临床心律失常分类发生机制及诊断

心律失常的分类
一、按病理生理分类 （一）冲动起源异常所致的心律失常 1．窦性心律失常 窦性心动过速、
窦性心动过缓、窦性心律不齐、
窦性停搏、窦房阻滞。
2．异位心律 (1) 被动性异位心律 ①逸搏（房性
房室交界性、室性）；②逸搏心 律（房性、房室交界性、室性）。 (2) 主动性异位心律 ①过早搏动（房 性、房室交界性、室性）；②阵发 性心动过速（室上性、室性）；③ 心房扑动、心房颤动；④心室扑动、 心室颤动。
七、 临床心电生理检查 心脏内心电生理检查是将多根电
极导管经静脉和（或）动脉，放置于 心腔内的不同部位记录局部电波，常 用的部位包括右心房、冠状静脉窦 （记录左心房电波）、希斯束、右心 室（图3-3-3）。
临床上心电生理检查包括三个方面： ① 诊断性应用：确立心律失常及其类型； ② 治疗性应用：可终止心动过速发作，
五、 运动试验 有助于鉴别窦性心动过缓是否由
迷走神经张力增高所致？了解室性早 搏是功能性还是器质性。
六、 食管心电图
将电极导管放置于食管的心房水平， 能记录到心房电位，并能进行心房快速起 搏或程序电刺激。
可用来判断室上性心动过速的发生机 制，如是旁道还是房室结双径路。食管心 电图能清晰显示心房与心室波，便于确定 房与室的关系，有助于鉴别室上性心动过 速伴室内差异性传导与室性心动过速。
二、缓慢性心律失常发生机理
(一) 窦房结自律性受损 如因炎症、缺血、坏死或纤维化
可致窦房结功能衰竭，起搏功能障碍， 引起窦性心动过缓，窦性停搏。
（二）传导阻滞 ①窦房结及心房病变，可引起窦房
阻滞，房内传导阻滞。 ②房室传导阻滞是由于房室结或房
室束的传导功能降低，窦房结的兴奋 激动不能如期向下传导而引起，可分 为生理性和病理性两种，按程度不同， 房室传导阻滞分为三度。
窦房结和异位起搏点的自律性增 强。窦房结或其某些传导纤维的自发 性除极明显升高，该处所形成的激动 更可控制整个心脏导致心动过速。或 提前发出冲动形成期前收缩。
（三）触发活动 某些情况下，导致细胞内钙的积累，
引起动作电位后的除极化，称为后除 极化。当后除极化的振幅继续增高时， 能达到阈水平和引起重复的激动。连 续触发激动即可形成阵发性心动过速。 （图3－3－2）
（又称希氏束）。
房室束先发出左束支后分支，再分 出左束支前分支，本身延续成右束支， 构成三条系统。左束支后分支细长， 分支晚；两侧束支于心内膜下走向心 尖分支再分支，细支相互吻合成网， 称为浦顷野纤维网深入心室肌。 （图3－3－1）。
心脏传导系统的血液供应，窦房 结、房室结和房室束主干大多由右冠 状动脉供血，房室束分支部分、左束 支前分支和右束支供血来自左冠状动 脉前降支，而左束支后分支则由左冠 状动脉回旋支和右冠状动脉供血。
三、 心电图检查
心电图是诊断心律失常最重要检 查技术。应记录12导联心电图，并记 录清楚P波。节律分析包括：P波与 QRS波群形态是否正常，以确定其来 源，心房与心室节律是否规则，频率 各为若干？PR间期是否恒定？P波与 QRS波群的关系。
四、 动态心电图 连续记录病人24小时的心电图，
便于了解心悸与晕厥等症状的发生是 否与心律失常有关，明确心律失常或 心肌缺血发作与日常活动的关系，协 助评价抗心律失常药物疗效。起搏器 是否出现功能障碍。
（二）冲动传导异常所致的心律失常 1．生理性 干扰及房室分离。 2．病理性 窦房传导阻滞，心房 内传导阻滞，房室传导阻滞， 心室内传导阻滞（左、右束支 及左束支分支传导阻滞）。 3．房室间传导途径异常 预激综 合征。
ห้องสมุดไป่ตู้、按临床心率变化分类
临床上，心律失常可按其发作时心率 的快慢分为快速性和缓慢性两大类，此种 分类方法较为简便，实用。
4．可引起快速性心律失常的预激综 合
征
（二）缓慢性心律失常 1．窦性 窦性心动过缓、窦性停 搏、窦房阻滞、病态窦房结综 合征 2．房室交界性心律 3．心室自主心律
4．引起缓慢性心律失常的传导阻滞 (1) 房室传导阻滞 一度、二度（Ⅰ型、
Ⅱ型）、三度 (2) 心室内传导阻滞 完全性右束支传导 阻
滞、完全性左束支传导阻滞、左前分支 阻滞、左后分支滞、双侧束支阻滞、右 束支传导阻滞合并分支传导阻滞、三分 支传导阻滞。
心律失常的诊断
一、 病史 (一) 心律失常的存在及其类型； (二) 心律失常诱发因素，如：烟、酒、咖
啡、运动与精神刺激等； (三) 心律失常发作的频率与起止方式；心
律失常对病人造成的影响及后果。
二、体格检查 除检查心率与心律外，某些心脏
体征有助于心律失常的诊断。窦性心 动过速时按摩颈动脉窦心率逐渐减慢， 停止按摩后又回复原来水平。阵发性 室上性心动过速时的反应则是突然终 止或无变化。
（一）快速性心律失常 1．过早搏动 （房性、房室交界 性、室性） 2．心动过速
（1）窦性心动过速
（2）室上性 阵发性室上性心动过速 非折返性房性心动过速 非阵发性交界性心动过速
（3）室性 室性心动过速（阵发性、持续性） 尖端扭转型 加速性心室自主心律
3．扑动和颤动 心房扑动、心房颤动、心室扑动、 心室颤动
一、快速性心律失常发生机理
（一）冲动传导异常－－折返
折返是发生快速心律失常的最常 见的机理。形成折返激动的条件是： ①闭合环；②在环形通路一条通道内 发生单向阻滞；③可传导通道的传导 减慢,使最初阻滞的通道有时间恢复其 兴奋性；④最初阻滞的通道的再兴奋， 从而可完成一次折返的激动。
（二）自律性增高
心律失常的分类、发生机制及诊断
心律失常是指心律起源部 位，心搏频率与节律以及冲动 传导等的任一项异常。
心脏起搏传导系统包括窦房结、 结间束、房室结、房室束（希氏束） 左右束支及其分支以及浦顷野氏纤维 网。窦房结位于右心房上腔静脉入口 处，是控制心脏正常活动的起搏点， 窦房结的冲动经前、中、后三条结间 束传导至房室结，向前延续成房室束
评价某些治疗的疗效，通过电极导管， 消融参与心动过速的旁道或心肌以达 到治愈目的； ③预后性的应用：通过诱发室性心动过 速，确定病人是否有发生心脏猝死的 危险。