脑出血后重启抗凝
脑出血后重启抗血小板治疗的时机
脑出血后重启抗血小板治疗的时机脑出血二级预防的关键原则之一是避免使用引起再出血的药物。
然而，这一原则在理论上比在实践中简单，因为脑出血患者通常需要进行缺血性血管预防性治疗，这可能会增加脑出血复发的风险，例如抗血栓和降脂治疗。
更为复杂的是，越来越多证据显示，脑出血增加了严重血栓性血管事件的风险，尤其是在脑出血的前几个月。
因此，缺血性血管疾病高风险的脑出血幸存者是否应该恢复缺血性血管预防性治疗一直存在争议，如果恢复使用，恢复使用的最佳时间是什么？幸运的是，随机试验开始在这方面提供一些指导。
RESTART是一项2期试验，对537名正在服用抗栓药物的脑出血患者进行随机分组，随机分为启动或避免抗血小板治疗组。
结果显示，对于预先设定的严重不良血管时间的二级结局方面，启动抗血小板治疗的相对风险降低了35%，而没有增加复发性脑出血风险的迹象。
尽管该试验未得出最终结论，还需要一项效力充分的试验进行验证，但RESTART的研究结果是令人放心，并表明恢复抗血小板治疗后增加复发性脑出血的风险不太可能抵消其对缺血性血管事件的保护作用。
基于这些结果，最近的脑出血指南指出，脑出血幸存者重启抗血小板治疗可能是合理的，因为这有助于缺血性血管事件的二级预防。
然而，指南目前并没有给出脑出血后抗血小板（再）启动的最佳时机。
尽管RESTART试验允许在指数事件发生后24小时内进行随机化，但在试验中从ICH发病到随机的中位时间为76天，所以重启最佳时机的证据仍然很少。
支持ICH后早期恢复抗血小板治疗的论点是，出血通常在24小时内停止，超过这一时间段的血肿扩大极为罕见（在没有凝血病的情况下），现有的经验表明，ICH后最早48小时开始药物预防性给药低分子肝素是安全的，早期复发性脑出血的风险相对较低，而脑出血幸存者早期发生严重闭塞性血管事件的风险较高。
延迟恢复抗血小板治疗的支持者反对这些论点，他们注意到抗血小板治疗与更高的急性血肿扩大之间的关系，抗血小板治疗对年化血管事件的影响不太大，以及发现脑出血后血脑屏障破坏持续时间长达6周。
自发性脑出血后抗血小板治疗的重启
国际脑血管病杂志2020年11月第28卷第11期Int J Cerebrovasc Dis,November2020,Vol.28,No.11・857・•综述•自发性脑出血后抗血小板治疗的重启赵天全江鹏严智王恩任成都医学院第一附属医院神经外科610500通信作者：王恩任，Email:wangenrenl23456@【摘要】脑出血后重启抗血小板治疗可降低患者发生重大闭塞性血管事件的风险，但同时也可能会增高出血风险。
临床医生通常面临着脑出血后是否及何时重启抗血小板治疗的挑战性决定。
文章对脑出血后重启抗血小板治疗的获益与风险进行了综述，旨在为临床治疗策略提供参考。
【关键词】脑出血;卒中;抗血小板聚集药DOI：10.3760/cma.j.issn.l673-4165.2020.11.011Restarting antiplatelet therapy after spontaneous intracerebral hemorrhageZhao Tianquan,Jiang Peng,Yan Zhi,Wang EnrenDepartment of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College,Chengdu610500,ChinaCorresponding author:IVang Enren,Email:w**********************[Abstract]Restarting antiplatelet therapy after intracerebral hemorrhage reduces the risk of majorocclusive vascular events,but it may also increase the risk of bleeding.Clinicians often face the challengingdecision of whether and when to restart antiplatelet therapy after intracerebral hemorrhage.This articlereviews the benefits and risks of restarting antiplatelet therapy after intracerebral hemorrhage,aiming toprovide reference for clinical treatment strategies.[Key words]Cerebral hemorrhage;Stroke;Platelet aggregation inhibitorsDOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4165.2020.il.011自发性脑出血是指非创伤性脑内血管破裂导致血液在脑实质内聚集，是继缺血性卒中之后第二常见的卒中类型，致残率和病死率极高12）。
中国脑出血诊治指南(2019完整版)
中国脑出血诊治指南(2019完整版)般的体格检查和神经系统体格检查，包括意识状态、瞳孔大小和对光反应、肢体运动和感觉、语言和视力等方面。
同时评估患者的病情严重程度，如采用Glasgow昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）nal Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）评分工具等。
推荐意见：对疑似脑出血患者，应全面收集病史和进行体格检查和神经系统体格检查，并评估病情严重程度（I级推荐，C级证据）。
影像学检查影像学检查是脑出血诊断的重要手段。
常用的影像学检查包括头颅CT、MRI、脑血管造影等。
头颅CT是最常用的影像学检查方法，可快速诊断脑出血并评估出血范围、体积和病变类型等。
推荐意见：对疑似脑出血患者，应尽快进行头颅CT检查以诊断脑出血（I级推荐，A级证据）。
实验室检查实验室检查主要包括血常规、凝血功能、生化指标、血糖、电解质等。
血常规和凝血功能检查可评估出血倾向和凝血状态，生化指标和电解质检查可评估肝肾功能和水电解质平衡。
推荐意见：对疑似脑出血患者，应进行血常规、凝血功能、生化指标、血糖、电解质等实验室检查（I级推荐，C级证据）。
疾病诊断及病因分型脑出血的疾病诊断和病因分型是指根据病史、体征、影像学检查、实验室检查等综合评估结果，确定脑出血的病因和病理类型。
常见的病因包括高血压、动脉瘤、血管畸形、脑动静脉畸形、血液病、药物滥用等。
推荐意见：对脑出血患者应进行疾病诊断和病因分型，以指导后续治疗和预后评估（I级推荐，C级证据）。
治疗脑出血的治疗包括急性期治疗和恢复期治疗。
急性期治疗的目的是控制出血、降低颅内压、维持脑灌注和预防并发症等。
恢复期治疗的目的是促进神经功能恢复和预防再发。
急性期治疗1•一般治疗一般治疗包括加强监护、维持呼吸道通畅、维持水电解质平衡、控制高血压和降低颅内压等。
对于颅内压明显升高的患者，可采用脑室内或硬膜外引流等手段降低颅内压。
脑出血后重启抗凝治疗的研究进展
脑出血后重启抗凝治疗的研究进展
脑出血后重启抗凝治疗的研究进展
吴炯星; 王德任
【期刊名称】《中国卒中杂志》
【年(卷),期】2020(015)001
【摘要】抗凝治疗已广泛用于心房颤动和(或)机械性心脏瓣膜患者以预防血栓栓塞事件,尤其是预防缺血性卒中的发生.然而,脑出血后是否应继续抗凝治疗及何时重启抗凝治疗仍是临床未解的难题.虽然目前已有数项大样本观察性研究和Meta分析提示脑出血后重启抗凝治疗可降低血栓栓塞并发症且没有明显增加出血并发症,但是尚缺乏随机对照试验进一步证实.因此,目前在缺乏指导临床决策的高质量临床研究证据的情况下,临床实践中应权衡患者血栓栓塞事件风险和脑出血复发风险进行个体化处理.
【总页数】6页(45-50)
【关键词】脑出血; 抗凝; 华法林; 非维生素K口服抗凝剂
【作者】吴炯星; 王德任
【作者单位】10041 成都四川大学华西医院神经内科
【正文语种】中文
【中图分类】
【相关文献】
1.局部枸橼酸抗凝的连续肾脏替代治疗在脑出血并发急性肾损伤患者中的应用效果 [J], 吴媛; 张明; 王小闯; 党双锁
2.心房颤动患者发生抗凝相关出血后重启抗凝治疗的研究进展[J], 周英
3.两种抗凝药物对老年心房颤动合并左心房血栓病人血栓溶解率、栓塞事件发。
血液透析患者合并脑出血的抗凝方式探讨
血液透析患者合并脑出血的抗凝方式探讨缪世梅;周春霞;张旭【期刊名称】《临床肾脏病杂志》【年(卷),期】2018(018)010【总页数】4页(P639-642)【作者】缪世梅;周春霞;张旭【作者单位】226006南通,南通市第三人民医院血液净化中心;226012南通,南通瑞慈医院血液透析中心;226006南通,南通市第三人民医院血液净化中心;226006南通,南通市第三人民医院血液净化中心;226012南通,南通瑞慈医院血液透析中心【正文语种】中文尿毒症血液透析患者是脑出血的高危人群。
因血液透析患者存在很多特殊的危险因素，如脑血管结构异常、血流动力学异常、钙磷代谢异常、动脉钙化、血压波动大、肾素-血管紧张素系统过度兴奋等，使用抗凝剂更增加了出血风险的发生。
流行病学调查表明，维持性血液透析者脑出血发生的风险为同时期健康人群的10.7倍，可能与血液透析过程中脑动脉血流动力学显著异常有关[1]。
血液透析患者一旦发生脑出血，往往表现为出血量大，进展快，脑水肿明显，并发症多，死亡率高，早年资料显示这类患者死亡率达100%[2]，近年报道的死亡率也多在50%以上[3]。
本文回顾了南通市第三人民医院8例尿毒症突发脑出血患者的透析治疗方案，结合相关文献进行临床分析，现报告如下。
资料与方法一、研究对象在南通市第三人民医院2013年1月-2016年12月进行门诊血液透析的358例尿毒症患者中，有8例发生脑出血。
8名患者均为男性，年龄49～74岁，平均年龄(62.2±7.4)岁，透析时间1个月～14年，平均透析时间(70.5±48.8)月(透析时间在3个月内的有3例，9年以上的有4例)。
原发病为慢性肾小球肾炎5例，糖尿病肾病1例，高血压肾小动脉硬化1例，外伤肾切除后1例。
每周透析2～3次，即8～12 h/周，血管通路为临时导管1例、内瘘7例，抗凝方法采用普通肝素3例，采用低分子肝素5例。
二、临床表现8例患者均有高血压，长期服用降压药治疗。
颅内出血后抗凝治疗的4个问题
颅内出血后抗凝治疗的4个问题作者：吕佩源来源：《中国社区医师》2011年第04期对于颅内出血后的抗凝治疗，指南推荐意见如下：（1）对于给予抗栓治疗而发生ICH、SAH或SDH的患者，在急性期至少1～2周停用所有抗凝和抗血小板药物，并且用新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合浓缩物和维生素K来纠正华法林药效是合理的。
（Ⅱa级推荐，B级证据）（2）建议使用鱼精蛋白硫酸盐来纠正肝素相关性ICH，使用剂量大小可依停用肝素的时间长短做出调整。
（Ⅰ级推荐，B级证据）（新推荐意见）（3）针对抗栓治疗相关性ICH决定是否重启抗栓治疗，要权衡患者随后出现的动静脉血栓栓塞风险、ICH复发风险和患者的整体情况全面考虑：①对于那些发生脑梗死风险相对较低（例如有房颤但无既往卒中）的患者和伴有淀粉样血管病风险较高（例如高龄且有脑叶ICH）的患者，或者整体神经系统功能较差的患者，应考虑使用抗血小板药物预防缺血性卒中。
②对高危血栓栓塞并考虑重启华法林治疗的患者，建议应在首次ICH发生后的7～10天实施。
（Ⅱb级推荐，B级证据）（新推荐意见）（4）对出血性脑梗死患者，全面分析特殊临床病情和潜在的抗凝治疗指征（如动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症等），继续抗凝治疗非常重要。
（Ⅱb级推荐，C级证据）。
如何处理ICH或SDH伴高INR值的急性期患者通常认为，处于ICH或SDH并伴高INR的急性期患者，应该通过使用凝血因子、维生素K和（或）新鲜冰冻血浆使其INR值尽快下降。
已有研究显示：30%～40%的ICH血肿在最初形成的12～36小时内可以进展。
当给予患者抗凝治疗时，这个时间可被延长，且这种血肿加大与患者神经功能缺损密切相关。
在纠正了患者年龄、性别、种族、抗血小板药物使用、出血部位以及发病到影像学检查的时间后发现，INR值越高，则血肿越大。
在另一项纳入258例患者的回顾性研究中，INR>3.0的患者与INR凝血酶原复合浓缩物在应用15分钟内能使患者INR转为正常，由于其比冰冻新鲜血浆便于实施且起效迅速，因此在许多国家的指南中被更多地推荐用于治疗重度出血。
颅内出血后重启抗血栓治疗的研究进展
湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院 XIANGYANG NO.1 PEOPLE'S HOSPITAL AFFILITED TO HUBEI UNIVERSITY OF MEDICINE
三、颅内出血后血栓栓塞及出血复发的风险
1.颅内出血后动脉血栓事件及脑梗死的年发病率均上升，为普通人群的4~6 倍，且在心房颤动患者中风险进一步增高。 2.在心房颤动患者中，脑出血增加了脑梗死、短暂性脑缺血发作及系统性 血栓的年发病率，且与CHA2DS2- VASc评分呈正相关。其原因可能与停用抗 凝药物相关。 3.脑微出血也增加了脑梗死的风险，且与微出血灶数目呈正相关。
2.研究发现在临床实践中，临床医师更倾向于在低HAS-BLED评分的患者中重启抗凝治疗（2分比3分），但无 明确评分界值。Nielsen等则认为在中位HAS-BLED评分超过3分的颅内出血患者中重启抗凝治疗的风险可控。
湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院 XIANGYANG NO.1 PEOPLE'S HOSPITAL AFFILITED TO HUBEI UNIVERSITY OF MEDICINE
二、颅内出血的病因
（一）高血压:高血压相关脑出血是自发性脑出血最常见的类型，高血压也是颅内出血常见的危 险因素，80%的脑出血患者合并高血压。脑叶型及非脑叶型脑出血的危险因素均包括高血压。 （二）药物：抗凝药物相关颅内出血的年发病率为0.23%~0.80%。新型口服抗凝药物相关的颅 内出血率低于与华法林相关的颅内出血率。阿司匹林相关脑出血3个月及3年的发病率分别为 0.1%~0.3%及0.12%；而联用阿司匹林及氯吡格雷后患者3个月内的颅内出血率为0.2%~0.3%。 （三）脑梗死后出血转化：脑梗死静脉溶栓后的出血转化率为10%~48%，血管内治疗后的出 血转化率为38.9%。溶栓后症状性出血的转化率为2%~7%。 （四）CAA：CAA相关脑出血的年发病率为7%~12%，以脑叶出血及脑叶微出血为主［31］，出 血风险与脑微出血灶数目呈正相关。 （五）创伤性脑出血
抗凝治疗_精品文档
在ICU, 重症患者因机械通气、镇静和肌 松、手术和中心静脉置管等有创操作使 DVT的发生风险增加；同时患者因手术、 凝血障碍、血小板减少和应用抗血小板 药物等也会使出血的风险增加。因此ICU 可能同时面临血栓形成、出血双重风险, 决定如何进行DVT预防面临巨大挑战, 应 个体化。
抗凝治疗发生出血的处理
轻微或小出血，如牙出血、鼻出血、皮下出血、 镜下血尿等。 酌情减量、密切观察。
严重出血，如: 消化道出血或颅内出血，停止抗 凝。 1）应用肝素时出血: 硫酸鱼精蛋白对抗，剂 量为1mg/100u , 注射时用无菌盐水稀释至浓 度为10mg/ml,以<5mg/min静脉点滴，一次总 量不超过50mg。 2）口服抗凝药出血: 立即给予vitK1 1040mg im，或 25-50mg 加入葡萄糖或生理盐
抗凝治疗
(Anticoagulant Therapy)
抗凝治疗适应症
短暂性脑缺血发作 进行性缺血性卒中 椎基底动脉系统血栓形成 反复发作的脑栓塞 心房颤动的卒中预防 肺栓塞、深静脉血栓 急性冠脉综合症介入术后 心脏换瓣术后等
抗凝治疗禁忌症
有消化道溃疡病史者； 有血液病、出血倾向者； 严重高血压（180/100mmHg)； 严重肝、肾疾患者； 临床不能除外脑出血者。
凝血生理学
正常情况下，机体的凝血与抗凝血之间保持着动 态平衡，以确保血液循环正常运行。
维持凝血、抗凝血之间平衡的基本要素: 1）血浆成分（凝血、抗凝血及纤溶相关因子） 2）血细胞质和量 3）血管结构和血管内皮细胞功能 4）血液流变学是否正常。 在以上相关因素中，任何一方面异常就会 造成凝血与抗凝血以及纤溶之间平衡紊乱。但 是，凝血与抗凝血平衡的核心是机体凝血系统
脑出血后应用抗血小板聚集药物或活血化瘀药物的研究
脑出血后应用抗血小板聚集药物或活血化瘀药物的研究摘要：研究目的:本研究旨在探索脑出血后使用抗血小板聚集药物和（或）活血化瘀类中药的使用时机。
方法：通过对我院近5年来脑出血患者的住院病历资料进行整理分析，并对出院后治疗进行跟踪随访。
结果：经随访调查发现10例患者于脑出血发病1月后开始服用抗血小板聚集药物，有106例患者于脑出血发病3月后开始服用抗血小板聚集药物，有500例患者于发病6月后开始服用抗血小板聚集药物，有920例患者于脑出血发病1年后开始服用抗血小板聚集药物；有2217例患者拒绝服用抗血小板聚集药物，仅服用活血化瘀中药。
结论：脑出血后使用抗血小板聚集药物和（或）活血化瘀类中药的使用时机因人而异，具体取决于出血量、出血部位、病人意识及精神状态、出血及水肿吸收的快慢。
关键词：脑出血、抗血小板聚集药物、活血化瘀药物脑出血是我国常见的脑血管病，好发于活动状态下，起病迅速，常常引起患者言语不利、肢体活动功能障碍、头痛、恶心呕吐及意识障碍，严重者可危及生命，大多数患者闻之色变。
脑出血患者在发生出血后何时服用抗血小板聚集药物和（或）活血化瘀药物是大多数脑出血患者及神经内科医生（或中医脑病科医生）常常要面对的问题，鉴于此，我们开展了脑出血患者使用抗血小板聚集药物或活血化瘀药物的临床研究。
1 资料与方法1.1一般资料选取2015年1月-2019年12月本院出院的脑出血患者8607例，剔除掉神经外科收治的及经治疗后死亡或放弃治疗的脑出血患者3545例，最后选择脑血管病院及中医科收治的脑出血患者5062例为研究对象。
纳入标准：①患者均经头颅CT确诊；②知情同意、愿意配合治疗者。
排除标准：不符合由贾建平、陈生弟主编的第7版《神经病学》中脑出血的定义及诊断。
1.2方法：通过对我院近5年来脑出血患者的住院病历资料进行整理分析，并进一步对出院病人进行跟踪随访（包括门诊复查、住院复查、电话随访），从而对患者使用抗血小板聚集药物和（或）活血化瘀药物的使用情况进行归纳总结，得出使用相关药物的频率。
出血后重启口服抗凝治疗
重启抗凝相关的出血风险特征包括： 1）出血的位置（即关键或非关键部位）； 2）出血的来源以及是否已明确识别和治疗； 3）出血的机制（即创伤性或自发性）； 4）是否计划进一步的手术或介入治疗。
具有高血栓形成风险的抗凝适应证
需要注意，即使发生再出血的 风险很高，处于高血栓形成风险 的患者也可能从重启抗凝治疗中 获益。
延迟重启抗凝的临 床指导流程
预防剂量的胃肠外抗凝剂 （如，普通肝素或低分子肝素） 与治疗剂量的药物相比，或能 够更好地降低出血风险。在这 种情况下，临时使用预防剂量 和密切的临床监测是平衡出血 和血栓形成风险的合理策略。 对于出血风险和血栓形成风险 都高的患者，可以考虑非药物 治疗。
在出血事件后，也应该考虑 转换为其他OAC，特别是在确 定了特定原因的情况下。例如， 华法林治疗时INR在治疗范围纸 上患者发生出血，应考虑改用 DOAC；肾功能下降患者DOAC 血药浓度可能会增加，需转换 为VKA。
•对于接受联合抗栓治疗的患者，重要的是重新评估单 药或双联抗血小板治疗的必要性。
不同情况患者重启抗凝
（1）胃肠道出血 对于大多数胃肠道出血患者，一旦达到止血，重启OAC是合理的。
（2）颅内出血 颅内出血很罕见，但通常较严重。约20％的自发性颅内出血病例与抗凝有关，
30天死亡率接近50％。因此，在颅内出血之后，有必要采取谨慎、个体化的方法来重 启OAC。与复发风险较高相关的因素包括出血机制（即自发性与创伤性）、初始出血 的脑叶位置（淀粉样血管病）、磁共振成像有无微出血以及数量、正在接受抗凝治疗。 继发于淀粉样血管病的自发性脑出血、华法林相关的脑叶出血以及自发性硬脑膜下血 肿具有特别高的再出血风险。根据出血特征、危险因素调整和抗凝适应证情况，非脑 叶出血可考虑重启抗凝。在重启抗凝之前，应针对高血压等心血管危险因素进行优化 管理。当前的指南建议，在没有机械瓣膜的患者中，停用抗凝治疗至少4周，若有指征， 在颅内出血后最初使用阿司匹林单药抗栓治疗。 （3）手术/有创操作后重新开始抗凝
脑干出血醒过来的案例
脑干出血醒过来的案例桑妮（化名），今年三十多岁，曾是一名繁忙的内科医生。
直到几个月前，一场脑干出血让她的生活发生了翻天覆地的变化。
桑妮谁也没想到，这种情况会发生。
突然，她感到头痛难忍，随后出血，意识模糊，头晕有时视力模糊，这一切对她来说是非常可怕的，感觉就像自己身体和大脑正在慢慢地崩溃。
医生确诊为脑干出血，由于出血程度较轻，所以勉强可以避免手术，但桑妮仍需坚持用药，包括抗凝、抗抑郁、补血等，并且适当休息，避免精神紧张。
其中，口服抗凝药的作用尤其重要，它的作用是阻止血小板在血管中聚集，尤其是脑血管，从而避免新的出血发生。
抗凝药的副作用是可能引起出血，因此，桑妮必须经常查看血管断层扫描（MRA），确保血管内没有新出血发生。
桑妮还要服用抗抑郁药，这种药物的作用是降低抑郁情绪，增加兴奋情绪，帮助桑妮重新拥抱快乐，同时也有助于减轻头痛，减少神经紧张症状。
服用补血药和营养支持也是桑妮恢复后战胜脑干出血的重要方法。
补血药的作用是增强血管壁的柔韧性，防止新的出血发生，还可以增加血液量，提高桑妮的血压，改善脑供血。
营养支持是补充营养，以改善桑妮体内营养不足，促进机体恢复。
整体来看，桑妮要坚持此种治疗方案，大约需要六个月的时间，慢慢的，桑妮的头痛和晕眩的症状也有所缓解，最终桑妮令人惊讶的恢复了大部分的视力，让许多医院病人都惊叹不已。
桑妮的恢复也并非毫不费力，脑干出血并不是轻轻松松就能康复的，她也不断努力，坚持用药治疗，每天进行心理护理，让自己的大脑慢慢活跃起来。
最终，桑妮逆袭了！脑血管断层扫描显示，血管内一切正常，她重新回到了正常的生活状态。
同时，桑妮也怀有美好的预期，希望以后能找到一份工作，尽管她已经年近古稀，但却能坚持走上一条医疗路，重新成为一名繁忙的医生，以自身价值帮助更多的病人。
活着，是最大的幸运，桑妮的故事，让我们更加深刻的感受到，就算身上经历过最艰难的时刻，只要内心不服输，脚步从未停止，一切都会好起来。
2020脑出血综合处理-最新指南
2020脑出血综合处理-最新指南一、院前处理对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往附近有救治条件的医院。
二、诊断与评估尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查。
对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断。
脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测。
CTA和增强CT的“点征”（spot sign）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估。
如怀疑血管病变（如血管畸形等）、肿瘤或CAA者，可根据需要选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV、DSA、GRE-T2*或SWI 检查，以明确诊断。
可应用GCS或NIHSS等量表评估病情的严重程度。
三、治疗脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数的患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。
一般治疗：脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定，应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。
脑出血患者的吸氧、呼吸支持及心脏病的处理原则同《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》。
血压管理：应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。
对于收缩压150~220 mmHg 的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，数小时内降压至130~140 mmHg是安全的，其改善患者神经功能的有效性尚待进一步验证；对于收缩压>220 mmHg的脑出血患者，在密切监测血压的情况下，持续静脉输注药物控制血压可能是合理的，收缩压目标值为160 mmHg。
在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，避免血压波动，每隔5~15 min 进行1次血压监测。
血糖管理：血糖值可控制在7.8~10.0 mmol/L。
日问184：脑卒中合并出血后，抗栓及抗凝药物如何调整？
日问184：脑卒中合并出血后，抗栓及抗凝药物如何调整？1.如果再出血的风险较低，应立即恢复应用阿司匹林（Forrest分级IIc和III）。
2.对于高出血风险的消化性溃疡患者（ForrestIa、Ib、IIa和IIb），建议在出血停止后第3-7天恢复应用低剂量阿司匹林（75-100mg/d）。
3.对于使用双抗的患者，如果出血已经停止，内镜检查显示低出血风险，建议继续使用DAPT而不用中断DAPT。
4.对于高出血风险的患者，建议使用小剂量的阿司匹林，并与心血管病专家协商何时恢复应用第二种抗血小板药物。
5.由于所有出血的消化性溃疡患者都推荐使用大剂量PPI，因此，溃疡有望迅速愈合。
6.出血事件后再次内镜检查可能有助于确保除阿司匹林外使用氯吡格雷的安全性。
7.在消化道出血后7d内恢复使用华法林时，患者再出血的风险明显增加，而在消化道出血后7-15d恢复使用华法林时，患者再发血栓和死亡率风险明显下降，且再发出血风险也没有明显升高。
8.因此建议出血后7-15d恢复口服华法林。
对于有高血栓风险的患者，可以考虑早期使用低分子肝素桥接，出血后7d恢复使用华法林。
9.使用NOAC的患者，消化道出血停止后，应重新启动抗凝治疗。
建议在出血后7d重新启动NOAC治疗，可以在相同剂量或较低剂量下重新启动。
出血前使用达比加群、利伐沙班或大剂量依杜沙班者，特别是年龄＞75岁的患者，建议改用阿哌沙班5mg/次，每日2次，或者2.5mg/次，每日2次（符合以下3条中的2条：年龄＞80岁，体重＜60kg，血肌酐＞133μmol/L）；10.出血前使用阿哌沙班5mg/次、每日2次的患者可以改为阿哌沙班2.5mg/次、每日2次。
同时给予PPI治疗，并考虑清除幽门螺杆菌治疗。
如果患者消化道出血的风险很高，可以改用华法林治疗并严格检查INR。
脑出血后抗凝治疗预防静脉血栓
２００５ ９６：ｌ ７３Ｉ １ ７” 我们调盎了１９７９—２００３年Ｍｔｉ二院卒ｔＩ－忠者ＰＥ、ＤＶＴ、ＰＥ合并ＤＶＴ、ＶＴＥ的流行病学
资料。菸１干４百多万例住院缺血性卒ｒＩ－患者．其中ＰＥ发ｑ率为７２，０００（０，５１％），ＤＶＴ为 １０４．０００（０ ７４％），ＶＴＥ为】６５，０００（１ １７％）。
Ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ－Ａ ＳａｆｅｔｙＡｎａｌｙｓｉｓ．Ｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃ Ｄｉｓ ２００９；２７：１４６－１５０
题目：自发性脑出血后早期使用低分子肝素一安全性研究 背景：ＶＴＥ是卒中后常见的并发症。对于缺血性卒中患者，使用低分子肝素已经证明 可以有效预防ＶＴＥ。然而对于自发性脑出血患者是否或者如何使用低分子肝素预防血栓性 并发症还没有统一的意见，大家关心的是是否会增加血肿的大小。这个研究的目的是为了评 估自发脑出血早期皮下使用低分子肝素是否会增加血肿的大小。 方法：我们研究了９７例ｓｌＣＨ患者，脑出血３６ｈ内给予ＬＭＷＧ（依诺肝素或者达肝素）。 入组前没有临床证据显示血肿扩大或者被ＣＴ证实没有血肿扩大。分别于第５天和１ １天评 价头ＣＴ血肿大小（显著扩大．１３３％，中度扩大．１２０％） 结果：没有发现患者血肿显著扩大。从２．１０天，２个患者发现中度血肿扩大，分别为 ２２．４ ａｎｄ ２０．９％。没有发现患者出现致命的肺栓塞。 结论：早期皮下使用低分子肝素预防静脉血栓看起来是安全的，并没有增加ｓｌＣＨ患者 血肿扩大的风险。 这个研究肝素使用情况：２００６年２月到２００７年１月每天给予皮下依诺肝素钠４０００ｕ治 疗，２００７年２月到１２月每天２５００ｕ达肝素钠治疗。 需要注意的是，这个研究中脑叶出血２７例：
2022中国脑出血抗凝指南
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2020年脑卒中规范化诊治简明手册3.抗血小板篇
第三节脑卒中的抗血小板一、缺血性卒中如何抗血小板治疗?1）急性期：溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（I，B），如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓24h内使用抗血小板药物（III，C）。
不符合溶栓适应证且无禁忌症的缺血性脑卒中，应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d(I,A)；不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物（Ⅲ，C）。
血管内机械取栓后24h内使用抗血小板药物替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者情况个体化评估后决策（是否联合静脉溶栓治疗等）（III，C）。
临床研究未证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿司匹林，不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。
替格瑞洛的安全性与阿司匹林相似，可考虑作为有使用阿司匹林禁忌证的替代药物（III，B）2）恢复期及二级预防：一般2周左右，患者进入恢复期，非心源性缺血性卒中或TIA，抗血小板药物选择以单药治疗为主，新指南推荐了4种药物：阿司匹林（50-300mg/d，最佳剂量75-150 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）都可以作为首选药物，阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）bid或西洛他唑（100mg）bid，均可以作为替代方案(Ⅱ,B)。
说明：①对于高危患者（ESSEN评分〉3分、既往脑卒中史、症状性冠心病、外周血管疾病或糖尿病），氯吡格雷优于阿司匹林。
②氯吡格雷，需首剂负荷剂量300mg，可在3小时内起效，75mg需要3-5天起效；阿司匹林首剂负荷剂量300mg。
③氯吡格雷75mg和50mg比较，出血风险相似，效果前者优于后者。
氯吡格雷胃肠道刺激轻于阿司匹林。
二、哪些情况下双抗？指南推荐:1）发病24小时内，高危TIA（ABCD2评分≥4）或者轻型卒中（NIHSS≤3），用法：氯吡格雷（300mg负荷+次日后75mg/d）联合阿司匹林（150-300mg负荷+次日后75～100mg/d）21天，之后单用氯吡格雷90d。
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Olesen 等报道，阿司匹林抗血小板治疗预防卒 中/血栓栓塞并不能产生临床获益。左心耳封堵 术曾经被推荐用来作为另外一种替代治疗方式。 据Ｒasmussen 等报道，尽管所有的抗栓药物都 会增加颅内出血的风险，但对于新型口服抗凝 药例如达比加群、立伐沙班和阿哌沙班等所致 的出血风险比华法林显著降低。这一类新型药 物可以提高临床净获益。事实上，当出血和梗 塞的风险均高的时候，新型口服抗凝药比华法 林表现出个更多的临床获益。由于新型口服抗 凝药所致脑出血风险显著低于华法林，所以对 于使用华法林抗凝治疗引起脑出血的患者，重 启抗凝治疗时可以考虑改用新型口者抗凝治疗相关脑出血 再发风险高于血栓栓塞事件，因此，此类患者不考虑重启 抗凝治疗。 •深部脑出血和缺血性脑卒中基线发生风险＞ 6． 5% /y 的 患者( 相当于CHADS2 评分4 分或CHA2DS2-VASc 评分5 分) ， 重启抗凝治疗可以显著获益。 •目前获得的数据并不建议通过MＲI 预测脑出血和华法林 相关的脑出血风险来决定房颤患者停用抗凝药。 •目前推荐重启抗凝治疗的时机应该在出血事件发生10 w 以后。 •房颤患者重启抗凝治疗时，不论考虑到因此所带来的不可 预知的风险还是获益，抗血小板治疗都不能替代华法林抗 凝治疗。 •由于新型口服抗凝药所致脑出血风险显著低于华法林，所 以对于使用华法林抗凝治疗引起脑出血的患者，重启抗凝 治疗时可以考虑改用新型口服抗凝药。
Eckman 等指出在某些再出血风险较高的 出血部位，由华法林抗凝引起的颅内出
血增加病死率，故而不应该启动抗凝治 疗。据报道，在1000名脑叶出血患者中， 抗凝治疗后1 y 内可以减少31 例血栓栓 塞性卒中，同时增加150 例颅内出血。
Eckman 等研究表明，当每年发生缺血性 卒中基线风险大于6． 5% ( 相当于CHAD S2评分4 分或CHA2DS2-VASc 评分5 分) 时 适合抗凝治疗。但是，Eckman 做出的这 项分析的结论依然高度依赖于当华法林
目前关于颅内出血患者重启口服抗凝药的临床 观察研究并不多。加拿大卒中网( The Canadian Stroke Net-work) 通过连续观察在安大略省( Onta rio Province) 的13 家医院治疗的284 例住院患者， 研究华法林与脑出血和蛛网膜下腔出血的相关 性，结果并未显示上述患者中重启华法林抗凝 治疗后1 y 内病死率比未重启抗凝治疗者高。两 组患者发生颅内出血扩大或再出血的几率均为1 5%。Majeed 等纳入了3家医院( 2 家位于瑞典， 1家位于加拿大) 的234 例患者开展维生素K 拮抗 剂与脑出血、蛛网膜下腔出血及硬膜下出血的 相关性研究。研究显示，重启华法林抗凝治疗 组脑出血复发率为14%，而未重启华法林抗凝 组脑出血复发率为8%。
治疗时再发颅内出血的风险。这是因为，
目前获得的该课题的数据尚十分有限。
事实上，颅内出血后是否需要重启抗凝
治疗多数仅根据专家建议或非随机对照 研究的结果。
• 德国海德堡大学Veltkamp教授等进行了一项前瞻性研究，研究 使用Amplatzer心脏设备对有心房颤动及既往脑出血病史的患者 进行经皮左心耳封堵术。使用CHA2DS2Vasc评分系统评价缺血 性卒中发生的风险，HAS-BLED评分系统评价出血风险。在手术 前及左心耳封堵术后1、6、12及24个月，对患者进行临床评价 及并发症评估。定义主要的并发症为围手术期卒中、死亡、心 包积液及设备栓塞。
• 共20例患者施行了左心耳封堵术。通过CHA2DS2Vasc及HAS-BLE D评分进行评估，年卒中发生率及出血并发症分别为4.0%–6.7% 何8.7%–12.5%。没有患者发生手术相关并发症。20例手术患者 中有4例发生手术小的并发症，其中2例为脑导叶的出血，1例为 自限性的心搏停止及1例设备上发生的栓塞。在平均随访13.6 ± 8.2个月期间，没有缺血性卒中及出血性卒中的发生。
Majeed 研究
Majeed 研究结果分析，脑出血标志性事件发生后35 d 内，未接受华法林抗凝治疗的患者和使用华法林抗凝 治疗的患者每天发生脑出血的几率分别为0． 18% 和 0． 75%。在36 ～ 63 d 该几率分别为0． 44%和0． 20%， 以及64 ～ 217 d 分别为0% 和0． 049%。未使用华法林 抗凝的患者和使用华法林抗凝的患者在脑出血发生后 77 d 内每天发生缺血性卒中的几率分别为0． 068% 和 0%。在78 ～ 329 d，二者分别为0． 039% 和0%。在重 启华法林抗凝后大约10 ～ 30 w 颅内出血或缺血性卒中 的组合风险降到最低点。因此，该研究推荐的合理的