神经内科病例讨论(完整版本)

体格检查：
腹部：腹部膨隆、未见肠形及蠕动波
腹部质软、无压痛及反跳痛表现、肝脾肋下未及 肝区、脾区无叩痛表现；肠鸣音5次/分；
脊柱及四肢：脊柱无疼痛表现，四肢不肿；
神经系统查体
谵妄状态，不完全性运动及感觉性失语，双眼 向左侧凝视，双侧瞳孔等大正圆，D 3.0mm， 对光反射存在，额纹对称，压眶时左侧鼻唇沟 略浅，伸舌不配合，左侧肢体肌力3级，右侧肢 体肌力5级，四肢肌张力增强，双侧肱二、三头 肌腱反射对称，双膝腱反射略减弱，双 Babinski sign(+)，颈软，keringsign(-)， 共济试验及深浅感觉检查不能配合；
褥疮及尿路感染等，保持呼吸道通畅；
②调控血压：收缩压大于220mmHg，舒张压大于120mmHg以 上，给予缓慢降压治疗；（合并梗死后出血、高血压 脑病、夹层动脉瘤、心肾功能衰竭，需考虑降压治疗 溶栓前后如果收缩压大于220mmHg或舒张压大于 120mmHg，应及时降压治疗）
③控制血糖：血糖超过11.1mmol/L 普通胰岛素控制血糖；血 糖波动于5.3~12.1mmol/L
冠心病 阵发性房颤病史多年：
自服倍他乐克、拜阿司匹林、银杏叶（具体用量不详），否认抗凝 药物应用史
2010年1月、来自百度文库月 脑梗死病史：
遗留左侧肢体活动不灵，言语不清，有人搀扶情况下可行走，无二 便失禁
体格检查：
T 36.3℃ P 80次/分 R 22次/分 BP 148/87 mmHg
皮肤黏膜：无黄染、皮疹、蜘蛛痣、出血点等 头颅：睑结膜未见苍白、巩膜无黄染、球结膜
辅助检查：
心电图：窦性心律、提示：ST-T段改变 头颅CT：
（2010-11-30 发病2小时 大医附属二院）
双侧基底节及额叶深部脑软化灶、脑白质脱髓 鞘改变
（2010-12-01 本院）
脑干、左侧顶叶、双侧额叶及基底节区脑梗塞， 部分软化灶；
辅助检查：
胸部CT：右肺下叶感染； 主动脉及冠状动脉硬化；
改变
病程简介：
抗凝治疗：低分子肝素钙针 2050u 每12小时 皮下注射 （2010.12.1-2010.12.8）
控制心室率、强心、利尿治疗
病程简介：
血常规：
（2010.12.01） WBC 13.13×10^9/L （2010.12.02） WBC 15.03×10^9/L （2010.12.03） WBC 13.55×10^9/L （2010.12.06） WBC 12.58×10^9/L （2010.12.08） WBC 14.37×10^9/L （2010.12.10） WBC 12.23×10^9/L （2010.12.11） WBC 14.52×10^9/L （2010.12.15） WBC 13.28×10^9/L （2010.12.18） WBC 14.59×10^9/L （2010.12.20） WBC 11.86×10^9/L （2010.12.22） WBC 9.22×10^9/L
神经内科病例讨论
大连市第二人民医院 神经内科
病情介绍：
主诉：突发左侧肢体偏瘫加重4小时
临床表现：突然起病，谵妄状态，言语不清，左 侧肢体偏瘫加重，二便失禁。
既往史：
高血压病史30年 ：
自服“降压药”控制血压，具体药物不详，未按时监测；
2型糖尿病病史10余年：
长期口服二甲双胍及阿卡波糖控制血糖（用量不详），血糖未监测
彩超：
心脏、心功能：左房增大，左房内径40mm；二、三尖瓣轻度 反流；主动瓣退行性变；FS24%、EF48%；
颈部血管：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成； 双侧颈内、椎动脉血流速度减慢；
双下肢血管：双侧股、腘动脉硬化； 双侧股、腘动脉粥样硬化斑块形成；
治疗：
急性期治疗:
(1)一般治疗：
① 卧床休息，注意对皮肤、口腔、尿道护理，按时翻身，避免出现
治疗：
④肺炎的治疗：抗生素应用，结合化痰治疗； ⑤维持水电解质及酸碱平衡 ⑥预防消化道出血：H2受体拮抗剂 ⑦扩血管、控制心率、预防心肌损伤 (2)绛纤治疗 (3)抗血小板聚集治疗 (4)调脂、稳定斑块治疗 (5)脑保护治疗 (6)降颅压治疗 (7)镇静治疗 (8)中药治疗
病例特点：
⒈63岁男性 ⒉阵发性房颤、高血压、2型糖尿病、
无充血水肿；口唇无绀、咽部无充血；
颈部：颈静脉未见怒张、气管居中、甲状腺不
肿、颈部淋巴结未扪及肿大、颈部未闻 及明显血管杂音；
体格检查：
胸部：胸廓对称，未见隆起或塌陷；
语颤传导对称，无增强或减弱； 双肺叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间； 双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音； 心前区未见异常隆起或搏动； 心前区未触及震颤 心界叩诊略大 心率80次/分、律齐、各瓣膜听诊区未闻及明显病 理性杂音；
尿常规：尿蛋白+/- 葡萄糖+2
肾功能： 尿素氮8.29mmol/L 肌酐132.5umol/L 尿酸411umol/L 电解质： 钾：3.62mmol/L 钠：140mmol/L 氯：104mmol/L 血气分析：PH7.40 PCO2 33mmHg PO2 81mmHg HCO3-
20.4mmol/L BE(B) -3.6mmol/L 凝血象常规：国际标准化比值 1.1 纤维蛋白原2.524g/L 血脂：甘油三脂1.34mmol/L 胆固醇 4.67mmol/L LDL3.33mmol/L
入院诊断：
中医诊断：中风 中经络 风痰入络证
西医诊断：1.脑梗死 2.冠心病 心房纤颤（阵发性） 3.高血压病3级极高危险组 4.2型糖尿病 5.脑梗死恢复期
辅助检查：
血常规：WBC 8.59×10^9/L N% 91.41% L% 6.22%
RBC 4.64×10^12/L HGB 137g/L HCT39.7% PLT 183×10^9/L
阻塞血管，引起供血区脑组织 缺血性坏死
危险因素：房颤（阵发性）、高血压病、2型糖尿病
周围动脉硬化及粥样硬化斑块形成；
病程简介：
心电图检查：
（2010-12-1）心率128次/分 异位心律 不纯型心房纤 颤（快速型）；ST-T改变；
（2010-12-6）心率88次/分 心房纤颤；T波轻度改变 （2010-12-8）心率67次/分 电轴轻度左偏 大致正常 （2010-12-10）心率103次/分 异位心律 房颤 （2010-12-22）心率96次/分 异位心律 房颤 ST段轻
既往脑卒中病史 ⒊卒中样起病，发病无明显诱因，无明
显前驱症状，进展迅速； ⒋临床表现：意识障碍（谵妄状态），
左侧肢体偏瘫加重，双眼向左侧凝视； ⒌头CT:左侧顶叶、双侧额叶及基底节区脑梗
塞，部分软化灶
专科诊断：
定位：颈内动脉系统 定性：脑梗死 病因：心源性脑栓塞 发病机制：心源性栓子随血流进入脑动脉