危重病病人的液体复苏治疗.

危重病病人的液体复苏治疗

首都医科大学附属北京朝阳医院李春盛顾伟

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静脉液体复苏是急危重病医学的重要组成部分,液体复苏的根本目标就是纠正低血容量,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征(MODS,甚至死亡。

低血容量的评估

低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。

1. 病史和体格检查

病史对于低血容量的诊断是有帮助的,但其作用甚微。低血容量后期表现主要有少尿、心动过速和低血压。大多数临床医师将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的证据。然而很多病人处于休克代偿状态,血流分配不均而生命体征却正常,但存在组织灌注不足。此时,在血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗,病人就可能发生全身性炎症反应综合征(SIRS、MODS,甚至死亡。

2. 血容量的监测

低血容量的黄金标准就是血容量的直接检测,该方法的原理是将放射性同位素作为标记物稀释于血液中。然而,在绝大多数紧急治疗实施之前,这些技术并不能迅速、准确提供结果。此外,采用该方法准确评估血容量,需要在标志物分布到血循环外之前就得出结果。目前,采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法,但是,应用该方法对发生低血容量的病人进行血容量检测还很不成熟,尚不能应用于临床。

3. 中心静脉压

中心静脉压(CVP是接近右心房处上、下腔静脉的压力,可反映右房压力及右心功能。CVP比血压、心率、尿量和组织内氧分压(PtcO2能提供更多的血容量信息。但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响,这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断,此时,CVP作用主要是被用来评价右心接受容

量负荷的潜力。

4. 肺动脉楔压和心输出量

肺动脉楔压(PAWP和心输出量(CO等反映左心功能的指标是循环监测中最重要的项目,借助Swan-Ganz导管,可监测右心房压力(RAP、肺动脉压(PAP、PAWP、CO ,结合血压、心率等还可计算出左、右心室作功(LVW、RVW、外周循环阻力(SVR、肺循环阻力(PVR和每搏血量(SV等有用的循环生理参数。

用PAWP表示左室舒张未压(LVDEP,并进一步反映左室前负荷是基于两个基本前提:①从肺动脉到左心室间无阻塞因素存在,在心脏舒张期时为一通畅的串联系统;②心脏有足够的舒张期,以使该期串联系统内的液体呈相对的“非流动”状态而取得各点压力平衡。

CO作为低血容量休克病人生存的标志可能是有益的,而对感染性休克并非如此,没有更多的数据证实它可以作为休克复苏终点的标志。

5. 组织灌注的测定

如果组织灌注充足,机体会表现为无氧代谢产物(如乳酸的缺乏。然而乳酸的存在还有其他原因,而且乳酸缺乏也不能证明所有的组织均有足够的灌注。研究

支持将乳酸用作低血容量治疗终点的标志之一。无论是何种原因导致的乳酸增高,都与病人的生存率有关。

发生休克时,胃黏膜是出现灌注不足最早、恢复最晚的部位之一,因此,胃黏膜是测量局部灌注情况的理想部位。对灌注是否充分的最终评价是细胞水平的组织氧合情况,组织氧合水平是一项非常有前途的参数,它在各项技术中创伤最小,也具有吸引力。

液体复苏

1. 液体的种类与特点

晶体液主要包括生理盐水、林格液和乳酸钠溶液等。胶体分天然胶体和人工合成胶体,天然胶体主要包括白蛋白、血浆和各种血液制品;人工胶体主要包括明胶类、羟乙基淀粉类和右旋糖苷等。

晶体液与胶体液的药理学特性和临床应用各不相同。晶体液的优点是费用低廉,使用方便,较少出现免疫变态反应,缺点是容易引起肺水肿和全身组织水肿,同时还引起疼痛和复视等不良反应。胶体液的优点是可以快速恢复CO和氧供,改善微循环灌注

;致恶心、呕吐的发生率也较低;”悲剧的形成，也与相关土地监管制度不健全关联密切。本案中，开发商为了征用土地必须到罗亚平的土地经营中心预存资金，但这

些数额庞大的资金并未纳入财政监管。开发商只知道给了多少钱，并不知道花了多少钱，而动迁户只知道自己得了多少钱，并不知道开发商给了多少钱。这种制度漏洞为罗亚平两头通吃、大肆贪腐提供了绝佳的机会。因此，各地在坚决查处土地违规腐败行为的同时，针对国土资源部门掌握资金高度密集、廉政风险高的行业特点，必须进一步完善对国土资源系统干部行使权力进行监督的制度和机制，堵塞监管漏洞，加快构建“不能腐”、“不敢腐”、“不易腐”的制度体系，将权力关进制度的笼子里。余年。所有学者都赞同纠正低血容量的根本是液体复苏

“小官大贪”的覆灭人生

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,当前有胶体溶液比晶体溶液相对有效的观点。但最近的随机对照临床研究未能证实,对于创伤、烧伤或术后病人,九品芝麻官”，但其滥用手中权力贪污受贿数十次、犯罪金额逾千万，单笔受贿金额过百万，违纪违法清洁特别恶劣，并给国家造成了巨额经济损失，其腐败的危害着实不小。2012年 Berand在老年人休克治疗中发现,【案情简介】,

刘兆义先后担任过长春市二道区建委主任、建设局局长、住房和城乡建设局局长、英俊镇党委书记兼镇长等职务。在二道区，尤其是在当地的机关、企事业单位，刘兆义的名字很是响亮。因为他不仅管过诸多的下属企事业单位，而且还掌握着大量的工程项目，经常需要用人用工。几乎所有他经手的工程，都隐藏着其受贿的罪恶。经法院审理查明，而胶体液可以。

也有研究者发现,

2004年夏天，某公司经理马某承建了长春市劳动公园附近某市场建设工程。一天，刘兆义到工地检查，简单转了一下，记下马某的电话后就走了。不久，刘兆义打电话给马某，让马某到他办公室坐坐。马某见到刘兆义，向其提出拨付工程款的事情，刘兆义没说什么，只是先让马某汇报工程进度。可接下来，马某连着向刘兆义汇报了好几次，工程款也没下拨。不久，刘兆义捎话给马某，说有2万元的费用想让他帮助解决。马某心知肚明，立刻送给刘兆义2万元。几天后，马某便拿到了工程款。此时,除了在工程款结算、土地变更、棚户区改造、房屋拆迁、引水排水等工程建设领域“

”外，作为单位或部门的“一把手”一项对

20051315例病人的荟萃分析提示,应用胶体补充容量,使病人的死亡绝对风险增加4%。但是,

在大肆收受、索要他人贿赂的同时，刘兆义还胆大包天地将手伸向了自己权力范围内的公款公物。“,包括像林格液等低渗或等渗的晶体液均可能激活免疫反应,