脑出血后重启抗凝
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Majeed 研究
Majeed 研究结果分析，脑出血标志性事件发生后35 d 内，未接受华法林抗凝治疗的患者和使用华法林抗凝 治疗的患者每天发生脑出血的几率分别为0． 18% 和 0． 75%。在36 ～ 63 d 该几率分别为0． 44%和0． 20%， 以及64 ～ 217 d 分别为0% 和0． 049%。未使用华法林 抗凝的患者和使用华法林抗凝的患者在脑出血发生后 77 d 内每天发生缺血性卒中的几率分别为0． 068% 和 0%。在78 ～ 329 d，二者分别为0． 039% 和0%。在重 启华法林抗凝后大约10 ～ 30 w 颅内出血或缺血性卒中 的组合风险降到最低点。因此，该研究推荐的合理的
治疗时再发颅内出血的风险。这是因为，
目前获得的该课题的数据尚十分有限。
事实上，颅内出血后是否需要重启抗凝
治疗多数仅根据专家建议或非随机对照 研究的结果。
• 德国海德堡大学Veltkamp教授等进行了一项前瞻性研究，研究 使用Amplatzer心脏设备对有心房颤动及既往脑出血病史的患者 进行经皮左心耳封堵术。使用CHA2DS2Vasc评分系统评价缺血 性卒中发生的风险，HAS-BLED评分系统评价出血风险。在手术 前及左心耳封堵术后1、6、12及24个月，对患者进行临床评价 及并发症评估。定义主要的并发症为围手术期卒中、死亡、心 包积液及设备栓塞。
• 共20例患者施行了左心耳封堵术。通过CHA2DS2Vasc及HAS-BLE D评分进行评估，年卒中发生率及出血并发症分别为4.0%–6.7% 何8.7%–12.5%。没有患者发生手术相关并发症。20例手术患者 中有4例发生手术小的并发症，其中2例为脑导叶的出血，1例为 自限性的心搏停止及1例设备上发生的栓塞。在平均随访13.6 ± 8.2个月期间，没有缺血性卒中及出血性卒中的发生。
•合并脑叶出血或脑淀粉样变性的患者抗凝治疗相关脑出血 再发风险高于血栓栓塞事件，因此，此类患者不考虑重启 抗凝治疗。 •深部脑出血和缺血性脑卒中基线发生风险＞ 6． 5% /y 的 患者( 相当于CHADS2 评分4 分或CHA2DS2-VASc 评分5 分) ， 重启抗凝治疗可以显著获益。 •目前获得的数据并不建议通过MＲI 预测脑出血和华法林 相关的脑出血风险来决定房颤患者停用抗凝药。 •目前推荐重启抗凝治疗的时机应该在出血事件发生10 w 以后。 •房颤患者重启抗凝治疗时，不论考虑到因此所带来的不可 预知的风险还是获益，抗血小板治疗都不能替代华法林抗 凝治疗。 •由于新型口服抗凝药所致脑出血风险显著低于华法林，所 以对于使用华法林抗凝治疗引起脑出血的患者，重启抗凝 治疗时可以考虑改用新型口服抗凝药。
Eckman 等指出在某些再出血风险较高的 出血部位，由华法林抗凝引起的颅内出
血增加病死率，故而不应该启动抗凝治 疗。据报道，在1000名脑叶出血患者中， 抗凝治疗后1 y 内可以减少31 例血栓栓 塞性卒中，同时增加150 例颅内出血。
Eckman 等研究表明，当每年发生缺血性 卒中基线风险大于6． 5% ( 相当于CHAD S2评分4 分或CHA2DS2-VASc 评分5 分) 时 适合抗凝治疗。但是，Eckman 做出的这 项分析的结论依然高度依赖于当华法林
目前关于颅内出血患者重启口服抗凝药的临床 观察研究并不多。加拿大卒中网( The Canadian Stroke Net-work) 通过连续观察在安大略省( Onta rio Province) 的13 家医院治疗的284 例住院患者， 研究华法林与脑出血和蛛网膜下腔出血的相关 性，结果并未显示上述患者中重启华法林抗凝 治疗后1 y 内病死率比未重启抗凝治疗者高。两 组患者发生颅内出血扩大或再出血的几率均为1 5%。Majeed 等纳入了3家医院( 2 家位于瑞典， 1家位于加拿大) 的234 例患者开展维生素K 拮抗 剂与脑出血、蛛网膜下腔出血及硬膜下出血的 相关性研究。研究显示，重启华法林抗凝治疗 组脑出血复发率为14%，而未重启华法林抗凝 组脑出血复发率为8%。
重启抗凝治疗时机为出血停止10 w 以后。
Olesen 等报道，阿司匹林抗血小板治疗预防卒 中/血栓栓塞并不能产生临床获益。左心耳封堵 术曾经被推荐用来作为另外一种替代治疗方式。 据Ｒasmussen 等报道，尽管所有的抗栓药物都 会增加颅内出血的风险，但对于新型口服抗凝 药例如达比加群、立伐沙班和阿哌沙班等所致 的出血风险比华法林显著降低。这一类新型药 物可以提高临床净获益。事实上，当出血和梗 塞的风险均高的时候，新型口服抗凝药比华法 林表现出个更多的临床获益。由于新型口服抗 凝药所致脑出血风险显著低于华法林，所以对 于使用华法林抗凝治疗引起脑出血的患者，重 启抗凝治疗时可以考虑改用新型源自文库服抗凝药。
Majeed 研究结果分析，脑出血标志性事件发生后35 d 内，未接受华法林抗凝治疗的患者和使用华法林抗凝 治疗的患者每天发生脑出血的几率分别为0． 18% 和 0． 75%。在36 ～ 63 d 该几率分别为0． 44%和0． 20%， 以及64 ～ 217 d 分别为0% 和0． 049%。未使用华法林 抗凝的患者和使用华法林抗凝的患者在脑出血发生后 77 d 内每天发生缺血性卒中的几率分别为0． 068% 和 0%。在78 ～ 329 d，二者分别为0． 039% 和0%。在重 启华法林抗凝后大约10 ～ 30 w 颅内出血或缺血性卒中 的组合风险降到最低点。因此，该研究推荐的合理的
治疗时再发颅内出血的风险。这是因为，
目前获得的该课题的数据尚十分有限。
事实上，颅内出血后是否需要重启抗凝
治疗多数仅根据专家建议或非随机对照 研究的结果。
• 德国海德堡大学Veltkamp教授等进行了一项前瞻性研究，研究 使用Amplatzer心脏设备对有心房颤动及既往脑出血病史的患者 进行经皮左心耳封堵术。使用CHA2DS2Vasc评分系统评价缺血 性卒中发生的风险，HAS-BLED评分系统评价出血风险。在手术 前及左心耳封堵术后1、6、12及24个月，对患者进行临床评价 及并发症评估。定义主要的并发症为围手术期卒中、死亡、心 包积液及设备栓塞。
• 共20例患者施行了左心耳封堵术。通过CHA2DS2Vasc及HAS-BLE D评分进行评估，年卒中发生率及出血并发症分别为4.0%–6.7% 何8.7%–12.5%。没有患者发生手术相关并发症。20例手术患者 中有4例发生手术小的并发症，其中2例为脑导叶的出血，1例为 自限性的心搏停止及1例设备上发生的栓塞。在平均随访13.6 ± 8.2个月期间，没有缺血性卒中及出血性卒中的发生。
•合并脑叶出血或脑淀粉样变性的患者抗凝治疗相关脑出血 再发风险高于血栓栓塞事件，因此，此类患者不考虑重启 抗凝治疗。 •深部脑出血和缺血性脑卒中基线发生风险＞ 6． 5% /y 的 患者( 相当于CHADS2 评分4 分或CHA2DS2-VASc 评分5 分) ， 重启抗凝治疗可以显著获益。 •目前获得的数据并不建议通过MＲI 预测脑出血和华法林 相关的脑出血风险来决定房颤患者停用抗凝药。 •目前推荐重启抗凝治疗的时机应该在出血事件发生10 w 以后。 •房颤患者重启抗凝治疗时，不论考虑到因此所带来的不可 预知的风险还是获益，抗血小板治疗都不能替代华法林抗 凝治疗。 •由于新型口服抗凝药所致脑出血风险显著低于华法林，所 以对于使用华法林抗凝治疗引起脑出血的患者，重启抗凝 治疗时可以考虑改用新型口服抗凝药。
Eckman 等指出在某些再出血风险较高的 出血部位，由华法林抗凝引起的颅内出
血增加病死率，故而不应该启动抗凝治 疗。据报道，在1000名脑叶出血患者中， 抗凝治疗后1 y 内可以减少31 例血栓栓 塞性卒中，同时增加150 例颅内出血。
Eckman 等研究表明，当每年发生缺血性 卒中基线风险大于6． 5% ( 相当于CHAD S2评分4 分或CHA2DS2-VASc 评分5 分) 时 适合抗凝治疗。但是，Eckman 做出的这 项分析的结论依然高度依赖于当华法林
目前关于颅内出血患者重启口服抗凝药的临床 观察研究并不多。加拿大卒中网( The Canadian Stroke Net-work) 通过连续观察在安大略省( Onta rio Province) 的13 家医院治疗的284 例住院患者， 研究华法林与脑出血和蛛网膜下腔出血的相关 性，结果并未显示上述患者中重启华法林抗凝 治疗后1 y 内病死率比未重启抗凝治疗者高。两 组患者发生颅内出血扩大或再出血的几率均为1 5%。Majeed 等纳入了3家医院( 2 家位于瑞典， 1家位于加拿大) 的234 例患者开展维生素K 拮抗 剂与脑出血、蛛网膜下腔出血及硬膜下出血的 相关性研究。研究显示，重启华法林抗凝治疗 组脑出血复发率为14%，而未重启华法林抗凝 组脑出血复发率为8%。
重启抗凝治疗时机为出血停止10 w 以后。
Olesen 等报道，阿司匹林抗血小板治疗预防卒 中/血栓栓塞并不能产生临床获益。左心耳封堵 术曾经被推荐用来作为另外一种替代治疗方式。 据Ｒasmussen 等报道，尽管所有的抗栓药物都 会增加颅内出血的风险，但对于新型口服抗凝 药例如达比加群、立伐沙班和阿哌沙班等所致 的出血风险比华法林显著降低。这一类新型药 物可以提高临床净获益。事实上，当出血和梗 塞的风险均高的时候，新型口服抗凝药比华法 林表现出个更多的临床获益。由于新型口服抗 凝药所致脑出血风险显著低于华法林，所以对 于使用华法林抗凝治疗引起脑出血的患者，重 启抗凝治疗时可以考虑改用新型源自文库服抗凝药。