静脉血栓栓塞症(VTE)的诊断和治疗
VTE的诊疗
出血风险低者，可能从导管或系统性溶栓中获益
2012深静脉血栓形成的诊断和治疗指南2 对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1
年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管 溶栓的条件，可行系统溶栓。
1.CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e419S–e494S 2.中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志.2012;50(7):611-4.
DVT若干年后，由于瓣膜的破坏和回流障碍，表现为：患肢酸胀、慢 性水肿、浅表静脉扩张或曲张、小腿皮肤色素沉着、淤积性皮炎、 溃疡
治疗
• 一般治疗 • 抗凝治疗 • 去除血栓治疗（取栓、溶栓）
• 绝对卧床休息 • 患肢抬高 • 改善循环、消肿 • 压力治疗
一般治疗
众多指南一致推荐： 抗凝是DVT的基本治疗
D-二聚体
• D-二聚体为纤维蛋白降解产物，提示纤溶系统激活 • 敏感性 95%以上 • 特异性 40% • 筛查首选
• “心梗、肺炎、心衰、肿瘤、手术”亦可引起D-dimer升高 • 不能作为“确诊”指标
动脉血气 • 低氧血症 • 低碳酸血症
• 假阴性率20%
心电图 • V1-V4导联T波倒置 • 提示右心负荷加重
• 准确度高 • 容易开展
血管造影
• “金标准” • 但不作为诊断首选
– 有创伤性，某些患者中禁用 （对含碘造影剂过敏、肾功 能损害）
– 当出现以下情况时推荐静脉 造影： • 非创伤性检查不可行 • 非创伤性检查结果可疑 • 非创伤性检查结果阴性 但临床上高度怀疑
下肢深静脉血栓后遗症
下肢深静脉血栓后遗症（Post-thrombotic syndrome，PTS）
静脉血栓栓塞(VTE)诊断、治疗和预防
静脉血栓栓塞（VTE）的远期危害
血栓后综合症
Post-thrombotic Syndrome（PTS）
疼痛 肿胀 水肿 破溃 浅表溃疡
Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.
静脉性营养不良
Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.
VTE是如何发生的？
Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.
临床DVT可疑
低危病人
高危病人
D-二聚体检测
(-)
(+)
排除DVT 静脉超声检查
诊断DVT
排除DVT
Zhanfeng Sun, Weiliang Jiang, et al.
静脉超声检查
(+)
(-)
诊断DVT
D-二聚体检测
(-)
前提下，首选导管接触性溶栓，如不具备 导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。
择性患者，如较严重的髂股静脉血栓患
者。
对于某些选择性患者，如较严重的髂股 静脉血栓形成，可考虑使用取栓术。
出现股青肿时应立即手术取栓，对于发病7 天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状 况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取 栓。
对于大多数DVT患者，推荐不常规应用 腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有 并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反 复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下 腔静脉滤器。
对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉 滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或 者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建 议置入下腔静脉滤器。
1. 中华Zh普an通fen外g 科Sun杂, W志e2il0ia0n8g年Jia3n月g, 第et 2al3.卷第3期 2. 中华外科杂志2012年7月第50卷第7期
静脉血栓栓塞症的诊断和治疗建议
整理课件
7
症状：患肢的突然肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患 肢可减轻。PE多发于深静脉血栓形成后3－7天。
体征：软组织张力增高，静脉血栓部位常有压痛。发 病 1~2 周后，患肢可出现浅静脉显露或曲张。血栓位 于小腿肌肉静脉丛内时，Homans征和 Neuhof 征呈阳 性。
Homans 征：患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部 肌肉疼痛，为阳性。
整理课件
1
静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓 栓塞症(PTE) 两种临床表现形式。年发病率高达 100~200/10 万，为第三大常见心血管疾病。
PTE是由来自静脉系统或右心的的血栓阻塞肺动脉或其分 支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和 临床表现，最常见的表现形式为急性肺栓塞（PE）
DVT多发生于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入 肺动脉及其分支。PTE常为DVT的合并症。
整理课件
2
★解剖部位分型:
①中央型，即骼一股静脉血栓形成。②周围型，包 括股静脉或小腿深静脉血栓形成。③混合型，即全 下肢深静脉血栓形成。
整理课件
3
血栓形成的三大因素：静脉壁损伤、血流缓慢和血液 高凝状态。
➢ 呼吸困难：中央型急性肺栓塞患者中急剧而严重，小的 外周型急性肺栓塞通常短暂且轻微。50%
➢ 咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24小时内发生，呈鲜 红色，数日内发生呈暗红色，8%
➢ 晕厥：不常见，有时是急性肺栓塞唯一首发症状 6%
整理课件
13
PTE D2 聚体（小于0.5不考虑PE）、血常规、肌钙蛋白、
液,导致静脉炎,也易造成深静脉血栓形成 ➢ 妊娠期高血压、产时出血、胎盘早剥、前置胎盘、心功能不全是
静脉血栓栓塞症(VTE)的诊断和治疗
药物治疗
抗凝治疗
通过使用抗凝药物如华法 林、低分子量肝素等，抑 制血栓形成和扩大，预防 VTE复发。
溶栓治疗
使用溶栓药物如尿激酶、 链激酶等，溶解已经形成 的血栓，恢复静脉通畅。
抗炎治疗
对于由炎症反应引起的 VTE，可以使用抗炎药物 如糖皮质激素、非甾体抗 炎药等进行治疗。
手术治疗
导管溶栓术
通过导管直接将溶栓药物送至血 栓部位，提高溶栓效果，适用于
下肢深静脉血栓形成的治疗。
静脉取栓术
通过手术取出静脉内的血栓，恢复 静脉通畅，适用于较大的血栓或急 性期的治疗。
机械血栓清除术
使用机械装置清除血栓，适用于部 分下肢深静脉血栓形成的治疗。
其他治疗方式
压力治疗
使用弹力袜或充气加压装置等设备，对下肢施加压力，促进血液回流，减少血栓形成和复发风险。
类型
VTE根据发生部位可分为下肢深 静脉血栓形成、上肢深静脉血栓 形成和混合性深静脉血栓形成。
病因和风险因素
病因
VTE的病因较为Βιβλιοθήκη 杂，包括遗传因素 、血液高凝状态、血管壁损伤、血流 缓慢等。
风险因素
长期卧床、手术、创伤、妊娠、恶性 肿瘤等是导致VTE的高危因素。
症状和体征
症状
VTE的症状包括患肢肿胀、疼痛、压痛、皮肤温度升高、浅静脉曲张等。肺栓 塞可能出现胸痛、呼吸困难、咯血等症状。
静脉血栓栓塞症(VTE)的 诊断和治疗
• 静脉血栓栓塞症(VTE)概述 • VTE的诊断 • VTE的预防 • VTE的治疗 • VTE的预后和护理
01
静脉血栓栓塞症(VTE)概述
定义和类型
定义
静脉血栓栓塞症（VTE）是一组由 于静脉内形成血栓而导致的疾病， 包括深静脉血栓形成（DVT）和肺 栓塞（PE）。
最新静脉血栓栓塞症指南解读
最新静脉血栓栓塞症指南解读简介本文档旨在对最新的静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）指南进行解读。
VTE是一种常见的血液循环系统疾病，包括深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）和肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）。
及时诊断和治疗VTE对于病人的健康至关重要。
指南解读最新的VTE指南强调以下几个关键点：1. 风险评估：对于可能患有VTE的患者，应进行风险评估以确定其是否需要预防性治疗。
评估因素包括年龄、手术史、肿瘤等。
根据评估结果，可以选择是否使用抗凝药物进行预防。
2. 抗凝治疗：对于已确诊的DVT或PE患者，应立即开始抗凝治疗。
常用的抗凝药物包括肝素和华法林。
治疗期间需要监测凝血指标，并根据情况调整药物剂量。
3. 长期抗凝治疗：对于高风险的VTE患者，如有复发风险或肿瘤相关的VTE，建议进行长期抗凝治疗。
华法林是常用的长期抗凝药物，但需要密切监测凝血指标。
4. 非药物治疗：除了药物治疗外，机械栓塞治疗也是一种有效的治疗方法。
例如，对于PE患者，可以考虑使用滤器来阻止血栓进一步传播。
5. 预防措施：对于高危人群，如长时间卧床的患者或手术后患者，应采取预防措施来降低VTE的发生率。
这包括穿着弹力袜、进行下肢肌肉锻炼、及时起床活动等。
结论通过解读最新的VTE指南，我们了解到对于VTE的诊断和治疗有了更清晰的指导。
根据患者的风险评估结果，可以制定个体化的治疗计划，包括抗凝治疗和非药物治疗。
此外，对于高危人群应采取预防措施，以降低VTE的发生率。
这些指南为医生提供了科学的依据，有助于提高VTE患者的治疗效果和生活质量。
静脉血栓栓塞症VTE诊断和治疗
的发病机制
静脉内膜损伤
静脉血流淤滞
高凝状态
()
三要素 血栓形成
产生和形成的危险因素
外科手术 创伤（重大创伤或下肢骨折）
. –. （美国诊疗指南）
外科患者 的危险分级及发生率（）
危险度
低危 ＜岁，较小的外科手术（ 以内），无其他危险
因素，长期卧床
中危 有危险因素的较小手术； ～岁，无危险因素的非
分类
中最常见的是下肢。 下肢按部位分类：
远端：包括胫前静脉，胫后静脉 和腓静脉，发生部位低于膝盖（腘 静脉以下）
近端：包括腘静脉、股深静脉、 股浅静脉、股总静脉以及髂静脉 （发生于腘静脉或以上）
相对于远端而言，近端 导致的风险更高
下肢按病理分类：
周围型、中央型、混合型
两种特殊类型：股青肿、股白肿
股青肿：髂股及其侧支全被白栓阻塞， 下肢高度水肿淤血，严重皮肤呈暗紫白， 有剧痛、高度水肿、全身反应重，可伴 动脉痉挛。 股白肿：主要呈股发生阻塞，数小时内 浮肿达最高程度、肿胀呈可凹性及高张 力，合并感染时，动脉持续痉挛，表现 为全下肢肿胀，皮肤苍白和皮下网壮的 小静脉扩张。
血风险
病的危险因素进行重新评估
腰椎穿刺硬膜外和脊髓
禁止使用药物抗凝，考虑
麻醉后小时或者前小时
是
非 （药 如物弹血力栓袜预，防间方歇法式气压治疗仪急，性足中底风泵）
血小板减少症（血小板
＜ⅹ）
恶性高血压（≥）
开始血栓预防治疗：依诺肝素 或
或普通肝素
血栓预防治疗一般需要维持天，同时应考虑其他临床因素或住院 时间的长短以确定血栓预防的疗程
()
二聚体检测
()
()
排除
静脉造影
住院患者静脉血栓栓塞症(VTE)防控PPT课件
演讲人：XXX
目录
01. VTE概述 02. VTE预防策略 03. VTE诊断与治疗 04. VTE防控管理
1
VTE概述
VTE定义及分类
定义：静脉血栓栓塞症 （VTE）是指血液在静脉内 形成血栓，导致血流受阻， 进而引发栓塞的一类疾病。
深静脉血栓形成（DVT）： 指血液在深静脉内形成血栓， 常见于下肢，可导致下肢肿 胀、疼痛等症状。
03
加强医护人员的培训和教 育，提高VTE防控意识和 技能水平
04
鼓励患者及家属参与VTE 防控，提高患者自我管理 能力，降低VTE发生风险
感谢您的耐心观看
汇报人 ：XXX
03
10%-30% 影响生活质量：VTE患者需要长 04 期接受抗凝治疗，影响生活质量。
VTE风险因素
01
年龄：年龄越大，风险越高
03
疾病状态：患有恶性肿瘤、炎症 性疾病等疾病，风险较高
05
肥胖：体重指数（BMI）越高， 风险越高
02
手术类型：手术时间越长，风 险越高
04
遗传因素：家族中有VTE病史， 风险较高
血栓风险评估：评估患者血栓形成 的风险，如年龄、体重、病史等
治疗原则
早期诊断：及时发现血栓形 成，尽早进行治疗
溶栓治疗：使用溶栓药物， 如尿激酶、阿替普酶等，溶 解血栓，恢复血流
抗凝治疗：使用抗凝药物， 如低分子肝素、华法林等， 预防血栓形成和复发
手术治疗：对于严重血栓形 成或溶栓治疗无效的患者， 可考虑手术治疗，如血栓切 除术、血管成形术等。
06
长期卧床：长期卧床、制动等， 风险较高
2
VTE预防策略
预防措施
2023年版静脉血栓栓塞症诊治和预防指南
2023年版静脉血栓栓塞症诊治和预防指南简介本指南旨在提供2023年版静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）的诊断、治疗和预防的指导和建议。
VTE是一种常见且严重的血管疾病，包括深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）和肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）。
诊断- 根据典型病史、体征和影像学检查结果，综合评估病情。
- 使用下肢超声检查和/或其他影像学检查确认DVT的诊断。
- 使用肺动脉造影和/或其他影像学检查确认PE的诊断。
治疗- 对于DVT和PE患者，初始治疗建议使用抗凝治疗，如低分子肝素（Low Molecular Weight Heparin，LMWH）或华法林（Warfarin）。
- 对于高危患者（例如癌症患者、长时间卧床患者），推荐使用直接口服抗凝药（Direct Oral Anticoagulants，DOACs）作为初始治疗。
- 根据患者的具体情况和病情进展，调整抗凝治疗的剂量和疗程。
- 对于DVT和PE患者，推荐在抗凝治疗的同时进行自发溶栓治疗。
预防- 高危患者在手术前、手术期间和术后应接受预防性抗凝治疗。
- 长时间卧床患者应进行积极的机械预防，如弹力袜的使用。
- 长途旅行时，建议采取适当的措施减少VTE的风险，如定期活动腿部、保持水分摄入和避免长时间静止。
结论本指南为医疗工作者提供了2023年版VTE的诊断、治疗和预防的指导和建议。
在实践中，应根据患者的具体情况和病情进展进行个性化的诊疗决策，并遵循最新的临床指南和研究成果。
静脉血栓栓塞症(VET)诊断预防治疗
抗凝
初始抗凝：建议LMWH或者磺达肝癸钠,优于静脉或皮下注射UFH （肾功能损害时用）,动态监测血常规、凝血功能
后续抗凝：建议使用肝素的第1或2天开始重叠使用华法林，510mg qd服用2天，第3天改为2.5mg qd，调整华法林剂量监测 PT-INR达到2-3后停用肝素。利伐沙班也可选择，但其尚缺乏 长期随访资料，且国内产品规格10mg/片为预防剂量，治疗剂 量应达到15mg bid 3周，然后20mg qd继续后续抗凝
对于DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝禁忌证或有并发症， 再充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器
下列情况下可考虑置入下腔静脉滤器：
1、髂股或下腔静脉内有漂浮血栓； 2、急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除者 3、具有PE高危因素的患者行腹部、盆部或下肢手术。
Xa因子抑制剂 －磺达肝癸钠
高度选择性X因子间接抑制剂
较依诺肝素更显著降低骨科大手术后
VTE发生率 安全性优良
低分子肝素－克赛 等
无需常规监测 生物利用度接近90％ 严重出血并发症较少，较安全
其他新型抗凝药物
维生素 K 拮抗剂
需常规监测INR值 易受许多药物及富含维生素K食物的 影响
静脉血栓栓塞症（VET）诊断、预防、治疗
天津市天津医院 血管外科 张秀军
概述
静脉血栓栓塞症 下肢深静脉血栓形成 上肢深静脉血栓形成 肺栓塞症 (VTE) (LDVT) (UEDVT) (PE)
VTE = LDVT + UEDVT + PE DVT与PE在发病上的一致性 ——同一疾病在不同阶段、不同部位表现形式
器械预防
腔静脉滤器（vena cava filter， VCF） 可有效拦截来 自静脉的脱落血栓，预防发生PE（初次或再次PE以及致 死性PE）、可保证医生在VCF保护下及时进行溶栓、抗 凝等综合治疗。
静脉血栓栓塞症的诊断和治疗建议
生物标志物研究
多学科合作
深入研究与静脉血栓栓塞症相关的生物标 志物，为疾病的早期诊断和治疗提供新的 依据。
加强多学科之间的合作，共同研究和解决 静脉血栓栓塞症的诊疗难题，推动该领域 的全面发展。
THANKS
谢谢您的观看
临床研究进展
大量的临床研究为静脉血栓栓塞症的诊断和治疗 提供了新的思路和方法，推动了该领域的发展。
未来研究方向预测
早期诊断
个性化治疗
进一步探索静脉血栓栓塞症的早期诊断方 法，提高早期诊断的准确性和效率，为患 者提供更好的治疗机会。
根据患者的具体情况，制定个性化的治疗 方案，提高治疗效果和患者的生活质量。
01
02
03
04
手术取栓
对于部分患者，可以通过手术 将血栓取出，恢复血液流通。
下腔静脉滤器植入
预防血栓脱落引起肺栓塞，保 护重要器官。
抗血小板治疗
对于部分患者，可能需要同时 进行抗血小板治疗，以进一步
降低血栓形成的风险。
其他辅助治疗
如改善生活习惯、控制危险因 素等，也有助于降低血栓形成
的风险。
05
发病机制
VTE的发生与多种因素有关，包括血流缓慢、血管壁损伤和 血液高凝状态。长期卧床、创伤、手术、肿瘤、妊娠等是 VTE的常见诱因。
流行病学特点
发病率
地域差异
VTE的发病率较高，且呈逐年上升趋 势。
不同地区和文化背景下的VTE发病率 存在差异。
危险因素
年龄、性别、遗传、环境等因素均可 增加VTE的发生风险。
溶栓治疗适应症及方法选择
溶栓治疗适应症
适用于急性期患者，可加速血栓溶解，恢复血液流通，减轻症状。
溶栓方法选择
科室vte防治手册
科室vte防治手册科室VTE防治手册一、概述静脉血栓栓塞症（VTE）是一种严重的医疗问题，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）。
本手册旨在为医护人员提供关于如何预防和治疗VTE的指南。
二、VTE的风险因素1. 患者因素：长期卧床、既往VTE病史、高龄、脱水、肥胖、遗传性或获得性易栓体质、妊娠及分娩等。
2. 外科因素：大型手术、创伤、烧烫伤、各种有创操作等。
3. 内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、炎性肠病等。
4. 治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成、机械通气、足部静脉输液等。
三、VTE的预防1. 评估风险：对所有患者进行VTE风险评估，确定高危人群。
2. 预防策略：根据风险评估结果，采取相应的预防措施，如机械预防（气压治疗、间歇性充气加压治疗）、药物预防（低分子量肝素、华法林等）。
3. 患者教育：向患者及家属宣传VTE的危害及预防方法，提高患者的自我保护意识。
四、VTE的诊断与治疗1. 诊断：根据临床表现和辅助检查（超声检查、CT肺动脉造影等）确诊VTE。
2. 治疗：根据患者的具体情况，选择药物治疗（如抗凝药物）、介入治疗或手术治疗。
五、科室协作与培训1. 定期组织医护人员学习VTE相关知识，提高防治意识和技能。
2. 建立科室VTE防治小组，负责制定和执行防治计划。
3. 加强与其他科室的沟通与协作，共同推进医院VTE防治工作。
六、监测与评估1. 对科室VTE防治工作进行定期监测，收集数据并进行分析。
2. 根据监测结果，评估防治效果，及时调整防治计划。
3. 将VTE防治工作纳入科室质量管理体系，确保持续改进。
七、注意事项1. 在进行任何预防或治疗措施之前，应充分了解患者的病史和用药情况，避免发生不良反应。
2. 对于疑似VTE的患者，应及时进行诊断和治疗，避免病情恶化。
静脉血栓栓塞症(VTE)的诊疗及预防
下肢 DVT 的诊断，无论临床表现典型与否，均需 进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断， 以免漏诊和误诊。
辅助检查
D-二聚体
• 敏感性高，特异性低—其它可引起D-Dimer升高因素： DIC，恶性肿瘤，术后，危重，感染，外伤等。
• 阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠
多普勒彩超：诊断DVT“首选”
静脉血栓栓塞症（VTE） 的诊疗及预防
五四 三二一 V V V V什 T T T T么 E E E E是 的的 的的 V 预治 表发 T 防疗 现病 E
和机 诊制 断
目 录
逼格 P oP wo ew re
格调 p r op io ni tn t
什么是VTE
静脉血栓栓塞症（VTE）：由于PTE与DVT在发病 机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不 同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。
深静脉血栓形成（DVT）：是 引起PTE的主要血栓来源，DVT 多发于下肢或者骨盆深静脉， 脱落后随血流循环进入肺动脉 及其分支，PTE常为DVT的合并
症。
凝血系统组成:抗栓与促栓因子构成
血管壁：丰富的内皮细胞（抗栓与促栓双重作用） 血浆蛋白：凝血因子 （促栓作用），抗凝
血酶（抗栓作用）
血小板（促栓作用）
静脉血栓栓塞症的诊断与治疗
交通事故
前列腺癌
乳腺癌 艾滋病
单位: 千人
0 100 200 300 400 500 600
致死人数
1. 张福先等, 静脉血栓栓塞症诊断与治疗. 人民卫生出版社. 2013; 69；
2. Cohen AT, et al. Thromb Haemost. 2007 Oct;98(4)756-64.
传统的观念通常根据临床表现对 DVT与PE 进行临床分型
静脉血栓栓塞症的 诊断与治疗
免责声明
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目录
CONTENTS
目录
VTE（静脉血栓栓塞症）：沉默的杀手
及时诊断与有效性抗凝理念的建立
VTE治疗中不可忽视的抗凝治疗应用 特殊人群中VTE的诊治
而只有当血栓的清除与血栓的形成相等时，方 应该被称为稳定性平衡或稳定性血栓
Schulman S, et al. Thromb Haemost. 2017 Jun 28;117(7):1219-1229.
目录
CONTENTS
目录
VTE（静脉血栓栓塞症）：沉默的杀手
及时诊断与有效性抗凝理念的建立
VTE治疗中不可忽视的抗凝治疗应用 特殊人群中VTE的诊治
抗凝 治疗
溶栓 介入
手术 取栓
• 急性DVT一旦确诊，如无抗凝禁忌，推荐立即开始抗凝治疗
1B
• 一旦确诊急性PTE ，若无抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗
1C
• 临床高度可疑急性PTE ，在等待诊断结果过程中，建议应用胃肠 外抗凝治疗，如UFH、LMWH、磺达肝癸钠等
2C
VTE临床治疗新进展(静脉血栓栓塞症的新型治疗方法)
VTE临床治疗新进展(静脉血栓栓塞症的新型治疗方法)VTE临床治疗新进展：静脉血栓栓塞症的新型治疗方法1. 引言静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）是一种常见的血管疾病，包括深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）和肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）。
VTE的病死率较高，严重威胁人类健康。
近年来，随着对VTE病理生理机制的深入研究和新型抗凝药物的出现，VTE的治疗取得了显著进展。
本文将综述VTE临床治疗的新进展，以期为临床实践提供参考。
2. VTE的诊断准确诊断VTE对指导治疗具有重要意义。
目前，VTE的诊断主要依据临床表现、实验室检查和影像学检查。
其中，超声检查和计算机断层扫描（CT）是常用的诊断方法。
近年来，磁共振成像（MRI）和磁共振静脉成像（MRV）在VTE诊断中也取得了良好的应用效果。
3. VTE的传统治疗VTE的传统治疗主要包括抗凝治疗和溶栓治疗。
抗凝治疗是VTE的基本治疗，可防止血栓扩大和新的血栓形成。
常用的抗凝药物包括维生素K拮抗剂（如华法林）、直接口服抗凝药物（如达比加群、沙库巴曲等）和新型抗凝药物（如里拉昔布）。
溶栓治疗主要用于大面积肺栓塞患者，通过溶解血栓，改善肺动脉通畅性。
4. VTE的新型治疗方法近年来，VTE的新型治疗方法不断涌现，为临床治疗提供了更多选择。
4.1 直接口服抗凝药物（DOAC）直接口服抗凝药物（DOAC）是一类新型抗凝药物，通过直接抑制凝血因子达到抗凝效果。
与传统抗凝药物相比，DOAC具有口服给药、无需定期监测INR、剂量固定等优点。
目前，已批准上市的DOAC包括达比加群、沙库巴曲、阿哌沙班和里拉昔布等。
4.2 血栓清除装置血栓清除装置是一种通过机械方法清除血管内血栓的设备。
近年来，随着介入放射学技术的发展，越来越多的血栓清除装置应用于临床。
这些装置包括溶栓导管、取栓装置和滤器等。
VTE的诊治
PTE - ABG
❖ 主要表现为低氧血症 ❖ 80%PTE患者PaO2 ≤ 80mmHg ❖ PaO2在 80～90mmHg不能除外PTE
PTE确诊方法
❖ 螺旋/电子束CTPA ❖ 核素肺通气/灌注扫描 ❖ 磁共振成像（MRPA） ❖ 肺动脉造影（PAA）
CTPA是非大面积PTE的首选检查
❖ 是DVT-PTE诊断方法上的革命，减少了肺动脉造影的 应用，特异性明显高于V/Q显像,可替代其他影像检查
VTE：严重的健康问题
❖ 西方国家 仅次于缺血性心脏病和卒中的第3位血管疾病
❖ 2/3表现为单纯DVT，1/3为PE ❖ 肺栓塞病死率达10%，占全部疾病死因第3位 ❖ 国外文献报道肺栓塞占尸检6%~64%
VTE：经常得不到及时诊断
所有致死性PE病例在死亡前得到 诊断的不足一半
约80%DVT病例无临床表现
预防十分重要！！！
VTE：威胁生命的疾病
❖ 明确诊断的PE的病死率：3个月17% ❖ 75%PE死亡发生于首次住院期间
*（不包括在尸检时首次发现的PE）
Goldhaber SZ, et al. Lancet, 1999, 353: 1386-1389
PE：死亡主要原因
❖ 美国栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS、乳腺癌和高速 公路意外事故导致死亡的总数
❖ 可做定量分析，不仅显示肺血管内血栓与血管壁情况， 还可显示后续改变，如楔形阴影、右室改变等
❖ 当PTE被排除时可做出另一正确诊断
PTE-V/Q扫描
传统一线PTE确定诊断方法 ❖ 面临CTPA挑战 ❖ V/Q检查是功能性检查
敏感性高，特异性不高，对周围性PTE诊断有独特价值 ❖ V/Q显像主要用于: 同期立位胸片检查结果正常
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2012版指南 抗凝是DVT的基本治疗
对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生 存期≥1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性 溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。
抗凝
溶栓治疗
手术取栓
对于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓形 成，可考虑使用取栓术。
出现股青肿时应立即手术取栓，对于发病7天以内的中 央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功 能障碍也可手术取栓。
利伐沙班：独特的作用机制
全球第一个口服直接Xa因子抑制剂
利伐沙班通过抑制 各种状态的 Xa 因 子 ，在凝血级联反应的早期对其进 行干预，从而 阻断了凝血酶生成的 爆发 Xa 因子为内源性凝血途径和外源性 凝血途径中重要的作用靶点，是 共 同凝血途径的第一步 最终 抑制了血栓的生成 ，机体避免 了血栓的形成和可能造成的生命危 险
严重影响病人的生活质量， 并导致高额的医疗费用！
VTE：容易漏诊，重在预防
70%是发生致死性PE后才被发现 25%的会发生猝死
约80% DVT是临床无症状的
VTE诊断
多普勒彩超：无创，首选 静脉造影（CTV）：“金标准”
对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性94-100% 对于小腿血栓的诊断率仍较低
静脉滤器
对于大多数DVT患者，推荐不常规应用腔静脉滤器； 对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于 对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治 抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下 疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置 仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。 下腔静脉滤器。
和检测方法也有一定关系。
DVT和PE的临床可能性评分（Wells方法）
DVT评分
变量 恶性肿瘤进展期（治疗6个月内，或减轻） 瘫痪、偏瘫或下肢石膏固定 分数 1.0分 1.0分
PE评分
变量
DVT的临床症状和体征 鉴别诊断中，其他诊断的可能性均较PE低 心率>100次/分钟 近4周内的卧床和手术史 既往DVT或PE病史 喀血 恶性肿瘤
较小口腔科操作 继续使用VKA并同时使用氨甲环酸或氨 基已酸漱口水局部止血，或操作前2-3天 停用VKA；
较小皮肤科操作
继续使用VKA治疗，加强局部止血；
白内障手术
继续使用VKA。
抗栓药物围手术期使用
维生素K拮抗剂—— 术 前
推荐术前5天停药。
由于华法林的半衰期是36-42小时，停用华法林5天后维生素K依赖性凝血 因子逐渐恢复至正常。（1C级） 若术前1-2天复查INR仍延长，可给予口服小剂量维生素K（1-2mg）。
（三）静脉血栓栓塞症患者
高危 中危
3月内发生VTE；严重易栓症； 过去3-12个月发生过VTE； 反复发生的VTE； 活动癌症（6个月内治疗过或缓解期）； 不严重的易栓症 12个月前发生过VTE并且无其他危险因素
低危
严重易栓症：包括缺少C 蛋白、S蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗体、或多重畸形 （例如：V因子突变和凝血酶原G20210A多重杂合） 不严重易栓症：包括V因子突变、或者凝血酶原G20210A的杂合。
Chest. 2008;133:381S–453S.（美国VTE诊疗指南-8）
PE
远端
2
近端
0.4
症状性
0.2
致命性
＜0.01
10～20
2～4
1～2
0.1～0.4
20～40
4～8
2～4
0.4～1.0
40～80
10～20
4～10
1.0～5.0
VTE的临床表现和诊断
下肢不对称性肿胀
不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧 不明原因胸痛、咯血 不明原因低血压/休克或心脏骤停 不明原因心悸、心动过速 不明原因晕厥
下肢DVT按病理分3类：
周围型、中央型、混合型 两种特殊类型：股青肿、股白肿
脉和腓静脉，发生部位低于膝盖（腘静 脉以下）
股青肿：髂股V及其侧支全被白栓阻塞， 下肢高度水肿淤血，严重皮肤呈暗紫白， 有剧痛、高度水肿、全身反应重，可伴 近端DVT：包括腘静脉、股深静脉、 动脉痉挛。 股浅静脉、股总静脉以及髂静脉（发生 股白肿：主要呈股V发生阻塞，数小时内 于腘静脉或以上） 浮肿达最高程度、肿胀呈可凹性及高张 力，合并感染时，动脉持续痉挛，表现 为全下肢肿胀，皮肤苍白和皮下网壮的 相对于远端DVT而言，近端 小静脉扩张。 DVT导致PE的风险更高
需换用华法林
长期应用有导 与许多药物、 诸多临床使用局限性， 致骨质疏松的 食物之间存在 风险 出血发生率高 相互作用 需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂 的血小板减少症
长期应用有导致 长期抗凝治疗
骨质疏松的风险
者需换用华法 林
Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12.
是
出血风险评估（患者是否无 法接受药物性血栓预防）
急性中风
血小板减少症（血小板 ＜75ⅹ109/L） 恶性高血压 （≥230/120mmHg） 未治愈的遗传性出血异 常（如血友病）
否
开始血栓预防治疗：依诺肝素4000IU qd或q12h 或普通肝素5000IU q12h
血栓预防治疗一般需要维持6-14天，同时应考虑其他临床因素或住院时间的长短 以确定血栓预防的疗程
静脉血栓栓塞症（VTE）的 诊断和治疗
湖州市中心医院
马俊永
2017.3.8
VTE及其发病机制 VTE的临床表现
目录
VTE的诊断 VTE的治疗 VTE的预防
什么是VTE？
静脉血栓栓塞症 (Venous thromboembolism ， VTE) 是 指 血 液 在 静 脉 内 不正常的凝固，使管腔部 分或完全阻塞
注射时疼痛且
2002 间接Xa因子抑制剂 皮下注射 ATIII+Xa
注射时疼痛且不
药物类型 给药途径
普通肝素 注射 ATIII+IIa,Xa 方便
直接Xa因子 抑制剂 口服
2008
作用靶点
Xa
注射时疼痛且不
不方便
能引起肝素诱
方便
长期抗凝治疗者
治疗窗窄 疗效不可预测 能引起肝素诱导
导的血小板减 少症
利伐沙班——优效抗凝，简便安全
起效快 （给药2-4小时血药浓度达峰）
生物利用度高 （10mg, 80-100%) 无需注射，口服
无需能监测
预防TKR或THR术后VTE 的疗效显著优于依诺肝素
安全性与依诺肝素相当
不同情况下推荐使用的抗凝药物及适用人群
栓子
VTE 主要包括深静脉血栓 形 成 (Deep vein thrombosis ， DVT) 和肺 栓 塞 (Pulmonary Embolism ，PE)
PE
DVT
VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病
VTE分类
DVT中最常见的是下肢DVT。 下肢DVT按部位分2类： 远端DVT：包括胫前静脉，胫后静
中危
低危
围手术期血栓栓塞危险分级
（二）房颤患者 高危 CHADS2 : 5或6； 三月内发生过中风或TIA； 风湿性心瓣膜病； CHADS2 : 3或4 CHADS2 : 0-2
中危 低危
CHADS2 评分：充血性心力衰竭、高血压、年龄大于75、糖尿病 各1分；中风或TIA病史2分。
围手术期血栓栓塞危险分级
临床DVT可疑
低危病人 D-二聚体检测 高危病人 静脉超声检查 (+) (-) D-二聚体检测 (-) 排除DVT 诊断DVT 排除DVT (-) 排除DVT (+) 静脉造影 (+) 诊断DVT
VTE
诊 疗 流 程
(-)
排除DVT
(+)
静脉超声检查
诊断DVT
住院患者VTE预防治疗流程
危险因素评估（患者是否 属于高危人群）
预测可能性分级：低可能＜1分 ；中可能性1-2分；高可能性 ＞=3分
Wells PS et al. Lancet. 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8
预测可能性分级：低可能 <2分 ；中可能性 2~6分；高可能性 ＞6分
Wells PS et al. Thromb Haemost. 2000 Mar;83(3):416-20
活动性出血（如创伤后）
否
随着病情的变化，或内科患者入院12h内，外 科患者入院6h内，对可能导致静脉血栓栓塞 性疾病的危险因素进行重新评估 禁止使用药物抗凝，考虑 是 非药物血栓预防方法
（如弹力袜，间歇式气压治疗仪，足底泵）
获得性出血异常（如急 性肝病） 同时使用抗凝剂增加出 血风险 腰椎穿刺/硬膜外和脊髓 麻醉后4小时或者前12小 时
VTE的发病机制
静脉内膜损伤 静脉血流淤滞
高凝状态
Rudolf Virchow (1821-1902)
Virchow三要素 & 血栓形成
VTE产生和形成的危险因素
外科手术 创伤（重大创伤或下肢骨折）
Chest. 2008;133:381S–453S. （美国VTE诊疗指南-8）
外科患者 VTE 的危险分级及发生率（%）
手术期出血风险评估
不同的手术类型出血风险不同
极大出血风险：肝脏、肾脏、脾脏 手术；
出血风险较大：泌尿外科、肠切除，结肠息肉切除（尤其大而无蒂的息肉）；
手术创伤面积比较大：癌症手术、关节成形术；
特殊手术：心脏起搏器、复律器、除颤器植入术，颅内或脊柱手术。
抗栓药物围手术期使用
维生素K拮抗剂—— 术 前
DVT 危 险 度 低危 ＜40岁，较小的外科手术（30 min 以内），无 其他危险因素，长期卧床 中危 有危险因素的较小手术； 40～60岁，无危险因 素的非大手术；＜40岁，无危险因素的大手术 高危 ＞60岁或有危险因素的非大手术；40～60岁之 间，有危险因素（既往VTE病史，肿瘤，高凝状 态）的大手术 极高危 ＞40岁，既往有VTE病史的大手术；髋、膝关节 置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤