药品经营许可证申请表(范本)
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受理编号：
《药品经营许可证》（零售）
申请表
(范本)
企业名称： xxxxx 药店
申办者（签章）：徐 xx 地址： xx市（县） xx 路xx 号
企业法定代表人（签字）：
企业负责人（签字）：徐xx 申请日期： 2013 年 11 月 15 日福建省食品药品监督管理局制
填表说明
1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写，报药
店所在地县（市）食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一
份（设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份）。
2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的应注明“（无）”。
3、企业法人单位填写法定代表人，删除“企业负责人”字样；非企
业法人单位填写企业负责人，删除“法定代表人”字样。
4、向设区的市级食品药品监督管理局报送本表时，必须同时提交下
列材料：
（1）核发《许可证》书面申请及对照有关规定的自查报告；
（2）所在地食品药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件；
（3）企业全体人员情况表，并附相关人员的健康证明原件（查验后退回）、复印件；药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件（查验后退回）、复印件。
（4）药品经营质量管理制度；
（5）食品药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。
5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。
表一
拟开办企业基本情况
表二
企业自查评定
附件5：
零售药店全体人员情况表
注：填报本表时，请将学历证明、执业资格（执业药师、从业药师）或技术职称证书的复印件附后。
欢迎您的下载，资料仅供参
考