无囊膜眼后房型人工晶体巩膜层间无缝线固定术临床观察

无囊膜眼后房型人工晶体巩膜层间无缝线固定术临床观察
作者：周振平唐靖
来源：《中国医学创新》2013年第30期
【摘要】目的：探讨在无囊膜的特殊情况下，二期后房型人工晶状体（IOL）植入手术方法。

方法：对19例（19眼）患者无后囊膜支持的情况下进行二期后房人工晶体植入。

采用巩膜层间无缝线人工晶体固定术，三片式人工晶体折叠后由透明角膜切口注入，晶体襻由角膜缘后2 mm的巩膜瓣下穿刺口穿出，置入预先做好的巩膜层间穿刺隧道内。

术后随访半年以上，观察眼压、视力、人工晶体稳定性及并发症。

结果：术后19例患者视力均明显提高，视
力>0.6者13例，0.2～0.6者6例，眼压稳定，人工晶体居中良好，无偏斜及移位，随访期间无晶体脱位，眼内炎、低眼压、角膜失代偿等严重并发症。

结论：在晶状体囊膜缺失眼，巩膜层间无缝线固定人工晶体术，是一种可行有效的手术。

【关键词】无囊膜；后房型人工晶体；二期植入
随着白内障复明工程在政府、医院、非政府组织及白内障医生的通力合作，年白内障手术率已经有了大幅提升。

很多基层医院已经能够开展白内障复明手术，但由于手术质量参差不齐，无法一期植入人工晶体的病例数也同时在增加。

玻璃体手术的广泛开展，也使一些复杂的波及眼后段的病例得到了有效救治，但是部分病例很难保持后囊膜的完整。

前房型人工晶体植入虽然操作简便，但因其远期并发症较多，不符合眼视觉生理，现多不主张植入。

既往本院后囊膜缺失的病例多采用人工晶体睫状沟缝线固定术，笔者收集了2010年9月-2012年8月9例无囊膜支撑需行二期人工晶体植入术的患者，均采用后房型人工晶体植入巩膜内无缝线固定术，术后取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料收集本院2010年9月-2012年8月收治的因各种原因所致的后囊膜缺失的患者19例，其中男11例，女8例，年龄35～71岁，平均53岁。

其中1例为玻璃体切割术后眼，其余18例均为白内障术后无囊膜眼。

裸眼视力为眼前指数0～0.1。

术前眼部进行详细检查，证实眼压、房角正常，角膜内皮计数正常，视网膜平伏无裂孔，查矫正视力，角膜曲率、B超测定人工晶体度数。

人工晶体采用折叠三片式人工晶状体（SensarAR40e）。

1.2 手术方法采用无囊膜眼后房型人工晶体植入巩膜内无缝线固定术，具体方法如下：（1）抗生素滴眼液点眼2 d后，术前半小时复方托吡卡胺滴眼液点眼散瞳。

（2）表麻、球周麻醉后，开睑器开睑，缝线固定上直肌。

分别做8～10点位、2～4点位以内外眦为基底的结膜瓣，电凝止血后，分别做以3点位和9点位为中心的以角膜缘为基底的1/3厚巩膜瓣，约3 mm×4 mm。

（3）12点位角膜缘做宽4 mm的角巩膜缘隧道切口，进前房，6点位透明角膜缘
做辅助穿刺口，置入前房维持器，并打开灌注。

（4）以前段玻切头切除瞳孔区前段玻璃体。

（5）以23 G穿刺刀分别做3点、9点位角膜缘后2 mm巩膜瓣下穿刺，进入眼后房。

（6）人工晶体对折后自12点位角巩膜隧道切口送入前房，将后袢留在切口外。

（7）以视网膜镊自3点位穿刺口进入，经后房、瞳孔进入前房，夹住人工晶体前袢，牵出穿刺口，同样在9点位穿刺口牵出后袢（图1）。

（8）在3点位、9点位巩膜穿刺口处，以30 G空针头沿人工晶状体袢尖所指的方向做长约3 mm的巩膜隧道，分别将人工晶状体袢尖植入隧道。

（9）缝合巩膜穿刺口1针，巩膜瓣缝合2针，间断缝合球结膜。

拔去前房维持器（图2）。

（10）妥布霉素地塞米松眼膏涂结膜囊，单眼包扎。

术后处理：术后常规抗生素、激素眼液点眼，观察视力、眼压、人工晶体位置，观察1～6个月。

图1 巩膜层间无缝线固定后房型人工晶体
注：人工晶体已经植入，晶状体襻自3点、9点位巩膜瓣下穿刺口伸出，还未进入巩膜层间隧道
图2 人工晶体襻已经植入巩膜层间隧道，巩膜瓣尚未缝合
2 结果
2.1 视力与眼压术后19例患者视力均明显提高。

视力>0.6者13例，0.2～0.6者6例。

19例患者术后眼压平稳，前房深度正常。

2.2 人工晶状体的稳定性和居中性 19例患者术后人工晶体居中性良好，随访期间无偏移及倾斜现象。

2.3 并发症术中1例发生巩膜穿刺口内侧出血，出血直接流向玻璃体腔，使用眼内电凝在眼外直视下止血。

2例出现角膜内皮皱褶，均在术后1周消退。

无眼内炎、低眼压、视网膜脱离等严重并发症发生。

3 讨论
3.1 人工晶体的居中性与可调整性二期后房型人工晶体植入既往多采用聚丙烯缝线将人工晶体的袢缝合固定于睫状沟的方法，至今仍有专门用于缝线固定的带缝线孔的人工晶体在临床应用。

该术式解决了后房型晶状体固定的问题，但术式本身也有一些难以克服的缺点：偏心、倾斜、调整困难，术中发生上述问题调整缝线位置时，反复的睫状体的进针、出针势必会给眼球带来更大创伤，增加球内出血，视网膜脱离的风险。

Steiner等[1]利用超声生物显微镜对36例睫状沟缝线固定的人工晶体检查后发现，仅有33%的袢在睫状沟内，50%的袢的睫状沟后，17%的袢在睫状沟前，人工晶体不准确的睫状沟固定和双线缝线位置的不对称是人工晶体偏心和倾斜的主要因素。

且睫状沟缝线固定位置太靠前易损伤虹膜根部的大动脉，太靠后易损伤睫
状体血管[2]。

本组病例在巩膜壁外测量就能确定巩膜穿刺口的位置，通过对人工晶体襻在巩膜壁隧道内潜行长度的调整、隧道与角膜缘平行的程度调整，就能方便地在术中对人工晶体的偏心及倾斜做出调整。

本组病例出院4周后通过超声生物显微镜检查，均无人工晶体偏心和倾斜的现象。

3.2 眼压本组病例所采用的术式，有一个巩膜隧道切口，1个透明角膜缘有穿刺口，在巩膜壁上有两个穿刺口，术后任何一个穿刺口的渗漏势必会造成持续低眼压、继而引发玻璃体出血、视网膜脉络膜脱离等严重并发症。

为避免上述严重并发症的发生，笔者植入晶体的主切口采用了角巩膜缘隧道切口，手术结束时如有渗漏，可以缝线结扎该切口；对6点位角膜缘留置前房维持器灌注头的穿刺口，采用了6点位沿角膜缘切线方向的穿刺口，隧道长，切口小，拔掉灌注头后，通过角膜层间注水即可方便切实的关闭此切口；而3点位与9点位的23 G穿刺刀所做的巩膜壁穿刺口，在人工晶体袢穿出后，对穿刺口间断缝合1针，巩膜瓣覆盖人工晶体襻及穿刺口后再间断缝合2针加固，相应部位的结膜瓣也严密对位缝合固定，3重缝合有效地防止了术后低眼压的发生。

本组病例在术后第2天以非接触眼压计测量眼压，均在10～18 mm Hg间，无持续低眼压发生。

3.3 人工晶体度数的选择巩膜内无缝线固定人工晶体与非固定的睫状沟植入人工晶体或囊袋内植入人工晶体有所不同，其前方深度不同，因而人工晶体度数也应有所变化。

Mittelviefhaus等[3-4]研究发现缝线固定人工晶体术后屈光度较对照组大0.58 D，故建议在缝线固定晶体时，所植入的晶体应该较实际计算出的度数增大0.5 D。

Hayashi等[5]也发现缝线固定晶体的前房深度较囊袋内植入晶体的前房深度要浅，按实际测量度数植入晶体的话会发生近视漂移。

故此本组病例人工晶体植入时参照缝线固定晶体计算方法，均在实际测量度数基础上增加0.5 D。

术后3 d测定屈光状态，术后平均屈光度为（0.2±1.05）D，基本均为正视眼，故认为后房型人工晶体巩膜层间固定时，在实际测量值基础上增加0.5 D，即使术后发生近视漂移，也较术后发生远视更易为患者接受。

3.4 前房维持器的使用结合本院实际设备条件，笔者术中在6点位透明角膜缘内插入了前房维持器，利用调节灌注瓶高度来调节灌注压，避免了房水流出所致的眼压明显降低，人工晶体植入困难，引起视网膜脱离、脉络膜脱离，眼内出血等严重并发症。

同时具有观察灌注状态直观，调节方便的显著优势，避免了平坦部建立灌注的常见并发症[6]。

3.5 聚丙烯缝线固定与巩膜层间固定 Solomon等[7]报道，若用结膜瓣加三角形巩膜瓣覆盖聚丙烯线结的方法，线结穿过半厚巩膜瓣的发生率为73%，时间为术后1～12个月，平均9.4个月。

Walter等[8]改进埋藏线结方法后，仍发现6.7%的病例发生线结腐蚀。

缝线腐蚀的风险国内文献亦可见报道[9-10]。

可见线结腐蚀已经成为后房型人工晶体缝线固定术的常见并发症。

而发生线结腐蚀后处理困难，它不允许轻易拆除，否则可能发生人工晶体脱位。

而巩膜层间固定人工晶体术有效地避免了这一缺点。

笔者总结在进行此类手术时，需要注意以下几点：（1）术前排除巩膜炎、巩膜葡萄肿等易使巩膜软化变薄等病；（2）人工晶体必须是三片式折叠晶体，襻长够用，弹性好；（3）术
中根据晶体反光，调整襻在巩膜隧道内的长度，来调整晶体的倾斜及偏位；（4）术中需要主刀与助手很好的配合，防止发生在晶体植入过程中晶体不慎坠入玻璃体腔。

总之，笔者认为无囊膜眼后房型人工晶体植入巩膜层间无缝线固定术，在实际操作中严格掌握手术适应证，规范化操作，术后能较好的保持晶体的稳定性及居中性，避免了缝线固定术的缺点，无需特殊设备及耗材，术后并发症少，在晶状体囊膜缺失眼，是一种可行有效的手术。

本研究病例数尚少，随访时间较短，此技术的长期效果及远期并发症还有待进一步观察。

参考文献
[1] Steiner A，Steinhorst U H，Steiner M，et al.Ultraschallbiomikroskopie （UBM） zur Lokalisation der Kunstlinsenhaptik nach transskleraler Nahtfixation[J].Der Ophthalmologe，1997，94（1）：41-44.
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（收稿日期：2013-08-22）（本文编辑：欧丽）。