非车险保险理赔反欺诈

非车险保险理赔反欺诈

一、险种介绍

目前，非车险主要包括的险种大类包括企财险、工程险、家财险、货运险、船舶险、责任险、意

外险等险种大类，主要险种如下：序号险种大类主要险种

备注

1企财险财产基本险

火险财产综合险

财产一切险

2工程险

建筑工程一切险

安装工程一切险

3家财险

居安保

家庭财产保险

4

货运险国内货物运输保险

水（特）险进出口货物运输保险5

船舶险

船舶保险船舶建造保险

6责任险公众责任保险

意责险雇主责任保险

道路客运承运人保险

产品责任险

校方责任险

医疗责任险

停车场责任险

旅行社责任险

物流责任险

7意外险

团体人身意外保险

学生幼儿意外伤害保险

建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险人身意外伤害保险8其他类保险如理财险（00）

二、保险欺诈知识（一）保险欺诈概念

（二）保险欺诈罪概念及立案标准

定义： 进行保险诈骗活动，涉嫌下列情形之一的，应予追诉：

有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处5年以下有期徒刑或者拘役，并处1万元

狭义的保险欺诈投保人、被保险人、受益人以骗取保险金为目的，以虚构保险标的、编造保险

事故或其发生的原因，夸大损失程度等手段，致使保险人陷于错误认识而向其

支付保险金的行为。（我国保险法上对保险欺诈的定义）。

广义的保险欺诈包括保险人方面的欺诈和第三人的欺诈。保险人的欺诈，就是保险公司利用自

身的地位优势和信息优势，对被保险人进行惜赔、少赔，侵害被保险人的正常

应得的权益。第三方是指保险理赔中的其他参与者，包括保险诈骗团伙、汽修

厂、黑中介、保险公司内部个别人员等，通过各种手段，骗取保险金的行为。

保险诈骗罪，是指投保人、被保险人或者受益人故意虚构保险标的，对发生的保

险事故编造虚假的原因或者夸大损失程序，编造未曾发生的保险事故，故意造成财产损失

的保险事故，故意造成保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金数额较大的行为。

以上10万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处5年以上10年以下有期徒刑，并处2万元以

上20万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处10年以上有期徒刑，并处2万元以上

20万元以下罚金或者没收财产：

备注：有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。

（三）保险欺诈产生原因

1、低保费、高保额，为保险欺诈提供了可能条件。

2、谋取高额保险金的利益驱动。

3、社会处罚环境为保险欺诈提供了土壤，对保险欺诈惩处不严。

4、我国保险业法律法规不健全，各行政机构执法缺位。

5、保险公司自身经营管理不完善：

（1）保险公司核保不严；

（2）内部员工和业务相关人员参与骗赔；

（3）保险行业内部信息流通不畅等。

注：非车险涉及财产种类多，各地区价格差异大，无全国统一价格标准，加之保险公司对被保险人生产经营

情况了解较少，无平等的议价能力，也在一定程度造成了被保险人出险后普遍虚报损失的情况。

三、各险种保险欺诈表现方式及识别

企财险

（一）保险欺诈的表现

（二）保险欺诈识别方法

（三）案例

意外险（一）保险欺诈的表现

2015年9日，被保险人青岛某纺织品有限公司向保险公司报案称纺织厂发生火灾。报案人为被保险人

公司法人张某。保险公司理赔人员及时赶赴现场查勘，发现约900平方的三间厂房、设备及物资已全部过火受损。案情简介案件疑点1、该单位投保为今年第一年投保，前几年无投保记录，且出险日期距投保日期间隔3个月。（存恶意投保风险）

2、火灾发生后，企业法人态度镇定，非常配合保险公司的调查工作，而对企业的后续生产没有任何着急的表现，电话清单中也未发现本单位与订单公司之间的联系记录，此种表现极为反常。（存在经营不善风险）

3、前期询问企业法人得知，火灾发生时，两名职工就住在厂内，据说燃烧过程持续一个多小时后，消防队才到达现场，而现

场没有一点施救的迹象。（存在任由事态发展风险）

4、厂内装有监控设备并有多个摄像头，张某称监控主机故障，而且已被洋河镇派出所取走进行调查，待保险公司后期前往当地派出所咨询时，公安人员告知此设备已损坏，无法读取硬盘的录像内容。处理经过理赔人员陪同张某到派出所将监控主机取回，然后由张某将此设备转交给我司工作人员，双方在“涉案物品交接单”上签字确认，保险公司在取得主机后发现主机硬盘确实存有无法识别的故障，保险公司联系到专业从事监控设备的厂商修复调试，经调试可以播放视频录像。

视频中影像清晰，对作案人员的体貌特征拍摄较为清楚。从该影像中发现，事发时，被保险人厂区内出现两人，进入车间实

施纵火，视频画面中的其中一名纵火人经我司调查人员辨认，疑似为该事故的报案人张某（即被保险人公司法人）。

2016年5月4日被保险人公司法人（张某）将保险公司诉至法院，在应诉过程中保险公司将该案的资料备份作为证据转交至法院，法院对于该证据不予认可，理由是“这是刑事案件，要求我们再向公安部门进行报案处理”。

保险公司提供以上证据至法院后不久，张某致电保险公司主动要求约见理赔人员，并询问该案处理结果。理赔人员向张某阐述了该案可能涉及到的刑事罪、经济罪及其后果最终张某同意了保险公司的处理方案，主动签署了放弃索赔。