神经病学病案分析训练答案

病案1

[现病史]患者刘XX，男，40岁，半月前患感冒、头疼，按感冒处理，症状缓解。一周前出现视物模糊、复视伴双下肢无力、活动不便。左上肢持物乏力，未加注意，近两天出现双下肢完全瘫痪，左手不能拿东西。无发热、意识障碍、抽搐等。[查体] 颅神经：双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。双眼球不能外展。向其他方向运动正常。双侧额纹消失，眼睑闭合不全，双侧鼻唇沟变浅，伸舌居中。其他脑神经未查出异常。左上肢肌力4级，右上肢肌力5-级。双下肢肌力0级，四肢肌张力低。双上肢前臂中部以下痛觉减退，深感觉正常。双下肢膝关节以下痛觉减退，深感觉减退。腓肠肌握痛（+ ）。腱反射减弱。未引出病理反射。

[腰穿] 脑脊液压力1.77 kPa (180 mmH2O)。白细胞8个，蛋白125 mg，糖45 mg，氯化物720 mg。

请对此病例进行诊断，诊断要点，鉴别诊断，鉴别诊断要点，需要完善的检查，治疗原则

诊断：吉兰—巴雷综合症（急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病）

要点：1.亚急性起病，起病前半月有上感史

2.四肢对称性弛缓性瘫痪（上肢轻，下肢重）

3.有末梢性感觉障碍，

4.合并颅神经受损（面神经和外展神经）

5.脑脊液示蛋白--细胞分离（细胞数正常，蛋白升高）

鉴别诊断及要点：

1.脊髓灰质炎，瘫痪多局限在一侧，无感觉障碍

2.急性横贯性脊髓炎迅速出现损伤平面以下的运动、感觉障碍，锥体束征阳性，

MRI可鉴别

3.低钾性周围性瘫痪无感觉障碍呼吸肌脑神经一般不受累血清钾低有反

复发作史

4.重症肌无力肌无力波动性，晨轻暮重，或活动后加重，休息后减轻，低频神

经重复点刺激及新斯的明实验可鉴别

需完善的检查：肌电图

治疗原则：病因治疗免疫球蛋白、血浆置换疗法

对症治疗：辅助呼吸、防治各种并发症、康复

病案2

[现病史] 患者王XX，男，72岁。右侧肢体乏力，伴言语不能1天。

患者于1天前无明显诱因晨起时出现右侧肢体乏力，伴言语不能，稍感头晕，无头痛、呕吐，无意识障碍及抽搐发作。随后家人将其送到卫生院就诊，给予“血塞通”静滴，因症状缓解不明显，肢体无力症状加重而来我院就诊。病程中无发热，进食尚可，二便正常。

[既往史] 有血脂异常史，未治疗，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史。家族中无类似疾病。

[查体] BP140/90mmhg，神清，吐词不清，可配合检查，记忆力、定向力、计算力、自知力和理解判定能力欠佳。眼底视乳头边界清楚，动静脉比例1﹕2；双侧瞳孔等大，光反射灵敏；双眼球各方向运动自如，无眼震，角膜反射正常。右侧面部痛觉减退，张口无偏斜，咀嚼有力；闭目有力，双侧额纹对称，右侧鼻唇

沟变浅；双耳听力未查；发音正常，咽反射存在，双侧软腭上举有力，悬雍垂居中；双侧耸肩及转头有力；伸舌右偏，舌肌无萎缩。右侧肢体肌力2级，肌张力正常，无不自主运动，左侧指鼻和轮替试验、跟膝胫试验（-），右侧不能查；右侧痛觉减退；右侧肱二、三头肌肌腱反射及膝腱、跟腱反射较左侧略活跃；双侧掌颌反射阳性；右侧Babinski和Chaddock征阳性，左侧阴性。无脑膜刺激征。[辅助检查] 头部CT：左侧基底节区可见片状低密度影，边缘欠清楚，大小为1.2cm×2.4cm，；TCD：脑动脉轻度硬化。

请对此患者归纳一下病史特点，诊断（定位、定性），诊断要点，鉴别诊断。

病史特点：患者男，72岁1天前无明显诱因晨起时出现右侧肢体乏力，伴言语不能，稍感头晕，无头痛、呕吐，无意识障碍及抽搐发作。“血塞通”治疗效果不明显，肢体无力症状加重而来我院就诊。病程中无发热，进食尚可，二便正常。有血脂异常史，未治疗，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史。家族中无类似疾病。

诊断：缺血性脑血管疾病，脑血栓形成均可。

定位：左侧大脑中动脉深穿支；定性：缺血性

诊断要点：

1、老年男性患者

2、安静状态下急性发病，症状数日达高峰；

3、右侧肢体偏瘫，不全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧病理征阳性。

无明显的颅高压症状

4、CT: 左侧基底节区可见片状低密度影

鉴别诊断：

1、脑出血：活动状态下起病，常伴有头痛、呕吐等颅高压症状，头部CT高密度灶改变，患者不支持，可排除

2、颅内占位性病变：脑瘤，病程长，进行性颅内压增高；CT、MR可鉴别。

3、脑栓塞：活动状态下起病，数秒钟症状达到高峰，多有心脏病史或心律失常史

这道题不太严谨，应该是张口示齿口角向左侧偏斜。感谢黄文英同学的疑问

病案3

[现病史] 男性，62岁，大学毕业，医生。记忆力下降5年，经常“丢三拉四”，说过的话就忘，放的东西找不到，前2年还能记住自己的生日和参加工作的时间、结婚的日子，现在都不记得了。吃饭、喝水时经常碰倒水杯和碗。2年前有时外出后找不到家，现在在家里经常找不到自己的房间和卫生间。有时半夜起来东摸西摸，把桌椅搬来搬去。

[既往史] 健康。

[查体] 内科系统检查正常。表情略显呆滞，无明显构音障碍，语言尚流利，但明显找词困难，问他怎么来医院的，他回答“我是那个，用那个，有那个圆的什么的东西来的，对，是一个这样的，箱子，箱子，大大的箱子”。有错语（把皮尺叫做“绷带”）和新语（把叩诊锤叫“打棒”）。计算力下降（100-7=？）。脑神经检查未见异常。四肢肌力正常，肌张力增高。掌颌反射阳性，双侧Babinski征阴性。

[辅助检查] 脑电图：慢波明显增多。MRI：脑萎缩。腰穿检查：脑脊液压力、常规及生化正常。简易精神状态检查量表（MMSE）得分：13分。

请进行诊断，诊断要点。同时说明这种疾病的病理特点

诊断：阿尔茨海默病

要点：1、老年男性患者，病程5年，记忆障碍首发，渐进性加重，后面出现定向力、理解力、计算力及语言功能的下降

2、MMSE评分《17分

3、无意识障碍

4、MRI排除脑血管疾病及肿瘤，有脑萎缩表现

5、脑电图：慢波明显增多

6、腰穿检查：脑脊液压力、常规及生化正常排除颅内感染性疾病

病理特点：

老年斑、神经原纤维缠结

病案4

[现病史] 女，28岁。高热、抽搐、意识不清3天入院。

病程中抽搐表现为双上肢弯曲，双下肢伸直，意志不清，伴有瞳孔扩大，舌咬伤及尿失禁。每次持续5～10min不等，发作间歇期意识不恢复，处于昏迷状态。同时伴有高热，体温达38.2～39.7℃。

请对此病例进行诊断，诊断要点，简述其处理原则

诊断：癫痫持续状态

要点：频繁的全身性强直阵挛发作形式，意志不清，伴有瞳孔扩大，舌咬伤及尿失禁。每次持续5～10min不等，发作间歇期意识不恢复。

处理原则：保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持，终止呈持续状态的癫痫发作，减少发作时的脑神经损害，寻找并尽可能根除病因和诱因，处理并发症。在保证呼吸畅通的前提下，首选地西泮静脉用药以迅速控制抽搐

病案5

病员，男性59岁，患者在进行晨练时感头痛，继而倒地，意识不清，呕吐多次，不能说话，右侧肢体不能动，立即送来急诊。既往有高血压史多年。查体：BP22/14KPa，呼吸急促28次/1'，心率110次/1'，体温39℃,意识不清,浅昏迷,左瞳0.4cm,右侧瞳孔0.2cm 右上下肢0°肌力,右侧反射活跃,右巴彬斯基氏征(+),右半身痛觉↓。

请讨论定位及定性诊断以及处理原则。如果可能，需要完善那些检查

诊断：脑出血（左侧內囊）

或急性脑血管疾病，定位：左侧内囊，定性：出血性

处理原则：安静卧床脱水降颅压调整血压防止继续出血加强护理防止并发症，以挽救生命，降低死亡率、伤残率和减少复发。

检查：头颅CT

其他检查：血常规血液生化凝血功能心电图检查和胸部X线检查

病案6

男，６２岁，1小时前早餐时出现头昏，半小时后不能讲话，继之右上肢无力，