A型主动脉夹层的围术期管理PPT课件
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• 理想目标（病情允许，患者能耐受）
BP 100-120mmHg，HR 60-80bpm（I B） • 慢性主动脉夹层患者，严格控制血压＜130/80mmHg（I C）
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases .Eur Heart J,2014,29(pii):ehu281
28
降压注意事项
• 血压以降至能够足够维持心、脑、肾等重要脏器灌注的 最低水平，合并有主动脉大分支阻塞的高血压者降低血 压后可使缺血加重，不可采用过度降压；
• 对血压不高的病人，也不宜降压治疗，但可使用β-受 体阻滞剂以降低心肌收缩力。
29
药物选择
• 首选静脉给药 • β-受体阻滞剂+血管扩张剂
A型主动脉夹层的围术期管理
1
基本概念
• 最凶险的心血管疾病 • 绝大部分患者猝死于3天之内
2
基本概念
未接受治疗的主动脉夹层患者死亡发生率： 24小时内死亡率25% 一周内死亡率50% 一个月死亡率75% 一年内死亡率90%
3
基本概念 主动脉夹层的分型
4
基本概念
主动脉夹层的分型
▪ De Bakey ： I / II / III a / b ▪ Stanford ： A / B
镇痛治疗
• 传统常使用吗啡、杜冷丁等治疗，但存在镇痛镇静不充分、 呼吸抑制、药物依赖等副作用。
• 舒芬太尼（0.5μg/kg/h),蓄积小，镇痛充分
• 瑞芬太尼分布容积小，不依赖肝、肾代谢，无蓄积作用， 停药10～20min就可以完全消失,可以考虑用于肝、肾功能 衰竭的患者和长期机械通气后撤离呼吸机前的准备；输注 速度0.05 μg/(kg·min)。
青壮年居多，发病年龄小15岁，可预期寿命长 就医时间晚，病变广泛，普遍动脉瘤化
数据来源：STS National Database，spring 2002 11
主动脉夹层 手术治疗原则
减少主动脉破裂的风险 改善器官供血
12
手术适应证
Stanford A 型 主动脉夹层 手术为主
Stanford B 型 主动脉夹层
25
合理选择镇静药物
2013 PAD指南建议应用非苯二氮类药物 （右美托咪定或丙泊酚）（推荐级别1A）
镇静优点： 1.产生类似于正常生理睡眠的镇静方式 2.协同增强阿片类药物的镇痛作用 3.无呼吸抑制，适合于非机械通气患者 4.具有中枢性抗交感作用，降低因强应激导致的交感 兴奋，降低代谢和氧需氧耗
破裂征象 血运障碍 主动脉直径持续增大或局限性隆起
13
基本方法
Stanford A 型主动脉夹层
麻醉 气管插管静吸复合麻醉
体外循环
动脉插管 股动脉 / 腋动脉 静脉插管 右心房 / 腔静脉 / 股静脉 左心引流 主肺动脉 / 肺静脉
14
基本方法 股动脉 / 腋动脉插管技术
15
手术治疗方法简介
16
内膜破口位于主动脉弓 全主动脉弓替换术
17ห้องสมุดไป่ตู้
内膜破口位于主动脉弓 全主动脉弓替换术
18
内膜破口位于降主动脉 象鼻手术
19
内膜破口位于降主动脉 支架象鼻手术
20
内膜破口位于降主动脉
支架象鼻手术前、后CT影像
术前
术后
21
内膜破口位于降主动脉
支架象鼻手术前 / 后主动脉造影
22
升主动脉与弓替换＋支架象鼻技术
– 艾司洛尔/乌拉地尔+硝普钠/硝酸甘油
• 合理联用口服降压药物
– 在β受体阻滞剂和或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂 （地尔硫卓）的基础上，加用二氢吡啶类钙通道 拮抗剂（地平类）、ARB、ACEI、利尿剂等
30
艾司洛尔优势
• 超短效的选择性β1-受体阻滞剂 • 减缓心率，降低血压，降低心肌耗氧量的
作用 • 广谱抗心律失常药物 • 常规剂量使用不会引起明显的支气管痉挛
复杂型A型夹层 介入治疗失败 B型夹层合并心脏 根部 升弓部病变
10 cm
23
术前治疗原则
• 药物缓解镇痛（I C）
镇痛为先的镇痛镇静方案；
• 降压！！(I C)
尽快降至可耐受低限；
• 降低心率及心肌收缩力
β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂的合理应用。
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases .Eur Heart J,2014,29(pii):ehu22481
• 用法：负荷量0.25～0.5 mg/kg 维持量0.05 -0.2mg/kg.min
31
乌拉地尔的优势
• 乌拉地尔在围术期血压管理有特殊优势
– 起效迅速、降压平稳 – 外周及中枢双重降压 – 扩张肾血管，保护肾功能 – 无反射性心动过速，不增加心肌氧耗 – 长期应用无明显蓄积效应及毒副作用
用法：微量泵入，根据血压目标调整速度，维持剂量 6~24mg/h（即100~400μg/min），最大药物浓度4mg/ml
8
基本概念
主动脉夹层病理生理学
• 主动脉破裂 • 主动脉瓣关闭不全 • 器官血运障碍
主主动脉脉夹夹层层致致 冠冠状状动动脉脉断断裂裂
9
基本概念：影像学诊断
10
基本概念—A型主动脉夹层治疗现状
• 保守治疗效果差，手术替换为主要治疗手段 • 估计我国每年新发病例在5万人以上 • 全国每年不到500例（＜1%）患者得到有效治疗 • 我国患者与国外的区别：
5
基本概念：A型夹层内膜破口部位分布
6
基本概念
• 急性期 发病2周之内 症状重 病死率极高 （超过50%患者死亡）
• 亚急性期 发病2周到2个月 • 慢性期 发病2个月以上
A型主动脉夹层ESC指南推荐急诊手术(I B)
7
基本概念
主动脉夹层的病因学
• 主动脉壁中层病变 • 高血压 • 内膜破裂 • 壁间血肿 • 遗传异常 • 妊娠
26
高血压与主动脉夹层关系
• 是主动脉夹层重要病因之一 • 主动脉夹层75%合并高血压 • 血压增高时主动脉中层受力最大 • 高血压室内压变化率（dp/dtmax）越大，夹层越
易发生和进展
27
降压原则
• 保证脏器灌注 • 迅速降低血压、心率
– 10min内降至BP<140/90mmHg，心率<90bpm
32
手术后处理
• 血流动力学
– 监护（HR、ECG、CVP）：注意心律失常、心肌缺血、 低心排
– 血压监测：
BP 100-120mmHg，HR 60-80bpm（I B） • 慢性主动脉夹层患者，严格控制血压＜130/80mmHg（I C）
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases .Eur Heart J,2014,29(pii):ehu281
28
降压注意事项
• 血压以降至能够足够维持心、脑、肾等重要脏器灌注的 最低水平，合并有主动脉大分支阻塞的高血压者降低血 压后可使缺血加重，不可采用过度降压；
• 对血压不高的病人，也不宜降压治疗，但可使用β-受 体阻滞剂以降低心肌收缩力。
29
药物选择
• 首选静脉给药 • β-受体阻滞剂+血管扩张剂
A型主动脉夹层的围术期管理
1
基本概念
• 最凶险的心血管疾病 • 绝大部分患者猝死于3天之内
2
基本概念
未接受治疗的主动脉夹层患者死亡发生率： 24小时内死亡率25% 一周内死亡率50% 一个月死亡率75% 一年内死亡率90%
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基本概念 主动脉夹层的分型
4
基本概念
主动脉夹层的分型
▪ De Bakey ： I / II / III a / b ▪ Stanford ： A / B
镇痛治疗
• 传统常使用吗啡、杜冷丁等治疗，但存在镇痛镇静不充分、 呼吸抑制、药物依赖等副作用。
• 舒芬太尼（0.5μg/kg/h),蓄积小，镇痛充分
• 瑞芬太尼分布容积小，不依赖肝、肾代谢，无蓄积作用， 停药10～20min就可以完全消失,可以考虑用于肝、肾功能 衰竭的患者和长期机械通气后撤离呼吸机前的准备；输注 速度0.05 μg/(kg·min)。
青壮年居多，发病年龄小15岁，可预期寿命长 就医时间晚，病变广泛，普遍动脉瘤化
数据来源：STS National Database，spring 2002 11
主动脉夹层 手术治疗原则
减少主动脉破裂的风险 改善器官供血
12
手术适应证
Stanford A 型 主动脉夹层 手术为主
Stanford B 型 主动脉夹层
25
合理选择镇静药物
2013 PAD指南建议应用非苯二氮类药物 （右美托咪定或丙泊酚）（推荐级别1A）
镇静优点： 1.产生类似于正常生理睡眠的镇静方式 2.协同增强阿片类药物的镇痛作用 3.无呼吸抑制，适合于非机械通气患者 4.具有中枢性抗交感作用，降低因强应激导致的交感 兴奋，降低代谢和氧需氧耗
破裂征象 血运障碍 主动脉直径持续增大或局限性隆起
13
基本方法
Stanford A 型主动脉夹层
麻醉 气管插管静吸复合麻醉
体外循环
动脉插管 股动脉 / 腋动脉 静脉插管 右心房 / 腔静脉 / 股静脉 左心引流 主肺动脉 / 肺静脉
14
基本方法 股动脉 / 腋动脉插管技术
15
手术治疗方法简介
16
内膜破口位于主动脉弓 全主动脉弓替换术
17ห้องสมุดไป่ตู้
内膜破口位于主动脉弓 全主动脉弓替换术
18
内膜破口位于降主动脉 象鼻手术
19
内膜破口位于降主动脉 支架象鼻手术
20
内膜破口位于降主动脉
支架象鼻手术前、后CT影像
术前
术后
21
内膜破口位于降主动脉
支架象鼻手术前 / 后主动脉造影
22
升主动脉与弓替换＋支架象鼻技术
– 艾司洛尔/乌拉地尔+硝普钠/硝酸甘油
• 合理联用口服降压药物
– 在β受体阻滞剂和或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂 （地尔硫卓）的基础上，加用二氢吡啶类钙通道 拮抗剂（地平类）、ARB、ACEI、利尿剂等
30
艾司洛尔优势
• 超短效的选择性β1-受体阻滞剂 • 减缓心率，降低血压，降低心肌耗氧量的
作用 • 广谱抗心律失常药物 • 常规剂量使用不会引起明显的支气管痉挛
复杂型A型夹层 介入治疗失败 B型夹层合并心脏 根部 升弓部病变
10 cm
23
术前治疗原则
• 药物缓解镇痛（I C）
镇痛为先的镇痛镇静方案；
• 降压！！(I C)
尽快降至可耐受低限；
• 降低心率及心肌收缩力
β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂的合理应用。
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases .Eur Heart J,2014,29(pii):ehu22481
• 用法：负荷量0.25～0.5 mg/kg 维持量0.05 -0.2mg/kg.min
31
乌拉地尔的优势
• 乌拉地尔在围术期血压管理有特殊优势
– 起效迅速、降压平稳 – 外周及中枢双重降压 – 扩张肾血管，保护肾功能 – 无反射性心动过速，不增加心肌氧耗 – 长期应用无明显蓄积效应及毒副作用
用法：微量泵入，根据血压目标调整速度，维持剂量 6~24mg/h（即100~400μg/min），最大药物浓度4mg/ml
8
基本概念
主动脉夹层病理生理学
• 主动脉破裂 • 主动脉瓣关闭不全 • 器官血运障碍
主主动脉脉夹夹层层致致 冠冠状状动动脉脉断断裂裂
9
基本概念：影像学诊断
10
基本概念—A型主动脉夹层治疗现状
• 保守治疗效果差，手术替换为主要治疗手段 • 估计我国每年新发病例在5万人以上 • 全国每年不到500例（＜1%）患者得到有效治疗 • 我国患者与国外的区别：
5
基本概念：A型夹层内膜破口部位分布
6
基本概念
• 急性期 发病2周之内 症状重 病死率极高 （超过50%患者死亡）
• 亚急性期 发病2周到2个月 • 慢性期 发病2个月以上
A型主动脉夹层ESC指南推荐急诊手术(I B)
7
基本概念
主动脉夹层的病因学
• 主动脉壁中层病变 • 高血压 • 内膜破裂 • 壁间血肿 • 遗传异常 • 妊娠
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高血压与主动脉夹层关系
• 是主动脉夹层重要病因之一 • 主动脉夹层75%合并高血压 • 血压增高时主动脉中层受力最大 • 高血压室内压变化率（dp/dtmax）越大，夹层越
易发生和进展
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降压原则
• 保证脏器灌注 • 迅速降低血压、心率
– 10min内降至BP<140/90mmHg，心率<90bpm
32
手术后处理
• 血流动力学
– 监护（HR、ECG、CVP）：注意心律失常、心肌缺血、 低心排
– 血压监测：