脑外伤手术治疗精品PPT课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2、手术要点：单纯颅内血肿仅
血肿清除和后颅窝减压术，在合并 脑挫裂伤时早作脑室外引流（可减 少和调节脑脊液容量，降低颅内压， 缓解梗阻性脑积水，清除脑室内血 块及红细胞对大脑的刺激）。
七、颅脑损伤合并严重多发创伤的手术
1、处理要点：重型颅脑损伤合并重度休克，特
别是脑疝时治疗上存在矛盾。作者认为无论是开颅 或开腹应根据休克的程度来决定，不能一味强调哪 一种手术先开为好，应先针对危及生命者手术或两 手术同时进行。
2、手术要点：减压充分，颞骨咬除至中颅底，
(根据微创原则，不必完全都大骨瓣减压）解除侧 裂血管受压；侧裂区血管渗血，尽量不用电凝，可 用明胶海棉和止血纱贴敷，以防血栓形成；术中充 分冲洗并放置外引流；术后早期应用扩血管药及腰 穿放血性脑脊液。
侧裂区脑挫裂伤去骨瓣减压术示例
术前 术后
侧裂区脑挫裂伤外院切口设计及减压不当
术后并发 脑膨出和脑积水
此类病人应行颞肌下减 压，手术切口兼顾血肿清除 和减压；血肿清除后功能区 骨瓣复位，进一步行颞骨下 减压，解除颞叶对脑干的压 迫。
五、双额叶脑挫裂伤及前颅底骨折的手术
1、手术适应症：双侧额叶脑挫裂伤并脑内血肿，
易突然出现双侧瞳孔散大，处理非常困难，应根据临 床表现，决定手术与否。前颅底骨折，若修补不佳， 则可能出现脑脊液漏、颅内感染、脑积水等不良后果
双侧瞳孔散大与预后的关系：
双侧瞳孔散 大时间 30分
60-90分钟
2小时
脑组织病 变范围 较局限
整个半球
脑Fra Baidu bibliotek损伤
自主呼吸
可恢复
大部分可 恢复 部分可恢 复
意识
大部分可 恢复 少部分可 恢复 植物性生 存 或死亡
3小时
脑干损伤 大部分不 死亡 可恢复
三、双侧开颅去骨瓣减压术的应用
1、手术适应症：弥漫性脑肿胀为主，特别是脑
6、急性脑肿胀
二、外伤手术中应注意的几个问题
1、手术目的：清除血肿、异物，减压，
变开放伤为闭合伤。
2、手术切口：依据受伤机制和影像学检查 确定；易于暴露血肿或出血部位，减压充分, 不影响或少影响美观，避开重要功能区。
二、外伤手术中应注意的几个问题
3、骨窗：一般应大于6×8cm，尽可能避开运动 区 4、急性脑膨出的处理：
池消失、中线居中或无明显移位者。
2、手术要点：大冠状或双侧问号样切口开颅；
咬除双侧蝶骨嵴外侧部；充分减压显露额颞底部，
防止术后硬膜外血肿。 （小骨瓣容易增加继发 性血肿或脑水肿所致脑疝发生率，亦可增加 血肿清除急性减压后脑组织缺血再灌注所致 的脑膨出）
*标准外伤大骨瓣减压术
Becker教授等首先主张采用标准外伤大骨瓣开 颅术治疗幕上颅内血肿和脑挫裂伤、恶性颅内高压。
手术切口设计不当
术中所见颅内高压
右侧额颞顶广泛硬膜下血肿并侧裂区脑挫裂伤， 在外院行开颅血肿清除、去骨瓣减压术，减压窗 不标准，向上到运动区，向下未到中颅凹底
该患者还并发左枕叶脑梗塞，最后患者死亡
右颞顶巨大硬膜外血肿，早期可仅行开颅血肿清除； 如脑疝时间过长，需去骨瓣减压术，但手术减压窗不 标准，向上到运动区，向下未到中颅凹底
双侧不标准去骨瓣减压术示例（二）
减压不标准、不 充分，功能区脑 组织水肿、膨出
骨瓣偏高减压致术后切口疝及局部水肿示 例
四、对冲性侧裂区脑挫裂伤手术及单侧
去骨瓣减压术的应用
1、手术适应症：不仅脑组织的完整性直接受到
损害，易造成外伤性血管缺血灶，引起血管源性脑 水肿，血管损害严重，从而形成脑梗塞。作者主张 充分及时减压。
3、术后病情的观察(ICU)及CT复查；
一、手术处理的适应症
1、头皮外伤流血不止，皮肤缺损、污染、 撕脱（彻底清创）；
2、颅骨凹陷深度在1cm以上，直径大于5cm 亦需手术复位；
3、颅内有碎骨片；
一、手术处理的适应症
4、颅内血肿量幕上大于30ml，幕下大于 10ml （及时清除血肿、严重者去骨瓣） ； 5、中线移位超过1cm，同侧脑室系统明显 受压；
2、手术要点：双额叶脑挫裂伤手术目的为清除血
肿及坏死组织和减压，在无广泛脑挫裂伤和脑水肿的 情况下可不去骨瓣减压。单纯脑脊液漏时可用菌必治 加ZT胶用明胶海棉或肌浆修补，窦腔大时可用转移颞 肌瓣堵塞。
彭玉平等，带蒂颞深筋膜肌瓣修补外伤性前颅窝底缺损，中华创伤杂志
前颅窝底骨折，术前
术后脑脊液漏、感染、脑积水
一、院前急救及急诊室的早期诊治
1、保持呼吸道通畅：气管内插管、机械通气；
2、循环复苏； 3、合并伤的紧急处理； 4、头颅CT检查； 5、明确有无紧急手术指征。
二、神经外科专科处理
1、复核伤情，明确诊断，作出处理决策；
2、手术或保守治疗（及早发现和清除急性血肿能尽 快解除脑受压、防止继发性脑缺血和脑疝形成）；
一般不用去除骨片，可用菌必治加耳脑胶胶 将筛板及缺损骨片修补， 以减少脑脊液漏的机 会。
二、外伤手术中应注意的几个问题
7、双侧瞳孔散大病人的手术 因双侧瞳孔散大可为缺氧或休克的合并表
现以及药物的影响，脑功能障碍尚属可恢复期， 所以对于这类病人应该积极治疗，但对于双侧 瞳孔散大超过一小时者，多死亡或植物生存。
示例：双侧额叶广泛挫伤及出血，手术治
疗需一体化考虑，先行保守治疗前提下，部分血 肿吸收可使双侧开颅变一侧，防止术后迟发性血 肿的发生。
双额叶严重脑挫伤保守治疗示例
4
2
3
1
六、外伤性后颅窝血肿的手术
1、手术适应症：血肿量>10ml，脑室脑干受压
移位；由于易引起急性脑积水和枕骨大孔疝，主张 早期诊断和手术，要从重处理。
优点：疗效好，迟发性血肿、再次手术、切口
疝和脑脊液漏的发生率明显降低。
标准去骨瓣减压术切口示意图
示例：外伤后弥漫性脑肿胀、左额部硬膜 外血肿，鞍上池环池均消失
行双侧去骨瓣减压并血肿清除术 并发左顶叶脑内血肿，左侧骨窗未至颅底
后期复查片及病人照片
双侧不标准去骨瓣减压术示例（一）
减压不标准、功能 区脑组织膨出；减 压的目的是解除颞 叶对脑干的压迫， 一定要低，平中颅 底，颞叶为相对哑 区，膨出对病人神 经功能影响不大。
a 开骨窗后先减压； b 动作迅速； c 加强脱水，过度换气； d 排出其它部位血肿形成；探查对侧。
二、外伤手术中应注意的几个问题
5、额窦损伤的处理
损伤骨片尽量保留，以免影响美观；额窦内 粘膜必须 刮除干净，窦腔大时可用转移颞肌瓣 堵塞，窦腔小者可用耳脑胶封闭。
6、严重额底挫伤或额叶血肿清除时筛板的处理
血肿清除和后颅窝减压术，在合并 脑挫裂伤时早作脑室外引流（可减 少和调节脑脊液容量，降低颅内压， 缓解梗阻性脑积水，清除脑室内血 块及红细胞对大脑的刺激）。
七、颅脑损伤合并严重多发创伤的手术
1、处理要点：重型颅脑损伤合并重度休克，特
别是脑疝时治疗上存在矛盾。作者认为无论是开颅 或开腹应根据休克的程度来决定，不能一味强调哪 一种手术先开为好，应先针对危及生命者手术或两 手术同时进行。
2、手术要点：减压充分，颞骨咬除至中颅底，
(根据微创原则，不必完全都大骨瓣减压）解除侧 裂血管受压；侧裂区血管渗血，尽量不用电凝，可 用明胶海棉和止血纱贴敷，以防血栓形成；术中充 分冲洗并放置外引流；术后早期应用扩血管药及腰 穿放血性脑脊液。
侧裂区脑挫裂伤去骨瓣减压术示例
术前 术后
侧裂区脑挫裂伤外院切口设计及减压不当
术后并发 脑膨出和脑积水
此类病人应行颞肌下减 压，手术切口兼顾血肿清除 和减压；血肿清除后功能区 骨瓣复位，进一步行颞骨下 减压，解除颞叶对脑干的压 迫。
五、双额叶脑挫裂伤及前颅底骨折的手术
1、手术适应症：双侧额叶脑挫裂伤并脑内血肿，
易突然出现双侧瞳孔散大，处理非常困难，应根据临 床表现，决定手术与否。前颅底骨折，若修补不佳， 则可能出现脑脊液漏、颅内感染、脑积水等不良后果
双侧瞳孔散大与预后的关系：
双侧瞳孔散 大时间 30分
60-90分钟
2小时
脑组织病 变范围 较局限
整个半球
脑Fra Baidu bibliotek损伤
自主呼吸
可恢复
大部分可 恢复 部分可恢 复
意识
大部分可 恢复 少部分可 恢复 植物性生 存 或死亡
3小时
脑干损伤 大部分不 死亡 可恢复
三、双侧开颅去骨瓣减压术的应用
1、手术适应症：弥漫性脑肿胀为主，特别是脑
6、急性脑肿胀
二、外伤手术中应注意的几个问题
1、手术目的：清除血肿、异物，减压，
变开放伤为闭合伤。
2、手术切口：依据受伤机制和影像学检查 确定；易于暴露血肿或出血部位，减压充分, 不影响或少影响美观，避开重要功能区。
二、外伤手术中应注意的几个问题
3、骨窗：一般应大于6×8cm，尽可能避开运动 区 4、急性脑膨出的处理：
池消失、中线居中或无明显移位者。
2、手术要点：大冠状或双侧问号样切口开颅；
咬除双侧蝶骨嵴外侧部；充分减压显露额颞底部，
防止术后硬膜外血肿。 （小骨瓣容易增加继发 性血肿或脑水肿所致脑疝发生率，亦可增加 血肿清除急性减压后脑组织缺血再灌注所致 的脑膨出）
*标准外伤大骨瓣减压术
Becker教授等首先主张采用标准外伤大骨瓣开 颅术治疗幕上颅内血肿和脑挫裂伤、恶性颅内高压。
手术切口设计不当
术中所见颅内高压
右侧额颞顶广泛硬膜下血肿并侧裂区脑挫裂伤， 在外院行开颅血肿清除、去骨瓣减压术，减压窗 不标准，向上到运动区，向下未到中颅凹底
该患者还并发左枕叶脑梗塞，最后患者死亡
右颞顶巨大硬膜外血肿，早期可仅行开颅血肿清除； 如脑疝时间过长，需去骨瓣减压术，但手术减压窗不 标准，向上到运动区，向下未到中颅凹底
双侧不标准去骨瓣减压术示例（二）
减压不标准、不 充分，功能区脑 组织水肿、膨出
骨瓣偏高减压致术后切口疝及局部水肿示 例
四、对冲性侧裂区脑挫裂伤手术及单侧
去骨瓣减压术的应用
1、手术适应症：不仅脑组织的完整性直接受到
损害，易造成外伤性血管缺血灶，引起血管源性脑 水肿，血管损害严重，从而形成脑梗塞。作者主张 充分及时减压。
3、术后病情的观察(ICU)及CT复查；
一、手术处理的适应症
1、头皮外伤流血不止，皮肤缺损、污染、 撕脱（彻底清创）；
2、颅骨凹陷深度在1cm以上，直径大于5cm 亦需手术复位；
3、颅内有碎骨片；
一、手术处理的适应症
4、颅内血肿量幕上大于30ml，幕下大于 10ml （及时清除血肿、严重者去骨瓣） ； 5、中线移位超过1cm，同侧脑室系统明显 受压；
2、手术要点：双额叶脑挫裂伤手术目的为清除血
肿及坏死组织和减压，在无广泛脑挫裂伤和脑水肿的 情况下可不去骨瓣减压。单纯脑脊液漏时可用菌必治 加ZT胶用明胶海棉或肌浆修补，窦腔大时可用转移颞 肌瓣堵塞。
彭玉平等，带蒂颞深筋膜肌瓣修补外伤性前颅窝底缺损，中华创伤杂志
前颅窝底骨折，术前
术后脑脊液漏、感染、脑积水
一、院前急救及急诊室的早期诊治
1、保持呼吸道通畅：气管内插管、机械通气；
2、循环复苏； 3、合并伤的紧急处理； 4、头颅CT检查； 5、明确有无紧急手术指征。
二、神经外科专科处理
1、复核伤情，明确诊断，作出处理决策；
2、手术或保守治疗（及早发现和清除急性血肿能尽 快解除脑受压、防止继发性脑缺血和脑疝形成）；
一般不用去除骨片，可用菌必治加耳脑胶胶 将筛板及缺损骨片修补， 以减少脑脊液漏的机 会。
二、外伤手术中应注意的几个问题
7、双侧瞳孔散大病人的手术 因双侧瞳孔散大可为缺氧或休克的合并表
现以及药物的影响，脑功能障碍尚属可恢复期， 所以对于这类病人应该积极治疗，但对于双侧 瞳孔散大超过一小时者，多死亡或植物生存。
示例：双侧额叶广泛挫伤及出血，手术治
疗需一体化考虑，先行保守治疗前提下，部分血 肿吸收可使双侧开颅变一侧，防止术后迟发性血 肿的发生。
双额叶严重脑挫伤保守治疗示例
4
2
3
1
六、外伤性后颅窝血肿的手术
1、手术适应症：血肿量>10ml，脑室脑干受压
移位；由于易引起急性脑积水和枕骨大孔疝，主张 早期诊断和手术，要从重处理。
优点：疗效好，迟发性血肿、再次手术、切口
疝和脑脊液漏的发生率明显降低。
标准去骨瓣减压术切口示意图
示例：外伤后弥漫性脑肿胀、左额部硬膜 外血肿，鞍上池环池均消失
行双侧去骨瓣减压并血肿清除术 并发左顶叶脑内血肿，左侧骨窗未至颅底
后期复查片及病人照片
双侧不标准去骨瓣减压术示例（一）
减压不标准、功能 区脑组织膨出；减 压的目的是解除颞 叶对脑干的压迫， 一定要低，平中颅 底，颞叶为相对哑 区，膨出对病人神 经功能影响不大。
a 开骨窗后先减压； b 动作迅速； c 加强脱水，过度换气； d 排出其它部位血肿形成；探查对侧。
二、外伤手术中应注意的几个问题
5、额窦损伤的处理
损伤骨片尽量保留，以免影响美观；额窦内 粘膜必须 刮除干净，窦腔大时可用转移颞肌瓣 堵塞，窦腔小者可用耳脑胶封闭。
6、严重额底挫伤或额叶血肿清除时筛板的处理