深静脉血栓形成的诊断和治疗指南
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）2017-10-11摘自：中华普通外科杂志 2017 年 9 月第 32 卷第 9 期作者：中华医学会外科学分会血管外科学组深静脉血检形成（DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。
血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE)，DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE)，是同种疾病在不同阶段的表现形式。
DVT的主要不良后果是PE 和血栓后综合征（PTS)，它可以显着影响患者的生活质量，甚至导致死亡。
因此，为了提高我国DVT的诊治水平，指导和规范各级医院对DVT的诊治工作，特制订本指南。
病因和危险因素DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
危险因素包括原发性因素（表1)和继发性因素（表2)。
DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。
临床表现根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。
急性期是指发病14天以内；亚急性期是指发病15～30天；发病30天以后进人慢件期；早期DVT包括急性期和亚急性期。
急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。
发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。
血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。
Homans征:患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。
Neuhof征:压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。
严重的下肢DVT,患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况，由于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血。
临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。
《中国静脉血栓形成疾病防治指南》
《中国静脉血栓形成疾病防治指南》- 标题：中国静脉血栓形成疾病防治指南根据中国卫生部的要求，编写了以下关于静脉血栓形成疾病的防治指南。
1. 引言静脉血栓形成疾病是一种常见的血液疾病，主要包括深静脉血栓形成和肺栓塞。
本指南旨在提供预防和治疗静脉血栓形成疾病的指导。
2. 病因和发病机制静脉血栓形成疾病的发病机制复杂，主要与以下因素相关：- 血液高凝状态- 血管内膜损伤- 静脉血流动力学改变- 静脉血栓形成的遗传因素3. 临床表现静脉血栓形成疾病的临床表现因患者个体差异而异，主要包括：- 下肢肿胀和疼痛- 表浅或深静脉可触及的静脉栓塞- 肺栓塞的症状，如呼吸困难和胸痛4. 预防措施为预防静脉血栓形成疾病的发生，可采取以下措施：- 行走和运动，避免长时间静坐- 使用弹力袜或压力绷带- 饮食均衡，减少高脂和高盐食物的摄入- 定期接受医学检查，了解静脉血栓形成的风险因素5. 治疗方法对于已经发生静脉血栓形成的患者，应采取以下治疗方法：- 药物治疗：使用抗凝剂、抗血小板药物或溶栓药物- 外科手术：对严重病例可考虑进行手术治疗- 放射治疗：针对特定病例可采用放射治疗方法6. 注意事项在预防和治疗静脉血栓形成疾病时，需要注意以下事项：- 避免长时间静坐或长时间高强度运动- 合理使用药物，遵医嘱使用抗凝剂和抗血小板药物- 注意药物的副作用和不良反应- 出现异常症状应及时就医7. 结论静脉血栓形成疾病是一种常见但严重的血液疾病。
通过采取预防措施和及时进行治疗，可以有效控制和减少该疾病的发生和并发症的发展，提高患者的生活质量。
8. 参考文献- [1] 中国卫生部. 静脉血栓形成疾病防治指南.- [2] XXX. 静脉血栓形成疾病的病因与发病机制研究. 医学杂志. 20XX;XX(X):XXX-XXX.注：本文档内容仅供参考，请结合医生的具体建议进行实际操作。
《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》(2017)要点
《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》（2017）要点深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。
是同种疾病在不同阶段的表现形式。
DVT的主要不良反应是PE和血栓后综合征（PTS），它可显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。
一、病因和危险因素DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
危险因素包括原发性因素（表1）和继发性因素（表2）。
DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。
表1 深静脉血栓形成的原发性危险因素抗凝血酶缺乏/先天性异常纤维蛋白原血症/高同型半胱氨酸血症/抗心磷脂抗体阳性/纤溶酶原激活物抑制剂过多/凝血酶原20210基因变异/Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子增高/蛋白C缺乏/V因子Leiden突变(活化蛋白C抵抗) /纤溶酶原缺乏/异常纤溶酶原血症/蛋白S缺乏/Ⅻ因子缺乏表2 深静脉血栓形成的继发性危险因素髂静脉压迫综合征/损伤/骨折/脑卒中、瘫痪或长期卧床/高龄/中心静脉留置导管/下肢静脉功能不全/吸烟/妊娠/产后/Crohn病/肾病综合征/血液高凝状态(红细胞增多症、Waldenstrom巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征) /血小板异常/手术与制动/长期使用雌激素/恶性肿瘤尧化疗患者/肥胖/心、肺功能衰竭/长时间乘坐交通工具/口服避孕药/狼疮抗凝物/人工血管或血管腔内移植物/VTE病史/重症感染二、临床表现根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。
急性期是指发病14d以内；亚急性期是指发病15～30d；发病30d以后进入慢性期；早期DVT包括急性期和亚急性期。
急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版深静脉血栓形成（DVT）是一种常见且严重的血管疾病，如果不及时诊断和治疗，可能会导致肺栓塞等严重并发症，甚至危及生命。
为了帮助广大医务工作者更好地诊断和治疗 DVT，特制定本指南。
一、深静脉血栓形成的定义和病因深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。
其主要病因包括血流缓慢、血液高凝状态和静脉壁损伤。
常见的危险因素有长期卧床、手术、创伤、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药、遗传性凝血功能异常等。
二、深静脉血栓形成的临床表现DVT 的症状和体征因血栓发生的部位、严重程度而异。
常见的表现包括患肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等。
如果血栓位于小腿肌肉静脉丛，症状可能相对较轻；如果血栓累及髂股静脉，症状往往较为严重，甚至可能出现下肢青肿、股白肿。
三、深静脉血栓形成的诊断方法1、临床评估医生会详细询问患者的病史，包括危险因素、症状出现的时间和特点等，并进行体格检查，重点检查患肢的肿胀程度、压痛、皮肤温度和色泽等。
2、实验室检查D二聚体检测是常用的筛查方法，但特异性不高。
如果 D二聚体正常，通常可以排除 DVT；如果升高，则需要进一步检查。
3、影像学检查（1）彩色多普勒超声：是诊断DVT 的首选方法，具有无创、便捷、准确等优点，可以检测静脉管腔内有无血栓、血流情况等。
（2）静脉造影：是诊断 DVT 的“金标准”，但属于有创检查，一般在其他检查不能明确诊断或需要介入治疗时使用。
（3）CT 静脉成像、磁共振静脉成像：也可用于诊断 DVT，但在某些情况下可能不如彩色多普勒超声和静脉造影准确。
四、深静脉血栓形成的治疗1、一般治疗卧床休息，抬高患肢，高于心脏水平20～30cm，以促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。
避免按摩患肢，以防血栓脱落。
2、抗凝治疗是 DVT 的基本治疗方法，可以抑制血栓的蔓延和复发，降低肺栓塞的发生率。
常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素、华法林、利伐沙班等。
2023年版深静脉血栓栓塞症诊治和预防指南
2023年版深静脉血栓栓塞症诊治和预防
指南
背景
深静脉血栓栓塞症（DVT）是一种严重的血液循环系统疾病，常见于下肢深静脉。
如果不及时治疗或预防，DVT可引起严重并发症，如肺栓塞。
为了改善DVT的诊断、治疗和预防，制定了2023年版的指南。
诊断
根据病史、体征和辅助检查结果，可以对DVT进行诊断。
常用的辅助检查包括超声检查和D-二聚体检测。
超声检查是常规的DVT诊断方法，D-二聚体检测可用于排除DVT的可能性。
治疗
对于已诊断出的DVT患者，治疗的目标是预防血栓的进一步扩散和肺栓塞的发生。
目前常用的治疗方法包括抗凝治疗、栓塞溶解治疗和手术治疗。
具体的治疗方案需要根据患者的情况来确定，例如血栓的位置和严重程度。
预防
对于高危人群，如长时间卧床、手术后、严重创伤患者等，应采取预防措施来降低发生DVT的风险。
常用的预防措施包括早期活动、佩戴弹力袜、使用抗凝药物等。
预防措施的选择应根据患者的具体情况进行个体化。
总结
深静脉血栓栓塞症是一种严重的血液循环系统疾病，需要及时诊断、治疗和预防。
2023年版的指南提供了针对DVT的诊治和预防的指导，具体的诊疗方案需要根据患者的情况来确定。
预防措施的选择也需要个体化考虑。
2019年《中国深静脉血栓诊疗指南(第三版)》解读(附解说词)
Kearon C, et al. Chest. 2016;149(2):315-52.
III期研究荟萃分析： NOACs疗效与VKA相当
事件
VTE复发 致死性PE 全因死亡
0
0.5 1.0 1.5
NOAC有利 VKA有利
ESC PE诊断和管理指南
ESC PE诊断 和管理指南
中国DVT诊疗指南(第二版) ACCP9 VTE抗栓治疗指南
中国DVT诊疗 指南(第三版)
ACCP10 VTE抗栓治疗指南
急性PE中国专家共识
急性PE中国专家共识
NOACs：新型口服抗凝药物
2017中国DVT诊疗指南： NOACs推荐地位提升
2012年中国DVT诊疗指南(第二版)
2012年中国DVT诊疗指南(第二版)
• 直接Xa因子抑制剂(如利伐沙 班)：治疗剂量个体差异小，无 需监测凝血功能。单药治疗急 性DVT与其标准治疗(低分子 肝素与华法林合用)疗效相当。
2017年中国DVT诊疗指南(第三版)
• 新型口服抗凝剂包括直接凝血酶抑制剂、Xa因 子抑制剂，它们具有抗凝效果稳定、药效不受 食物影响、药物之间相互作用很小、半衰期较 短、用药剂量固定、服药期间无需定期监测凝 血功能等特点。
• 直接Xa因子抑制剂： • 在国内，利伐沙班已经被批准用于DVT的预 防和治疗，该药的33%通过肾脏代谢，轻、 中度肾功能不全的患者可以正常使用。 • 单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝 素与华法林合用）疗效相当。 • 推荐用法:前三周15mgBid，维持剂量为 20mgQD。
中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志. 2012;50(7):611-614. 中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. 2017;32(9):807-812.
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南中华医学会外科学分会血管外科学组深静脉血栓形成（d eep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），合称为静脉血栓栓塞症（v enous thromboembolism）。
DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。
国内临床对于DVT的诊断和治疗缺乏统一认识，疗效差异较大。
为了提高我国对DVT的诊治和预防水平，我们制订了DVT诊治指南。
（一）流行病学和危险因素目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。
DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
其危险因素包括原发性和继发性因素（见表1）。
DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。
（二）DVT的临床表现1．症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。
偶有发热、心率加快。
2．体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，皮温高于正常肢体。
重症可呈青紫色，皮温降低。
如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。
血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans征和Neuhof征阳性）：Homans征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。
Neuhof征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。
后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征（postthrombosis syndrome，PTS）。
血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。
（三）DVT的诊断DVT的辅助检查1．阻抗体积描记测定：对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。
DVT诊断治疗指南
DVT临床可能性评估:Wells临床评分
临床可能性：低度≤0；中度，1～2分；高度，≥3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。
DVT诊断流程
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南2007,中华医学会外科学分会血管外科学组
急性下肢DVT的治疗
抗凝治疗 溶栓治疗 手术治疗 介入放射治疗
DVT临床表现
下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状。 根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界，一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下水肿疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉；臀部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静脉。 疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。
下肢静脉的解剖
下肢静脉分成深浅两组。位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。 浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉。
DVT形成机制
1856年，Virchow提出深静脉血栓形成（DVT）的三大因素 血液的高凝状态 血管壁损伤 血流缓慢 三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。
抗凝疗程
再发的特发性DVT患者建议长期抗凝治疗 (Grade 1A). 无明显诱发因素的首发远端孤立DVT,建议3个月而不是长期抗凝 (Grade 2B). 癌症合并DVT患者,推荐长期治疗的前3至6个月使用LMWH 抗凝(Grade 1A),而后VKA or LMWH 长期抗凝或直至癌症痊愈 [Grade 1C]. 接受长期抗凝治疗患者,需要定期个体化地再评估风险与获益 (Grade 1C).
2023年版静脉血栓栓塞症诊治和预防指南
2023年版静脉血栓栓塞症诊治和预防指南简介本指南旨在提供2023年版静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）的诊断、治疗和预防的指导和建议。
VTE是一种常见且严重的血管疾病，包括深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）和肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）。
诊断- 根据典型病史、体征和影像学检查结果，综合评估病情。
- 使用下肢超声检查和/或其他影像学检查确认DVT的诊断。
- 使用肺动脉造影和/或其他影像学检查确认PE的诊断。
治疗- 对于DVT和PE患者，初始治疗建议使用抗凝治疗，如低分子肝素（Low Molecular Weight Heparin，LMWH）或华法林（Warfarin）。
- 对于高危患者（例如癌症患者、长时间卧床患者），推荐使用直接口服抗凝药（Direct Oral Anticoagulants，DOACs）作为初始治疗。
- 根据患者的具体情况和病情进展，调整抗凝治疗的剂量和疗程。
- 对于DVT和PE患者，推荐在抗凝治疗的同时进行自发溶栓治疗。
预防- 高危患者在手术前、手术期间和术后应接受预防性抗凝治疗。
- 长时间卧床患者应进行积极的机械预防，如弹力袜的使用。
- 长途旅行时，建议采取适当的措施减少VTE的风险，如定期活动腿部、保持水分摄入和避免长时间静止。
结论本指南为医疗工作者提供了2023年版VTE的诊断、治疗和预防的指导和建议。
在实践中，应根据患者的具体情况和病情进展进行个性化的诊疗决策，并遵循最新的临床指南和研究成果。
深静脉血栓诊断和治疗指南PPT演示课件
关于何时开始抗凝治疗以及使用何种药物存在争议，不同指南和专家意见不一。
溶栓治疗的适应症与禁忌症
溶栓治疗在某些情况下可能有效，但其适应症和禁忌症尚不明确，需要进一步研究。
手术取栓与导管溶栓的优劣比较
手术取栓和导管溶栓是两种常用的治疗方法，但它们的优劣比较缺乏高质量的临床试验数 据支持。
• 临床表现和诊断方法：DVT的临床表现包括肢体肿胀、疼痛、浅静脉扩张等。 诊断方法包括超声检查、静脉造影和D-二聚体检测等。
• 治疗原则和常用药物：DVT的治疗原则包括抗凝、溶栓和手术治疗。常用药物 包括华法林、低分子肝素等抗凝药物，以及尿激酶、链激酶等溶栓药物。
新型技术在深静脉血栓领域应用前景
预防措施
鼓励早期活动、避免长时间久坐或卧床、控制体重、戒烟限酒等。对于高危人 群，可采取药物预防或机械性预防措施，如穿弹力袜、使用间歇充气加压装置 等。
02 诊断方法与技巧
临床表现及体征识别
01
02
03
04
疼痛
深静脉血栓常导致局部疼痛， 可表现为持续性或间歇性。
肿胀
受累肢体或部位可出现肿胀， 程度因血栓大小和部位而异。
05 临床实践中的挑战与争议
诊断困难原因分析
症状不典型
01
深静脉血栓的症状多样且不典型，容易被误诊或漏诊。
影像学检查的局限性
02
虽然超声和CT等影像学检查在诊断中起到重要作用，但其准确
性和特异性有待提高。
缺乏统一诊断标准
03
目前深静脉血栓的诊断标准尚未统一，不同医生和医疗机构之
间可能存在差异。
治疗策略选择争议
加强宣传教育
提高公众对DVT的认识和重 视程度，促进早期发现和治 疗。
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)
诊断
进一步诊断需要客观检查
诊断
(3)CT静脉造影（CTV）：CTV由Loud等于1998年首 先提出，可以同时获得PTE及DVT的情况，在进 行CTPA的同时不需另外添加造影剂，使下肢静 脉、盆腔静脉及下腔静脉迅速显影。 (4)MR静脉造影（MRV）：无创，同时显示双下肢静 脉，确定盆腔和下腔静脉的血栓。对有症状的 急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%～100%。 MR在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势。
(1)溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓 起效快，溶栓效果好，过敏反应少;常见的不良反 应是出血;治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为 4000 U/kg，30 min内静脉推注;维持剂量为 60～120万U/d，持续48～72 h，必要时持 续5～7 d。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏 反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激 活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。
(二)长期治疗
1.抗凝治疗 (1)抗凝的药物及强度：维生素K拮抗剂(如华法 林)、直接Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班)等对预防 复发有效。低标准强度治疗(INR 1.5～1.9)效 果有限，而且不能减少出血的发生率。高标准强 度治疗(INR 3.1～4.0)并不能提供更好的抗血 栓治疗效果，相反出血的风险增加。 推荐：如果使用维生素K拮抗剂，治疗过程中应 使INR维持在2.0～3.0，需定期监测。
(2)低分子肝素：出血性副作用少，HIT发生率 低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血 功能。临床按体重给药，每次100 U/kg，每 12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。 （2012指南）2.5.2. In patients with acute DVT of the leg treated with LMWH, we suggest once- over twicedaily administration (Grade 2C) .(一日 一次优于一日两次。） 备注：每日一次的 剂量等于每日两次剂量的总和， 避免一次ih。
下肢深静脉血栓形成指南第三版
下肢深静脉血栓形成指南第三版近年来，下肢深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）的发病率逐渐增加，给人们的健康带来了严重威胁。
为了更好地指导临床实践，国际上相继发布了多个版本的下肢深静脉血栓形成指南。
其中，下肢深静脉血栓形成指南第三版（DVT Guidelines 3rd Edition）是目前最新的指南，本文将对其进行介绍和分析。
第三版指南是由国际著名的下肢深静脉血栓形成专家共同编写的，旨在提供最新的诊断和治疗建议，以改善患者的预后。
指南首先对下肢深静脉血栓形成的病因、发病机制和临床表现进行了详细的阐述。
其次，指南对诊断方法进行了全面的介绍，包括临床评估、实验室检查和影像学检查等。
其中，超声检查是目前最常用的诊断方法，具有无创、准确、可重复性好等优点。
在治疗方面，指南提出了一系列的建议。
对于低危患者，指南推荐采取保守治疗，包括卧床休息、使用弹力袜、抗凝治疗等。
对于高危患者，指南建议尽早采取抗凝治疗，以预防血栓的进一步扩展和栓塞的发生。
抗凝治疗的药物选择主要包括肝素、华法林和新型口服抗凝药物等，具体的用药方案需要根据患者的具体情况来确定。
此外，指南还对下肢深静脉血栓形成的并发症和预防措施进行了详细的讨论。
其中，最常见的并发症是肺栓塞，严重时可危及生命。
因此，指南强调了预防肺栓塞的重要性，包括积极治疗和预防血栓的形成、早期行肺栓塞的筛查和预防等。
此外，指南还提出了一些其他的预防措施，如早期活动、使用弹力袜、合理用药等。
总的来说，下肢深静脉血栓形成指南第三版为临床医生提供了一份权威的参考，对于指导下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗具有重要的意义。
然而，指南仍然存在一些局限性，如对于特殊人群的治疗建议不够明确、对于新型口服抗凝药物的应用还需要更多的研究等。
因此，我们需要进一步完善指南，以更好地指导临床实践。
综上所述，下肢深静脉血栓形成指南第三版是目前最新的指南，对于指导下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗具有重要的意义。
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深静脉血栓形成的诊断和治疗指南医学园地 2009-10-11 21:30 阅读41 评论0字号：大中小深静脉血栓形成的诊断和治疗指南中华医学会外科学分会血管外科学组第二届中国静脉论坛会议期间，由中华外科学分会血管外科学组责成安贞医院吴庆华教授负责制定我国的“DVT诊治指南”，后与第三届静脉论坛轮值主席董国祥共同承担本指南的制定，由吴庆华和罗小云执笔。
本草案的制定历时两年余，经多次专家会议讨论修改。
200 6年3月在三亚的第三届静脉论坛工作会议上形成初稿，后经2005年11月26日和2007年6月11日北京医学会血管外科专业委员会会议以及2007年8月25日第三届中国静脉论坛预备会议等反复认真研究修改，2007年9月在北京举行的第三届中国静脉论坛的会议上全体通过。
当然仍有不尽完美之处，也存在一定的意见分歧，留待以后不断修改，完善。
我国血管外科著名专家(按姓氏拼音字母顺序排列)陈翠菊、陈忠、陈学明、董宗俊、董国祥、段志泉、符伟国、管珩、郭伟、谷涌泉、顾福杭、景在平、蒋米尔、姜维良、李大军、李俊海、李建新、李晓强、栗力、刘昌伟、刘鹏、刘长建、刘增庆、罗小云、马杰、潘松龄、钱水贤、时德、沈来根、王嘉桔、汪忠镐、王玉琦、王深明、吴庆华、吴丹明、辛世杰、苑超、余波、张柏根、张建、张福先、张纪蔚、张强、张静菊、赵春起等先后参加本指南的制定。
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，合称为静脉血栓栓塞症(venous throb oembolism，VTE)。
DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。
国内临床对于DVT的诊断和治疗缺乏统一认识，疗效差异较大。
为提高我国对DVT的诊治和预防水平，我们制订了DVT诊治指南。
一、流行病学和危险因素目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。
DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
其危险因素包括原发性因素(表1)和继发性因素(表2)。
DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。
表1 DVT的原发危险因素表2 DVT的继发危险因素二、DWIF的临床表现1．症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。
偶有发热、心率加快。
2．体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。
如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。
血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛(Homans征和Neuhof征阳性)：Homans征：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。
Neuhofs征(即腓肠肌压迫试验)：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。
后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征(postthrombosissyndrome，PTS)。
血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。
三、DVT的诊断(一)DVT的辅助检查1．阻抗体积描记测定：对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。
但对无症状DVT的敏感性差，阳性率低。
2．血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，敏感性较高(>99％)。
急性DVT，D－二聚体大于500 g／L有重要参考价值。
由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。
另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D－二聚体也可大于500 g／L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT。
该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。
3．彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。
仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在93％～97％，特异性保持在94％～99％。
高度可疑者，如阴性应每日复查。
结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度DVT可能性。
如果连续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可临床观察，对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第2次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。
4．放射性核素血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显像，对DVT诊断是有价值的无创检查。
5．螺旋CT静脉造影(computed tomo-venography，CTV)：是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。
6．静脉造影：是DVT诊断的“金标准”。
(二)DVT的临床可能性评估和诊断流程1．DVT的临床可能性评估：可参考Wells临床评分(表3)。
表3 下肢DVT诊断的临床特征评分临床可能性：低度≤0；中度1～2分；高度≥3。
若双侧下肢均有症状。
以症状严重的一侧为准。
2．DVT的诊断流程：DVT的诊断必须有客观性辅助检查才能确诊，其评估流程请参考图1。
四、DVT的治疗(一)早期DVT的治疗抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗，大量临床随机对照试验已证实抗凝治疗可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞发生率和病死率，以及复发。
DVT的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素或肝素(指普通肝素，下同)。
根据病情需要，在治疗的第1天可以开始联合应用维生素K拮抗剂，在INR稳定并大于2．0后，停用肝素。
1．普通肝素的应用：肝素剂量个体差异较大，因此静脉给予肝素必须进行监测，以确保疗效和安全性。
目前常用的监测是激活的部分凝血酶原时间(APTT)，肝素的治疗效果应尽快达到和维持抗凝前的1．5～2．5倍。
但APTT并不总是可靠地反映血浆肝素水平或肝素抗血栓活性。
检验室可以根据相当于血浆肝素水平(0．3～0．7)I U／ml酰胺水解测定的抗因子X活性确定本试验室APTT的治疗范围。
有条件医院可通过直接检测肝素水平进行调整剂量，对于要求每天需要大剂量肝素而又达不到am 治疗范围的肝素抵抗患者，肝素的剂量可根据抗因子Xa的测定来调整。
间断静脉注射肝素比持续静脉给药有更高的出血风险。
治疗DVT的肝素的用法(供参考)：肝素的起始剂量可以一次性给予6250 U，随后根据APTT结果调整肝素剂量。
推荐：对于有客观依据确诊为DVT的患者。
推荐使用皮下注射低分子肝素或静脉、皮下注射肝素。
对于临床高度怀疑DVT的患者。
如无禁忌。
在等待检查结果期间。
可考虑抗凝治疗。
根据确诊结果决定是否继续抗凝治疗。
推荐在治疗的第1天开始联合应用维生素K 拮抗剂和低分子肝素或肝素。
在INR达到2．0后。
停用肝素。
对于急性DVT的患者皮下注射肝素可替代静脉肝素的治疗。
2．低分子肝素的应用：低分子肝素比肝素的药物动力学和生物效应具有更好的预测性。
如果根据体重调整剂量的低分子肝素皮下注射每天一次或两次，大多数患者不需要实验室监测。
肾功能不全或孕妇慎用。
最近研究显示低分子肝素和普通肝素在静脉血栓形成复发、肺栓塞、大出血危险统计学差异无显著性，两者结果相同。
恶性肿瘤患者使用低分子肝素生存期好于肝素。
不同的低分子肝素之间的安全性和有效性无明显差异。
低分子肝素疗效和风险与肝素相当。
低分子肝素的主要优势是使用简便，大多无需监测。
推荐：对于急性DVT患者。
推荐皮下注射低分子肝素1次／12 h：对于严重肾功能衰竭的患者。
建议使用静脉肝素。
谨慎考虑低分子肝素。
3．溶栓治疗：理论上使用溶栓药溶解静脉血栓，迅速减轻血管阻塞可作为DVT患者的治疗措施之一。
早期溶栓治疗有效，但是溶栓治疗可能增加出血的风险。
溶栓药治疗早期DV T可减少PTS的发生尚不确定。
推荐：治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下。
可考虑使用溶栓治疗。
4．导管溶栓：导管溶栓与全身溶栓相比具有一定的优势，但有报道导管溶栓与局部和全身出血有关系，并且需要在与常规抗凝比较，对效益／风险进行仔细的评估后，方可适用于患者。
国内有全身和导管溶栓的临床对照研究认为置管溶栓术与常规的药物治疗相比，显效率高，治疗时间短，并发症少。
有小样本支持局部应用溶栓药的病例报道。
鉴于国内尚无充分的循证医学证据，目前对导管溶栓仍需严格掌握适应证。
推荐：建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓患者。
5．手术取栓：手术静脉取栓主要用于早期近端DVT，手术取栓通常的并发症是血栓复发。
但其远期疗效如PTS、通畅率等仍不确定。
因此对于严重患者，如某些严重的髂股静脉血栓形成，股青肿患者可考虑应用。
国内尚无手术与非手术临床随机对照试验。
有临床对照试验显示手术有利于减少血栓形成后综合征的发生率。
国外只有极少数的小样本的随机临床对照试验结果证实手术可减少肺栓塞和早期血栓形成的复发以及瓣膜功能远期疗效好。
对于远期疗效，目前绝大多数为观察性病例分析。
推荐：对于某些选择性患者。
如较严重的髂股静脉血栓形成。
可考虑使用取栓术。
6．下腔静脉滤器：下腔静脉滤器可以预防和减少肺栓塞的发生。
放置下腔静脉滤器的适应证是抗凝治疗有禁忌或有并发症的近段DV T患者，充分抗凝治疗的情况下反复发作的血栓栓塞，肝素诱发性血小板减少综合征，反复肺栓塞发作合并肺动脉高压，行肺动脉手术取栓和内膜剥脱术时同时应用。
置入滤器后，应该立即行抗凝治疗，在抗凝治疗基础上置入下腔静脉滤器虽然可减少肺栓塞的发生，但不能提高初患VTE患者的早期和晚期生存率。
但随着时间的延长，放置滤器患者有更高的深静脉血栓复发的趋势。
国外资料显示在充分抗凝治疗后，致死性肺栓塞发生率可以在1％以下。
因此下腔静脉滤器适用于肺栓塞的高危患者。
推荐：对于大多数DVT患者。
推荐不常规应用腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症。
或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者。
建议放置下腔静脉滤器。
7．体位治疗：早期DVT患者在进行抗凝治疗的同时推荐进行一段时间严格的卧床休息以防止血栓脱落造成肺栓塞。
但对慢性DVT患者，运动和腿部加压的患者比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除速率显著要快。
因此并不严格要求患者卧床休息。
推荐：早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主。
抬高患肢。
(二)DVT的长期治疗DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现(15％～50％)有症状的血栓发展和／或复发性静脉血栓事件。
通常应用长期抗凝治疗的患者的最佳疗程根据观察可以分为5个等级。
分级如下：(1)继发于一过性危险因素的首次发作的DVT；(2)伴有癌症并首次发作的DVT；(3)首次发作的自发性DVT(定义为无已知的危险因素下发生的DVT)；(4)首次发作的DVT，具有与血栓栓塞复发危险性增高有关的凝血酶原基因和预后标志(包括抗凝血因子Ⅲ，蛋白C或蛋白S缺乏，凝血酶原基因突变，如因子V Leiden或凝血酶原20210基因突变)，带有抗磷脂抗体，高半胱氨酸血症，或者因子VⅢ的水平高于正常90％，或经反复检查的B超证实持续性残留血栓的患者；(5)反复多次发作的DVT(两次或更多次的VTE发作)。