中石油hse培训1资料

(三)事故教训
5、在施工作业前， 必须切实加强风险评估 管理、检维修方案管理， 制定突发事故应急预案， 对可能存在的危险源及 作业风险要进行全面细 致的辨识分析。生产单 位要向施工作业方进行 安全交底，施工单位要 制定检修施工方案。
(二)事故原因分析
3、管理原因
球罐公司在施工作业前没有 按正常的生产程序报告就自行 组织施工，也没有按照化工检 修项目要求安排施工。造成此 次生产组织混乱，双方安全责 任不清。施工单位施工作业前 未编制“两书一表”，建设单 位也没有对施工单位的施工方 案及“两书一表”进行审查。
(二)事故原因分析
(三)事故教训
3、必须强化施工现场 的安全管理，严格执行各 项安全规章制度，严格落 实各项操作规程。对化工 装置区域的所有施工作业， 尤其是临时检维修项目， 生产单位和施工单位都要 按照程序办事，对特殊作 业必须办理作业许可。
(三)事故教训
4、在涉及甲乙双方或多 方的作业施工及炼化装置 的检维修施工等作业时， 必须签定安全合同或安全 协议，制定施工方案，按 程序对施工方案进行确认， 明确各方责任义务。在生 产作业过程中，双方要认 真履行安全合同，严格贯 彻执行安全生产有关规定， 强化劳动用工管理，确保 安全施工。
（一）事故经过
在人孔处的技术员赵×发现余×晕倒后，立即 下到罐内救人，随即晕倒在罐内。此时在罐上的马 ×大喊快救人，并拿起绳子又进入罐内救人，也晕 倒在罐内。电焊工史×见状立即跑去找人，拨打了
“120”和“119”电话，并向上级有关部门进行汇报。
（一）事故经过
消 防 队 员 和 120 救 护人员将马×等3人从 罐内救出，抢救无效 死亡，经法医鉴定，3 人均为氮气窒息死亡。
(三)事故教训
1、必须加大对基层管理人员的安全培训教育， 尤其是基层干部，切实提高基层干部的安全生产素 质，落实安全生产责任，严肃处理基层干部违章， 完善对基层干部的监督约束机制。
(三)事故教训
2、化工装置和危险区域必须严格按照国家规定 设置明显的警示标识。生产单位必须加强对外来人 员进入危险区域的管理，按规定进行安全教育，做 好出入登记，对施工作业现场要安排专人进行安全 监管。
2010年HSE培训讲座
HSE知识讲座
甲醇厂安全环保科 二0一0年元月
一、事故案例分析 二、HSE管理模式及典型做法
第2页
大庆石油管理局化工集团甲醇分公司 “2.20” 氮气窒息事故案例分析
（一）事故经过
2006年1月1日，由于 天然气原料供应不足，合 成氨装置停车，系统进行 吹扫、置换，并充氮保护。 2月19日，合成氨车间在 对装置检查过程中，发现 火炬系统部分伴热管线有 冻堵泄漏情况。
(二)事故原因分析
3、管理原因
（3）施工单位规章制度执行不 严格。球罐公司人员安全意识淡薄， 对施工作业过程中存在的危害没有 进行识别、评估，未采取有效的风 险控制和削减措施。没有执行“进 入容器、地沟或窖井等有限空间内 进行施工作业，作业前应对易燃、 易爆、有害气体进行分析并办理作 业许可证。”的规定，在没有采取 防护措施的情况下作业。
(二)事故原因分析
2、间接原因 （2）出现险情后，在未采取有效措施的情况
下盲目进罐施救，导致事故扩大。
(二)事故原因分析
3、管理原因
（1）临时性检维修项目生产组 织混乱，安全责任不清。合成氨车 间对这次临时性的检维修项目没有 按照正常的检维修项目安排任务， 没有下达书面检维修项目任务通知 单，没有对现场进行技术交底，也 没有告知安全注意事项。
3、管理原因
（2）建设单位现场管理混乱。合成氨车间对进入化工 装置区人员管理不严格；火炬系统大门不锁，外来人员进 入火炬系统，没有执行《大庆油田化工有限公司内部治安 保卫工作管理规定》中“施工单位施工前，凭公司（集团） 所属各单位施工主管部门签发的《施工作业审批单》、 《安全施工作业许可证》，到经保大队办理各种证件，方 可进入施工。”和“出入施工、建设、检维修区域人员， 需办理所在区域的“施工通行证”或“临时通行证”，凭 证出入。”的规定，对外来人员无人登记、阻拦，整个施 工作业无人监管，现场没有明显安全标识。
（一）事故经过
2006年2月20日上午，建设集团化建公司所属球 罐公司经理马×等4名员工，按照甲醇分公司合成氨 车间要求，到该装置检查火炬系统伴热管线冻堵泄 漏情况，在查看卧式阻火器水封罐蒸汽伴热管线时， 发现水封罐地坑内存有约500mm深的积水，又查看 卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。10时20分左右， 拆卸开水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余× 在既不知道罐内有何介质，又没有检测分析的情况 下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。
பைடு நூலகம்
(二)事故原因分析
3、管理原因
（4）基层干部集体违 章。球罐公司领导违章组 织生产，违规进入罐内作 业，盲目进行施救，导致 事故的发生和扩大。合成 氨车间领导对此次施工作 业重视不够，违反规定， 对现场失控漏管。
(二)事故原因分析
3、管理原因
（5）对职工安全培训不到位。球 罐公司有关人员虽然经过安全培训， 其中项目经理马×经过黑龙江省建筑 施工企业三类人员安全培训，持有 《建筑施工企业项目负责人安全生产 考核合格证书》，但针对性的安全培 训不到位，相关安全知识欠缺。由于 对施工作业现场的情况不了解，对罐 内介质情况不明，进罐作业和救援过 程中都没有采取正确的防护措施。
(二)事故原因分析
1、直接原因
卧式阻火器水封 罐内充满氮气，造 成进入罐内马×、余 ×、赵×窒息并迅速 昏迷，导致死亡。
(二)事故原因分析
2、间接原因 （1）合成氨装置系统进行吹扫、置换并充氮保护 后，卧式阻火器水封罐内充满氮气，施工单位项目 副经理余×违反建设集团化建公司《安全技术操作规 程及执行标准》中“进入容器、地沟或窖井等有限 空间内进行施工作业，作业前应对易燃、易爆、有 害气体进行分析并办理作业许可证，与容器相连的 管道应采取隔离措施。作业时应佩戴相应的防护用 具，配备足够的照明，并设专人监护。”的规定， 在未对罐内介质进行检测，没有采取防护措施的情 况下，违章进入罐内作业。