静脉血栓栓塞症的抗凝治疗

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静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识

·标准与规范·静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治共识专家组【编者按】　静脉血栓栓塞症（ＶＴＥ）包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症，是危害人类健康的常见血管疾病。

规范的抗凝治疗能够有效降低ＶＴＥ的发生率和病死率，减少血栓后综合征的发生。

然而，临床实践中仍然有许多ＶＴＥ患者并没有接受正规的抗凝治疗，或由于抗凝药物的副作用被忽略，导致了药物相关的并发症，进而引起严重的后果，实属遗憾。

因此，临床上担负血栓治疗的临床医师急需规范性抗凝治疗建议。

有鉴于此，本刊特发表由中国微循环学会周围血管疾病专业委员会组织国内相关领域专家制定的枟静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识枠，从而发挥科技期刊服务于医学事业的先导作用。

【ＤＯＩ】　１０．１１９１５／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－５４０３．２０１７．０４．０５６收稿日期：２０１７－０３－１９通信作者：郑月宏，Ｅ－ｍａｉｌ：ｙｕｅｈｏｎｇｚｈｅｎｇ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ静脉血栓栓塞症（ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＶＴＥ）包括深静脉血栓形成（ｄｅｅｐｖｅｉｎｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）和肺血栓栓塞症（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｌｏｓｉｍ，ＰＴＥ），是同一种疾病、两个不同阶段的不同临床表现。

ＤＶＴ是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等一系列临床症状。

血栓一旦脱落，随血流进入肺动脉，阻塞血管后会引起ＰＴＥ的发生，轻者会出现呼吸困难、胸憋、气紧等症状，重者则会危及患者生命，出现致死性事件的发生。

因此，ＶＴＥ的诊治一直是临床医师关注的热点。

而抗凝治疗可以有效抑制ＶＴＥ血栓蔓延，有利于血栓再溶和管腔再通，降低ＰＴＥ的发生率和病死率，是ＶＴＥ治疗的基础。

１　控制抗凝出血的风险抗凝治疗能够有效缓解ＶＴＥ的症状，但同时亦将增加出血性并发症的风险。

中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南

中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南一、本文概述《中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南》是一份关于静脉血栓栓塞症（VTE）防治工作的重要指导性文件。

静脉血栓栓塞症是一种常见的血管疾病，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），严重威胁着患者的生命健康。

因此，制定一套科学、规范、实用的抗凝药物选用与药学监护指南，对于提高我国静脉血栓栓塞症的防治水平，保障患者用药安全，具有重要的现实意义和深远的社会影响。

本指南旨在提供关于抗凝药物选用的原则、标准和方法，以及药学监护的具体要求和操作流程。

指南将围绕抗凝药物的药理作用、药代动力学特点、适应症与禁忌症、不良反应与处置措施等方面进行详细介绍，旨在为临床医生和药师在静脉血栓栓塞症防治工作中提供科学、合理的用药依据和药学监护建议。

本指南的制定参考了国内外相关指南和研究成果，结合了我国静脉血栓栓塞症防治工作的实际情况，力求做到既有理论依据，又有实践指导意义。

本指南也注重可操作性和实用性，旨在为临床医生和药师提供一套简单易懂、易于操作的抗凝药物选用与药学监护方案。

《中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南》的发布，将为我国静脉血栓栓塞症的防治工作提供有力支持，有助于提高临床医生和药师的专业水平，保障患者用药安全，推动我国静脉血栓栓塞症防治工作的科学化和规范化发展。

二、VTE的流行病学和危险因素静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是同一疾病过程在不同部位、不同阶段的表现形式。

VTE是一种常见的心血管疾病，严重危害患者健康，且由于其临床表现隐匿，常被漏诊或误诊，从而增加患者死亡风险、延长住院时间和增加住院费用。

因此，了解VTE的流行病学特征和危险因素，对于预防和治疗VTE具有重要意义。

流行病学研究显示，VTE在不同国家和地区的发生率存在差异，但总体呈上升趋势。

随着人口老龄化、生活方式改变以及医疗技术的进步，VTE的发病率逐年上升，已成为全球性的公共卫生问题。

急性下肢深静脉血栓形成的抗凝治疗进展

・讲座・急性下肢深静脉血栓形成的抗凝治疗进展曲乐丰景在平急性下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DV T)的发病率呈上升趋势,由于其可以导致肺梗死,或造成血栓后综合征长期影响患者生活质量,其早期诊治日益受到重视。

本文主要介绍其近年来的抗凝治疗进展。

一、急性DV T的抗凝治疗最近10年中急性DV T的抗凝治疗进展主要有两方面:一是低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)取代了非裂解肝素(unfractioned heparin,U FH),使其在家中治疗成为可能;二是能够鉴别哪些患者应进行长期抗凝治疗。

LMWH无需监测出血指标,根据体重调整剂量后皮下注射,而U FH需在监测部分活性凝血酶原时间(aPTT)的情况下连续静脉注射,研究显示前者更安全有效[1]。

所以在治疗急性静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,V TE)时皮下应用的LMWH已经取代了静脉应用的U FH。

双香豆素类是长期抗凝治疗的首选药物,疗效确切,但需监测出凝血指标,一些患者也不适合服用。

目前几种新的服用方便又安全的抗凝药正在进行随机临床对照研究。

1.早期抗凝治疗:LMWH是早期抗凝治疗的首选。

具体用法是100抗因子Ⅹa UΠkg皮下注射,每日2次或(150～200)抗因子Ⅹa UΠkg皮下注射,每日1次。

不需常规实验室监测,但对于晚期肾病、病态性肥胖或妊娠者建议每4h1次监测抗因子Ⅹa水平,因为LMWH的应用剂量是根据体重调整的,其反应不同。

如果有可能,应每4h1次监测抗因子Ⅹa的靶浓度,每日2次者其浓度应调整在(016～110) IUΠml,每日1次者其浓度应控制在(110～210)IUΠml[2]。

LMWH不需实验室监测,与应用U FH者相比可大大缩短患者住院时间,节省医疗费用。

Hirsh和Lee[3]报道其80%的门诊患者在医生及护士的指导下完全在家中进行治疗。

预防性抗凝治疗知情同意书

患者签名签名日期年月曰
如果患者无法
患者授权的代理人或近亲属签名：与患者关系签名日期年月
联系电话：
医生陈述
我已经告知患者的病情、静脉血栓栓塞症的抗凝治疗措施、治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于该治疗的相关问题。
根据患者目前的病情，需要进行静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗。
治疗中需要注意的问题及潜在风险和对策
由于静脉血栓栓塞症的发生是十分复杂的病理、生理过程，并且因患者个体的特殊体质等因素，患者可能在抗凝治疗过程中或者治疗后发生一些并发症或其他风险，造成患者身体不同程度的损害，严重者可能导致患者死亡。
医生告知我如下治疗中需要注意的问题及可能发生的风险等，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同。如果我有特殊的问题可与我的医生详细讨论。同时医生也说明此方法也并非是百分之百的有效治疗手段。
我明白在治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其它附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施。
我明白在治疗开始之前，我可以随时签署拒绝医疗的意见，以取消本同意书的决定。
我已详细阅读以上内容，对医师详细告知的各种风险表示完全理解，经慎重考虑，我同意进行静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗。
医生签名签名日期年月日
1.不同部位出血：注射局部血肿；出血性脑血管意外；有出血倾向的器官损伤；出血风险的增加等；影响凝血的药物等；
2.肝素诱导的血小板减少症；
3.对抗凝药物过敏；
4.酶增高：如r-谷氨酰胺转肽酶、转氨酶、脂肪酶、淀粉酶等；
5.注射部位偶有皮肤反应：红斑、硬结、钙沉着以及非常罕见的皮肤坏死等；

2016-ACCP-指南：静脉血栓栓塞症抗血栓治疗_46

备注：对孤立性远端 DVT 治疗持续时间的推荐是针对决定接受抗凝治疗
的患者；然而，可以预料的是，并不是所有被诊断为孤立性远端 DVT 的患者都处方了抗凝药物。
8. 对于无诱因的腿部DVT（孤立性远端或近端 DVT）或PE患者，推荐抗凝治疗至少3个月，优于治疗时间短于 3 个月（1B 级）；建议抗凝治疗3个月，优于更长的确定期限（如6、12或 24个月）（1B级）。
(iii)注重预防 PTS、（iv）不在意溶栓治疗初始复杂性、成本以及出血风险的患者很可能会选择溶栓治疗而不是单纯抗凝治疗。
28.对于接受溶栓的上肢深静脉血栓患者，建议其抗凝强度和抗凝治疗持续时间与未接受溶栓治疗者相同（1B级）。
十四.抗凝治疗期间复发性静脉血栓栓塞的治疗
29. 对于接受维生素K拮抗剂（达到治疗范围）或达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班（患者依从性好）治疗期间 VTE 复发的患者，建议至少暂时换用低分子肝素治疗（2C 级）。
1.对于近端深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）患者，推荐长期（3 个月）抗凝治疗（1B级）。
2.腿部DVT或PE且无癌症的患者，长期（3个月）抗凝治疗，推荐达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于维生素K拮抗剂（VKA）（均为2B级）。腿部DVT或PE且无癌症的患者，未接受达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治疗者，建议维生素K 拮抗剂，优于低分子肝素（LMWH）（2C 级）
备注：无低血压的PE患者，如症状严重或存在明显的心肺功能障碍，应
密切监测病情是否加重。
发生低血压，表明有溶栓治疗的适应证。对于初始仅接受抗凝治疗的患者，如心肺功能恶化（如症状、生命体征、组织灌注、气体交换、心脏标志物），但尚未发生低血压，风险获益评估时倾向于溶栓治疗。

抗凝血药治疗血栓的西药适应症及使用说明

抗凝血药治疗血栓的西药适应症及使用说明血栓是一种常见的血管疾病，会导致血流受阻，给患者的身体带来严重的健康问题。

抗凝血药是一类能够延缓或阻止血液凝结的药物，被广泛应用于治疗和预防血栓疾病。

本文将重点介绍一些常见的西药抗凝血药及其适应症和使用说明。

一、华法林（Warfarin）华法林是一种口服抗凝药物，可用于治疗以下适应症：1. 静脉血栓栓塞症：华法林可用于治疗静脉血栓栓塞症，包括下肢深静脉血栓、肺动脉栓塞等。

2. 心房颤动：对于患有心房颤动的患者，华法林可用于预防血栓的形成。

3. 人工心脏瓣膜置换：对于接受人工心脏瓣膜置换手术的患者，华法林可用于预防血栓形成。

华法林使用说明：1. 用药剂量：剂量需要根据患者的国际标准化比率（INR）进行调整。

通常起始剂量为每日10mg，然后根据INR值调整剂量。

2. 不良反应：可能出现的不良反应包括出血、皮肤坏死和皮肤瘙痒等。

患者在使用华法林期间需密切注意自身情况，如出现不良反应应及时就医。

二、肝素（Heparin）肝素是一种常用的抗凝药物，可用于治疗以下适应症：1. 急性冠脉综合征：肝素可用于治疗急性冠脉综合征，包括心肌梗死和不稳定型心绞痛等。

2. 血栓性静脉炎：对于患有血栓性静脉炎的患者，肝素是一种有效的治疗药物。

3. 血液透析和血细胞分离：肝素可用于血液透析和血细胞分离等过程中的抗凝。

肝素使用说明：1. 给药途径：肝素可通过静脉注射或皮下注射等途径给药。

具体给药途径和剂量需根据患者具体情况来决定。

2. 不良反应：可能的不良反应包括出血、过敏反应和骨髓抑制等。

使用肝素期间，医生会监测患者的凝血功能，以防止不良反应的发生。

三、阿司匹林（Aspirin）阿司匹林是一种非处方药，可用于治疗以下适应症：1. 冠心病：阿司匹林可用于治疗冠心病，预防心脏血栓的形成。

2. 脑血栓：阿司匹林也可用于预防或治疗脑血栓。

3. 心肌梗死：对于急性心肌梗死的患者，阿司匹林是常用的治疗药物之一。

抗凝药预防血栓的适应症及使用说明

抗凝药预防血栓的适应症及使用说明血栓是一种常见的疾病，可以引发各种健康问题，甚至危及生命。

抗凝药物是用于预防和治疗血栓的重要药物。

本文将介绍抗凝药物的适应症及使用说明。

一、抗凝药物的适应症1. 静脉血栓栓塞症（VTE）静脉血栓栓塞症是一种由于血栓形成和栓塞引起的疾病，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PE）。

对于患有DVT或PE的患者，抗凝药物是首选治疗方法之一。

2. 心房颤动（AF）心房颤动是一种心律失常，常导致血液在心房中滞留，易形成血栓。

对于有心房颤动的患者，使用抗凝药物可以预防中风和血栓形成。

3. 人工心脏瓣膜接受人工心脏瓣膜置换手术的患者需要长期使用抗凝药物，以预防血栓形成和血栓栓塞。

4. 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）血栓性血小板减少性紫癜是一种罕见但严重的血液疾病，影响血小板的功能并导致血栓形成。

抗凝药物在TTP的治疗中发挥重要作用。

二、抗凝药物的使用说明1. 选择适当的抗凝药物根据患者的具体情况和病理特点，医生会选择合适的抗凝药物。

常见的抗凝药物包括华法林、普通肝素、低分子肝素和新型口服抗凝药物等。

2. 用药剂量和频率的确定在使用抗凝药物时，剂量和频率的确定非常重要。

医生会根据患者的年龄、体重、肝肾功能和病情等因素来调整剂量。

患者必须按照医生嘱咐的剂量和频率进行用药。

3. 定期检测血液凝血功能使用抗凝药物的患者需要定期进行血液凝血功能检测，例如国际标准化比值（INR）等。

通过监测，医生可以调整药物剂量，确保患者达到理想的抗凝状态。

4. 注意可能的副作用和风险抗凝药物的使用可能会导致一些副作用和风险，包括出血、药物相互作用等。

患者在使用抗凝药物期间需密切关注身体状况，并及时向医生报告任何异常反应。

5. 遵循医生的建议在使用抗凝药物时，患者必须遵循医生的建议和指示。

不得擅自调整药物剂量或停药，以免引发问题。

结论抗凝药物在预防和治疗血栓方面发挥着重要作用。

对于适应症的患者，正确合理地使用抗凝药物可以显著降低血栓相关疾病的发生风险。

静脉血栓症的治疗进展与新疗法

静脉血栓症的治疗进展与新疗法静脉血栓症是一种临床上常见的疾病，其主要表现为深静脉血栓形成，严重时可引起肺栓塞等并发症。

随着医学研究的不断进展，静脉血栓症的治疗也得到了显著的改善。

本文将探讨静脉血栓症治疗的进展以及一些新的疗法。

一、传统治疗方法静脉血栓症的传统治疗方法主要包括抗凝治疗和溶栓治疗。

抗凝治疗是通过使用肝素、华法林等抗凝药物来预防和治疗血栓形成的。

抗凝药物能够抑制血液凝固，防止血栓的进一步生长和蔓延。

溶栓治疗则是指通过使用溶栓药物来溶解已形成的血栓，恢复血流通畅。

然而，传统治疗方法存在一些问题。

抗凝治疗需要长期使用，患者需要定期检测凝血功能，易出现出血等副作用。

溶栓治疗虽然能够快速溶解血栓，但也存在出血风险较高的问题。

因此，需要寻找更加有效和安全的治疗方法。

二、新疗法的研究进展近年来，针对静脉血栓症的新疗法不断涌现，为患者带来了新的治疗选择。

其中，一项重要的研究成果是基因治疗。

通过改变血栓相关基因的表达，可以抑制血栓的形成和生长。

一些研究发现，静脉血栓症患者的血栓调节基因表达异常，基因治疗能够对其进行调整，从而达到治疗的效果。

此外，干细胞治疗也被广泛研究。

干细胞具有自我更新和多向分化的能力，可以修复受损组织并促进再生。

已有研究表明，使用干细胞治疗静脉血栓症可以提高血液循环，促进血栓的吸收和清除。

另外，近年来一些新型药物也引起了研究人员的关注。

例如，直接口服抗凝药物（DOACs）在静脉血栓症的治疗中逐渐取代华法林等传统抗凝药物。

DOACs具有生物利用度高、作用稳定等优点，能够更好地预防和治疗血栓形成。

三、新疗法的应用前景新疗法的出现为静脉血栓症的治疗带来了希望。

基因治疗和干细胞治疗等新技术的研究和应用，为治疗静脉血栓症提供了新的思路和方法。

这些新疗法能够更加精准地干预疾病的发生和发展，提高治疗效果，降低治疗副作用。

对于现有的新药物，如DOACs，其应用前景也十分广阔。

DOACs相对于传统抗凝药物具有更好的口服生物利用度，患者使用更加方便，且不需要频繁监测凝血功能。

抗凝药适应症及使用说明

抗凝药适应症及使用说明抗凝药是一类常见的药物，广泛用于预防和治疗血栓相关疾病。

本文将介绍抗凝药的适应症以及使用说明，以帮助读者更好地了解这类药物的应用。

一、抗凝药的适应症抗凝药主要用于以下几种情况的防治：1. 静脉血栓栓塞症（VTE）：抗凝药能够有效预防和治疗静脉血栓栓塞症，其中包括深静脉血栓形成（DVT）和肺部栓塞（PE）等疾病。

静脉血栓栓塞症常见于长时间卧床、手术后、怀孕期、肿瘤患者等高危人群。

2. 心房颤动（AF）：对于心房颤动患者，抗凝药能够减少血栓形成的风险，降低卒中和心脏病等并发症的发生率。

3. 人工心脏瓣膜：在进行心脏瓣膜置换手术后，为了预防血栓形成，患者通常需使用抗凝药进行治疗。

4. 血栓性疾病的高危人群：某些患有凝血因子遗传缺陷或其他高危因素的人群，如遗传性凝血因子缺乏、反磷脂抗体综合征等，也需要长期使用抗凝药进行治疗。

二、抗凝药的使用说明在使用抗凝药时，需要注意以下几点：1. 剂型与给药方式：抗凝药通常分为口服剂和注射剂两种剂型。

口服抗凝药较为常见，使用时应遵循医生的建议并按照药品说明书上的用药指导进行服用。

而注射抗凝药一般由医务人员在医疗机构中进行给药。

2. 定量用药：抗凝药的用药量需根据患者的具体情况和医生的建议来确定，不宜擅自增加或减少剂量。

在使用抗凝药时，患者应遵循医生的指导，按时按量服药。

3. 定期监测：使用抗凝药的患者需要定期进行相关指标的监测，以确保用药效果和安全性。

常见的监测指标包括凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）等。

患者需按医生的要求进行监测，并及时向医生汇报监测结果。

4. 注意药物相互作用：抗凝药与其他药物之间可能存在相互作用，影响药效或增加不良反应的风险。

在使用抗凝药期间，患者应向医生和药师告知正在使用的其他药物，包括处方药、非处方药以及中草药等，以便医生进行合理的药物选择和用药调整。

5. 注意不良反应和出血风险：抗凝药使用过程中，一些患者可能会出现不良反应，如出血、胃肠道不适、皮疹等。

新型抗凝药物及其治疗静脉血栓栓塞症的临床应用

㊃专题㊃基金项目:国家十二五科技支撑计划课题(2011B A I 11B 17,2012B A 105B 00)通信作者:杨媛华,E m a i l :y yh 1031@s i n a .c o m 新型抗凝药物及其治疗静脉血栓栓塞症的临床应用杨媛华1,杨苏乔1,张明园2(1.首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科,北京呼吸疾病研究所,北京100020;2.天津市海河医院呼吸科,天津300350) 摘要:在我国,新型抗凝药物正逐渐应用于静脉血栓栓塞症(V T E )的治疗中,主要包括Ⅹa 因子抑制剂和Ⅱa 因子抑制剂两大类㊂本文主要对各种新型抗凝药物治疗V T E 的临床研究结果㊁使用方法及使用注意事项等方面进行阐述,以利于临床更好地使用这些药物,从而达到最佳治疗效果㊂关键词:静脉血栓形成;抗凝;抗凝血酶Ⅲ;出血中图分类号:R 543.6 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)04-0352-03d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.04.002N e wa n t i c o a g u l a n t s a n d c l i n i c a l a p pl i c a t i o no f v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m Y a n g Y u a n h u a 1,Y a n g S u q i a o 1,Z h a n g M i n g yu a n 21.D e p a r t m e n t o f R e s p i r o l o g y a n dC r i t i c a lM e d i c n e ,B e i j i n g C h a o y a n g H o s pi t a l ,C a p i t a lM e d i c a lU n i v e r s i t y ,B e i j i n g I n s t i t u t e o f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e ,B e i j i n g 100020,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e ,T i a n j i n H a i h eH o s p i t a l ,T i a n ji n 300350,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Y a n g Y u a n h u a ,E m a i l :y yh 1031@s i n a .c o m A B S T R A C T :I nC h i n a ,t h en e wa n t i c o a g u l a n t s ,w h i c h m a i n l y i n c l u d et w oc a t e go r i e s :f a c t o r Ⅹa i n h i b i t o r sa n d f a c t o rⅡa i n h i b i t o r s ,h a v eb e e n g r a d u a l l y a p pl i e d i nt h e t r e a t m e n to fv e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m (V T E ).T h i sa r t i c l e i l l u s t r a t e s t h e r e s u l t s o f c l i n i c a l s t u d y ,a p p l i c a t i o nm e t h o d s a n d c a u t i o n s o fV T E t r e a t m e n t s t h a t e m p l o y e d v a r i o u s n e w a n t i c o a g u l a n t s f o r b e t t e r c l i n i c a l u s i n g o f t h e s e d r u g s a n d g e t t i n g b e s t e f f e c t o f t h e r a p y.K E Y W O R D S :v e n o u s t h r o m b o s i s ;a n t i c o a g u l a n t s ;a n t i t h r o m b i n Ⅲ;h e m o r r h a ge 杨媛华,医学博士,主任医师,副教授,硕士研究生导师㊂中华医学会呼吸病学分会肺栓塞学组委员㊂长期从事呼吸系统疾病的临床㊁教学和科研工作,主要研究方向为肺栓塞和肺动脉高压的诊断与治疗㊂在相关领域参与完成包括国家科技攻关㊁科技支撑计划等多项课题的研究㊂近年来,新型抗凝药物逐渐应用到静脉血栓栓塞症(V T E )的治疗中,主要包括两大类,一类为Ⅹa 因子抑制剂,其作用靶点为Ⅹa 因子,另一类为直接凝血酶抑制剂㊂来自Ⅱ期和Ⅲ期临床研究证据显示这些药物在治疗V T E 方面均是安全和有效的,因而,在新版V T E 诊治指南中均得到推荐[1-2]㊂但在真实世界中药物的疗效与安全性还需要进一步评价㊂本文就新型抗凝药物的临床特点及应用时的注意事项进行简要介绍㊂1 新型抗凝药物的临床特点1.1 Ⅹa 因子抑制剂根据药物的作用方式,可分为间接Ⅹa 因子抑制剂和直接Ⅹa 因子抑制剂㊂1.1.1 间接Ⅹa 因子抑制剂在1983年,C h o a y等[3]首次合成了戊糖成分磺达肝癸钠(f o n d a p a r i n u x ),相对分子质量1728㊂这是一种间接的㊁选择性的Ⅹa 因子抑制剂,只有与内源性抗凝血酶结合后才能发挥作用,与凝血因子Ⅱ和血小板没有相互作用㊂第二代和第三代磺达肝癸钠包括艾卓肝素(i d r a p a r i n u x )㊁生物素化艾卓肝素(i d r a b i o t a pa r i n u x )和S R 123781A 等,而在我国临床上能够应用的主要为磺达肝癸钠㊂磺达肝癸钠在V T E 的治疗方面进行了两项研究[4-5],在对急性肺血栓栓塞症(P T E )患者的初始治疗研究中[4],入选了2213例患者,使用磺达肝癸钠5~10m g (小于50k g者5m g ,50~100k g 者7.5m g ,大于100k g 者10m g)皮下注射每日1次,与静脉用活化部分凝血激酶时间(A P T T )调节的普通肝素联合维生素K 拮抗剂(V K A )的标准治疗进行对照㊂其结果表明,治疗3个月的V T E 复发率及出血的发生率两组间差异均无统计学意义㊂对急性深静脉血栓形成(D V T )的研究,入组了2205例患者,磺达肝癸钠治疗方法同前,而对照组采用皮下注射伊诺肝素(1m g /k g )联合V K A 的治疗㊂结果两组在安全性和有效性方面差㊃253㊃‘临床荟萃“ 2016年4月5日第31卷第4期 C l i n i c a l F o c u s ,A pr i l 5,2016,V o l 31,N o .4Copyright ©博看网. All Rights Reserved.异亦无统计学意义㊂1.1.2直接Ⅹa因子抑制剂近年来,开发了多种口服的直接Ⅹa因子抑制剂,包括利伐沙班(r i v a r o x a b a n)㊁阿哌沙班(a p i x a b a n)㊁依度沙班(e d o x a b a n)等㊂(1)利伐沙班利伐沙班口服生物利用度达80%㊂起效迅速,摄入后1.5~2小时达到最大血浆药物浓度㊂血浆半衰期在年轻人为5~9小时,而对于75岁以上的老年人,血浆半衰期延长,为12~13小时㊂口服后2小时即可达到最高血药浓度而发挥作用㊂在急性V T E的治疗方面,利伐沙班提供了简便的治疗方法[6-7]㊂在急性V T E的研究中,共入选急性症状性P T E患者4832例,急性症状性D V T患者3449例㊂首先使用利伐沙班15m g,每日2次口服,3周后改为20m g,每日1次口服㊂对照组为采用依诺肝素皮下注射转换为V K A口服的标准治疗方案㊂研究显示,利伐沙班治疗急性V T E的疗效不劣于标准治疗(D V T组P<0.01,P T E组P= 0.003),两种治疗方法的安全性相当,且在P T E治疗组大出血的发生率要低于标准治疗组(P= 0.003)㊂(2)阿哌沙班阿哌沙班是一种小分子的㊁高效的可逆性的Ⅹa因子抑制剂㊂半衰期12小时,有极高的生物利用度,食物不影响其吸收,通过肾脏和胆汁清除㊂在急性症状性V T E治疗的随机双盲多中心研究中[8],入选了5395例急性V T E的患者,与依诺肝素转换华法林的标准治疗进行比较,评价阿哌沙班(10m g,每日2次口服共7天;继而5m g,每日2次口服6个月)的有效性和安全性㊂比较V T E复发率及V T E相关的病死率,阿哌沙班组的有效性并不亚于标准治疗组(2.3%v s2.7%)㊂安全性方面,阿哌沙班组的大出血发生率低于标准治疗组(0.6% v s1.8%,P<0.01);综合计算大出血和临床相关非大出血的发生率,阿哌沙班组亦低于标准治疗组(4.3%v s9.7%,P<0.01)㊂(3)依度沙班依度沙班的半衰期较短,为5小时㊂口服后抗凝作用迅速起效,血浆达到峰值浓度的时间为1~2小时,并可持续24小时㊂一般情况下,依度沙班的血浆浓度与抗凝强度呈直线相关性㊂依度沙班与低分子肝素/V K A比较治疗症状性V T E 患者的研究[9],共纳入8240例急性V T E患者,依度沙班60m g或30m g(肌酐清除率30~50m l/m i n,或体质量小于60k g),每日1次口服,与标准治疗进行比较㊂在症状性V T E复发率方面,依度沙班组与标准治疗组差异无统计学意义(3.2%v s3.5%);在安全性方面,依度沙班组大出血和临床相关非大出血的发生率低于华法林组(8.5%v s10.3%,P=0.004)㊂1.2直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂本身有较为优良的特性,如不与血浆蛋白结合,因而可预测其抗凝反应;不与血小板因子4(P F4)结合,故其抗凝活性不受富含血小板血栓附近大量释放的P F4的影响;再有,直接凝血酶抑制剂对与纤维蛋白结合的凝血酶和循环中的凝血酶均有抑制作用,因而作用更强㊂静脉制剂包括水蛭素(h i r u d i n)㊁比伐卢定(b i v a l i r u d i n)㊁来匹卢定(l e p i r u d i n)和阿加曲班(a r g a t r o b a n),主要用于对肝素诱导的血小板减少症的抗栓预防和治疗㊂口服药物包括达比加群(d a b i g a t r a n)和希美加群(x i m e l a g a t r a n)㊂但希美加群由于会导致肝毒性和死亡,因而在刚开始应用时即被撤回,没有被美国食品与药物管理局(F D A)批准上市㊂达比加群治疗急性V T E的研究[10],共纳入2589例急性V T E患者,在初始应用肝素或低分子肝素治疗5~11天后,比较达比加群150m g每日2次口服和标准治疗的有效性及安全性,研究终点为6个月复发性V T E的发生率和相关死亡㊂结论提示达比加群与华法林有着相似的有效性,但出血的发生率低于华法林㊂在V T E长期治疗的研究中(R E-M E D Y和R E-S O N A T E研究)[11],达比加群150m g 每日2次口服的疗效并不劣于华法林组,且优于安慰剂组(0.4%v s5.6%);安全性研究方面,达比加群组的出血事件发生率低于华法林组(5.6%v s 10.2%),但高于安慰剂组(5.3%v s1.8%)㊂2应用新型抗凝药物治疗V T E应注意的一些问题新型口服抗凝药(N O A C s)的出现,使得将来口服抗凝治疗将会有更多的药物选择㊂毋庸置疑,这些新型药物将较既往的化合物确实方便使用,但是,在从临床试验到日常临床实践的转化过程中,仍有大量的问题值得注意㊂2.1初始抗凝治疗需要强化在艾卓肝素(V a nG o g h研究)研究中发现,艾卓肝素组复发率高于标准抗凝组,分析发现,其主要复发事件均发生在开始抗凝治疗后1周的时间[12]㊂说明在初始抗凝期间需要强化抗凝,另外的研究发现,在前期的抗凝治疗中,容易发生复发的时间是在初始抗凝的4周之内[13]㊂由此可见,在抗凝之初强化治疗是非常重要的㊂对于不同的新型抗凝药物,初始治疗的方法不同,如利伐沙班,要求在前3周使用15m g,每日2次强化治疗,阿哌沙班要求在第1周使用10m g,每日2次强化治疗,而达比加群和依度沙班则需要在第1㊃353㊃‘临床荟萃“2016年4月5日第31卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l5,2016,V o l31,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.周使用低分子肝素皮下注射抗凝治疗㊂2.2如何实现抗凝药物的转换对于初期使用普通肝素或低分子肝素的患者,转换为N O A C s时应如何使用,是临床上面临的一个问题㊂如初始强化治疗时间如何计算,何时加用N O A C s等㊂静脉注射普通肝素的患者,在停用肝素后可立即口服N O A C s,其原因为普通肝素的半衰期为2个小时,而N O A C s 口服后的达峰时间亦为2小时左右,因而,能够保证抗凝作用的连续㊂但如果患者存在肾功能不全的情况,则需要适当延长口服药物的起始时间㊂对于使用低分子肝素的患者,需要在下一次注射低分子肝素的时候,改为N O A C s治疗,因为这两类抗凝药物的达峰时间相似[14]㊂在初始使用了肝素治疗的患者,初始药物的强化治疗应将肝素的治疗时间计算在内㊂如开始使用了5天的低分子肝素,改为口服利伐沙班时,需要再强化治疗16天,而非21天㊂对于采取了溶栓治疗的患者,在溶栓治疗后首先应用肝素治疗,再过渡到N O A C s治疗㊂2.3存在肾功能不全患者药物剂量的调整肾功能不全时,药物代谢的速度会有不同程度的降低㊂如果按照常规剂量使用,则会导致抗凝过度而出血的风险增加㊂对于所有的N O A C s,如果肌酐清除率(C r C l)低于15m l/m i n时,则不建议使用[16]㊂由于达比加群85%从肾脏排泄,因而,C r C l低于30m l/ m i n时即不推荐使用[15]㊂当C r C l在30~50m l/m i n 时,且患者年龄大于75岁时,则应该降低达比加群的药物剂量(110m g,每日2次)㊂在使用利伐沙班时,如果C r C l低于50m l/m i n,需减低药物剂量至15 m g,每日1次㊂即使肾功能正常的患者,如果需要长期使用N O A C,也应该定期监测肾功能情况,一旦肾功能减低,需要及时调整药物剂量㊂对于N O A C s而言,仍有许多问题尚未解决,如这些药物进行监测的方法学尚未明确,仍不能对抗凝的强度进行定量化分析,在用药间期血药浓度的变化对抗凝程度的影响未知㊂每种分子都有其独特的应用领域,但目前仍不能明确每种药物的准确定位㊂药物长期应用是否会产生其他的作用也需要在今后的临床应用中加以关注㊂参考文献:[1] K o n s t a n t i n i d e s S V,T o r b i 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下肢深静脉血栓患者抗凝治疗依从性的研究进展

《血管与腔内血管外科杂志》2022年6月第8卷第6期Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.8, No.6, Jun 2022下肢深静脉血栓患者抗凝治疗依从性的研究进展吕丽琼1，曹晓璐2，邓宏平1，郭米霞1，袁焰1，景倩1，万慧11武汉大学人民医院血管外科，湖北武汉 4300222武汉科技大学医学院，湖北武汉430080摘要：抗凝治疗是目前临床上公认的治疗下肢深静脉血栓（DVT）的主要方法。

本文从下肢DVT患者抗凝治疗依从性的现状、评估工具、影响因素等方面进行了综述，探讨当前存在的问题并提出建议，旨在引起临床医护人员对下肢DVT患者抗凝治疗依从性的重视，为临床干预提供参考依据，从而有效提高下肢DVT患者抗凝治疗依从性，以达到预防血栓再形成和复发、降低再次住院率的目的。

关键词：下肢深静脉血栓；抗凝治疗；依从性；影响因素中图分类号：R543 文献标识码：A doi: 10.19418/ki.issn2096-0646.2022.06.11 Research progress on compliance of anticoagulant therapy in patients with lower extremity deep vein thrombosisLyu Liqiong1, Cao Xiaolu2, Deng Hongping1, Guo Mixia1, Y uan Y an1, Jing Qian1, Wan Hui11 Department of Vascular Surgery, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430022, Hubei, China2 School of Medicine, Wuhan University of Science and Technology, Wuhan 430080, Hubei, ChinaAbstract: At present, anticoagulant therapy is clinically recognized as the main treatment for lower extremity deep vein thrombosis (DVT). In this paper, the present situation of anticoagulant therapy compliance in patients with lower extremity DVT, assessment tools, and influencing factors were summarized, the existing problems were explored and suggestions were proposed to arouse the awareness of clinical medical staff to emphasize the compliance of anticoagulant therapy, provide reference for clinical intervention, so as to improve the compliance of patients, prevent the recurrence of thrombosis and reduce the rate of re-hospitalization.Key words: lower extremity deep vein thrombosis; anticoagulant therapy; compliance; influencing factor抗凝治疗是下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）最基本的治疗方法之一，一般在明确诊断后即开始进行治疗[1]。

下肢深静脉血栓抗凝治疗,停药指征看指南

如果是特殊因素形成的血栓，比如
出，并且随后给予华法林口服抗凝。由着，脂质硬化，甚至溃疡的发生，有一先天幽均蛋白Ｃ、ｓ缺乏症，可以长期口
于一直没有确定到底是什么原因促使下定的致残率。
服抗凝药物。
肢深静脉血栓的发生，患者担心是否会
状态，比如手术之后、重病卧床、骨折固很多新型的抗凝药物，比如利伐沙因素，所以缺少常见的必须长期服用
定、长期静坐等等，手术和创伤也是深静班、阿哌沙班等等。
抗凝药的依据。
脉血栓形成的最常见原因。另外还有肥
肢深静脉血栓（Ｄｖ１．’），考虑到急性最终导致小腿尤其是足靴区的溃疡发
没有特殊原因的能引发肺栓塞，当时医院给予生。患者表现为在长久站立之后出现小取３个月的抗凝期；
他下腔静脉置入临时滤嚣．两周之后取腿的酸胀感，长此以往出现小腿色素沉
从本例患者的就医过程来看，查
凝状态。一般认为，血栓形成往往是多种素，后期通过口服药来维持，比如经过蛋白Ｃ、蛋白Ｓ、抗磷脂抗体等指
因素综合作用的结果，多发生于各种制动典的口服药物华法林，目前也出现了标，没有发现明确的先天性高凝状态
是在疾病早期，血栓蔓延通过下腔静脉
进入到肺动脉，导致肺栓塞，如果是较

下肢深静脉血栓的抗凝治疗、抗凝治疗时间、溶栓治疗、血栓治疗方式选择和溶栓治疗并发症及处理

下肢深静脉血栓的抗凝治疗、抗凝治疗时间、溶栓治疗、血栓治疗方式选择和溶栓治疗并发症及处理治疗方式深静脉血栓（DVT）：血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。

DVT 好发部位为下肢，常见于骨科大手术后，是肺栓塞栓子的主要来源。

根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端 DVT（位于小腿）和近端 DVT（位于腘静脉内或以上部位）。

累及下肢深静脉的血栓可以局限于腓肠静脉，但其中15%-25%的腓肠静脉血栓栓塞可以波及腘静脉或近端静脉。

DVT的主要不良后果是肺血栓栓塞症（PE）和血栓栓塞后综合征（PTS)。

抗凝治疗抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE发生率和病死率。

但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。

抗凝药物有普通肝素、低分子肝素（LMWH）、维生素K拮抗剂（VKA）、和新型口服抗凝剂，后者包括直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂等。

它们具有抗凝效果稳定、药效不受食物影响、药物之间相互作用很小、半衰期较短、用药剂量固定、服药期间无需定期监测凝血功能等特点。

抗凝治疗时间根据DVT发生的原因、部位、有无肿瘤等情况，DVT的长期抗凝时间不同。

1、对于由于手术或一过性非手术因素所引起的腿部近端或腿部孤立性远端的DVT或PE患者，推荐抗凝治疗3个月。

2、无诱因的腿部近端或腿部孤立性远端的DVT或PE患者，推荐抗凝治疗至少3个月；3个月后，应评估延长治疗的风险收益比，决定是否延长抗凝，D-二聚体值可作为重要参考。

3、无诱因的首次近端DVT或PE患者，伴有低或屮度出血风险，建议延长抗凝治疗。

有高度出血风险者，推荐抗凝治疗3个月；复发的VTE 患者，如伴有低、中度出血风险，推荐延长抗凝治疗；伴有高度出血风险，建议抗凝治疗3个月。

4、患有肿瘤的VTE患者，无高出血风险者，推荐延长抗凝治疗；有高出血风险者，建议延长抗凝治疗。

5、对于高复发风险的孤立远端DVT抗凝治疗至少3个月。

静脉血栓栓塞症抗凝药物使用

等。
避免使用损伤消化道粘膜的药物，如非甾体抗炎药、抗血小板药
物等。
发生严重出血时，应立即停用抗凝药物，并给予维生素K、新鲜
血浆等治疗。
特殊人群的抗凝治疗
孕妇
在抗凝治疗期间，孕妇应定期监测凝血功能，并调整抗凝药
物剂量。
儿童
儿童患者的抗凝治疗应遵循儿科医生的建议，根据体重和年龄计算抗凝药物剂量。
老年人
老年患者的抗凝治疗应谨慎，因为老年人更容易发生出血并发症。应根据实验室检查结果和患者情况调整药物剂量。
05
结论
结论
• 根据上述内容，我们可以得出以下结论：抗凝药物在静脉血栓栓塞症（ VTE）的防治中具有重要价值。VTE是一种常见的住院并发症，具有高发生率、高病死率和高住院费用。抗凝治疗是预防和治疗这种疾病的重要措施。抗凝药物的使用需要考虑到患者的具体情况和病情。例如，对于血小板减少或功能异常的患者，以及心衰患者，抗凝药物的使用需要根据具体情况进行选择和调整。新型口服抗凝药对肝功能不全的调整剂量研究不足，因此在使用时需要参照说明书调整剂量。同时，有些药物在严重肝功能损害时禁用，中度肝损害时慎用，这需要医生在开具处方时特别注意。
艾多沙班（Edoxaban
艾多沙班是一种新型的口服Xa因子抑制剂，具有起效快、作用时间长、抗凝效果稳定等优点。艾多沙班可以口服给药，适用于预防和治疗静脉血栓栓塞症等。
03
抗凝药物选用原则
根据患者病情选用药物
• 对于不同的患者病情，应该根据其具体情况选用适当的抗凝药物。例如，对于住院患者，预防静脉血栓栓塞症（ VTE）是必要的，因此可以选择低分子量肝素（LMWH）或华法林等抗凝药物。对于患有心衰的患者，预防VTE也是必要的，推荐使用低分子量肝素或华法林。对于癌症相关血小板减少症等引起血小板异常的疾病，可以使用低分子量肝素或华法林进行抗凝治疗。

抗凝药物的适应症及使用说明

抗凝药物的适应症及使用说明抗凝药物是一类用于防治血液凝固的药物，主要通过抑制血液中的凝血因子来预防或治疗血栓病变，如深静脉血栓、肺栓塞等。

抗凝药物在临床应用中具有广泛的适应症，但同时也需要严格遵守使用说明，以确保安全有效的应用。

下面将就抗凝药物的适应症及使用说明进行详细介绍。

一、适应症1. 静脉血栓栓塞症（VTE）：抗凝药物是预防和治疗VTE的首选药物。

常见的VTE包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。

对于高危患者如接受大手术、长时间卧床休息的患者，抗凝药物可用于预防VTE。

对于已发生DVT或PE的患者，抗凝药物可用于治疗。

2. 心房颤动（AF）：抗凝药物可用于预防AF相关的栓塞事件，如卒中。

AF患者可使用抗凝药物降低栓塞风险。

3. 人工心脏瓣膜：对于植入人工心脏瓣膜的患者，长期使用抗凝药物可预防机械瓣膜相关性血栓并发症。

4. 深静脉血栓和肺栓塞的复发风险较高的患者。

二、使用说明1. 抗凝药物种类：常用的抗凝药物包括肝素、华法林和新型口服抗凝药物如达比加群（Dabigatran）、阿哌沙班（Apixaban）、利伐沙班（Rivaroxaban）等。

2. 药物选用：根据患者的具体情况和病情严重程度，选择适合的抗凝药物。

肝素常用于急性血栓事件的治疗，华法林适用于长期抗凝治疗。

新型口服抗凝药物由于其方便使用、无需定期监测，逐渐成为抗凝治疗的首选药物。

3. 剂量和给药：不同抗凝药物具有不同的给药方法和剂量。

需要根据具体的药物使用说明来给药，并遵循医生的建议和处方剂量。

4. 注意事项：在使用抗凝药物时，患者需要特别注意以下事项：- 定期复查凝血功能和血常规，了解药物的疗效和副作用。

- 遵循医生给予的用药时间和剂量，不可随意停药或改变剂量。

- 需要了解抗凝药物的不良反应，如出血等，并及时就医处理。

- 注意饮食调整：一些抗凝药物如华法林与食物相互作用，需要避免食用富含维生素K的食物。

- 避免与其他药物相互作用：抗凝药物可与其他药物相互作用，导致药效发生改变，需告知医生正在使用的其他药物。

中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南

总之，中国静脉血栓栓塞症的防治需要综合措施的运用，包括合理的饮食、适当的运动和药物防治等。在抗凝药物的选择上，需根据患者的具体情况选用合适的药物，并严格遵守用药原则和注意事项。加强药学监护可以优化治疗方案，提高患者的生活质量。通过全面、系统的防治措施，降低VTE的发病率和死亡率，保障人民群众的健康安全。
2、低分子肝素
低分子肝素是肝素的衍生物，具有更高的抗凝活性。其优点在于不良反应少、疗效稳定、皮下注射吸收好等。低分子肝素主要用于急性期患者的治疗，也可用于慢性期患者的长期治疗。
3、华法林
华法林是一种口服抗凝药物，具有长期疗效和可逆性。适用于慢性期患者的长期治疗。华法林使用过程中需定期监测凝血功能，根据凝血酶原时间的国际标准化比值（INR）调整药物剂量，防止出血和血栓形成的不良反应。
中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南
目录
01 一、中国静脉血栓栓塞症的防治
03 三、抗凝药物
02 二、防治措施 04 四、药学监护指南
静脉血栓栓塞症（VTE）是一种常见的血管疾病，包括深静脉血栓（DVT）和肺动脉血栓（PE）。本次演示将介绍中国VTE的防治措施，抗凝药物的选用以及药学监护指南。
二、防治措施
1、饮食防治
合理的饮食有助于预防VTE的发生。建议多摄入新鲜蔬菜、水果、全谷类和低脂肪的蛋白质，如鱼、鸡胸肉、豆类等。同时，减少高热量、高脂肪和高糖分的食物摄入，以降低血液粘稠度，预防血栓形成。
2、运动防治
适当的运动有助于促进血液循环，预防VTE的发生。建议根据个人身体状况选择适合自己的运动方式，如散步、慢跑、游泳等。对于长时间久坐或卧床的患者，应定期进行肢体活动，以防止血栓形成。
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