心力衰竭治疗趋势

•3、血流动力学学说---用于心力衰竭急性期症状的控制
•4、心肌收缩不协调---CRT
•5、心律失常（起搏心肌病）---器械治疗
•6、肾功能不全---血液净化
•7、水钠潴留、电解质紊乱---对症治疗
2•0280/、11/1E4 F值保持的心力衰竭（ HFpEF ）---对症治疗
4
1.1、内分泌紊乱学说
• （1）、拮抗神经内分泌因子及细胞因子过度激活
• 1）RASS系统
ACEI、ARB
黄金搭档
• 2）交感神经儿茶酚胺系统 ß-受体阻滞剂
RAS S
B-B
• 3）醛固酮系统 醛固酮拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂
பைடு நூலகம்金三角
• 4）抗利尿激素 抗利尿激素V2受体拮抗剂
•
• （2）、补充神经内分泌因子之不足？
ALD
• 1）r-BNP---仅仅应用急性血流动力学紊乱
1999 (MERIT-HF)
+Beta blockers 相对风险降低 38% 心律失常死亡降低 3.7%
1990s (SOLVD)
+ACEIs 相对风险降低 18% 心律失常死亡降低 4.8%
1890s–1990s
利尿剂和洋地黄类药物
2020/11/14
15
二、心力衰竭发病机制研究趋势
2020/11/14
2020/11/14
5
1.2、负荷心肌病学说
该学说有两个核心内容：心脏重建和能量饥饿
（1）、器官水平的心脏重建 目前尚未发现特异性治疗靶点，拮抗过度激活的神经内
分泌因子都可以改善心脏的重建；
（2）、细胞水平的能量饥饿 1）目前尚无改善心肌能量代谢药物的循证医学试验 2）中医中药
2020/11/14
心力衰竭治疗趋势
提纲
一、基于病理生理学的心力衰竭治疗靶点 二、心力衰竭发病机制研究变化趋势 三、心力衰竭治疗治疗措施变化趋势
2020/11/14
2
一、基于病理生理学的心力衰竭治疗靶 点
2020/11/14
3
当代临床应用的治疗靶点
•1、神经内分泌紊乱学说---减少心力衰竭死亡率
•2、负荷心肌病学说---已经在应用，但是缺乏循证医学证据
• 不论肾功能不全性质血液滤过治疗适应症：
• （1）肾功能不全，特别是伴高血钾者 • （2）难治性心力衰竭 • （3）顽固性水肿 • （4）电解质紊乱
2020/11/14
10
1.7、水钠潴留
•（1）利尿剂治疗适应症： 容量负荷过重
2020/11/14
11
1.8、治疗心力衰竭 目前基础治疗药物及其变化：
7
1.4、心肌收缩不协调
•目前尚无治疗药物，主要是器械治疗 •CRT--适应症： EF≤35%，无论临床心脏功能状态评估如何， 有下列之一者： （1）LBBB+QRS ≥150ms（最佳效果） （2）QRS ≥150ms （3）LBBB+QRS ≥ 130 ≤150ms
2020/11/14
8
1.5、心律失常
（3）近期ACC/AHA/HFSA、ESC同时建议：
依伐布雷定（Ivabradine）；
血管紧张素II受体抑制剂/脑啡肽酶抑制剂 LCZ696（
Sacubitril沙库比曲/缬沙坦、ARNI阿丽、Entresto）。
2020/11/14
12
1.9、对其他药物治疗评价
• （1）抗凝血治疗适用于心力衰竭伴各种心房颤动； • （2）抗凝不作为常规治疗措施， 包括有高血压、糖尿
心动过速，起搏心肌病
（1）----减慢心率
• 1）ß-受体阻滞剂 • 2）毛地黄
（2）预防猝死----ICD适应症：
1）二级预防： 心力衰竭猝死高危人群，心力衰竭+有 恶性心律失常或猝死复苏病史患者
2）一级预防：无心力衰竭症状、EF≤35%，心肌梗塞
40天后、DCM
2020/11/14
9
1.6、肾功能不全
17
（二）、探讨心肌细胞分子结构变化 根据生物学意义寻找新靶点
1、预防、治疗心力衰竭心律失常：逆转心力衰竭 时离子通道表达谱的重构，矫正复极储备 （Repolarization Reserve）异常之QT间期延长， 治疗心律失常。
2、增加性质收缩性能：改善心肌收缩蛋白及其相 关调节蛋白表达谱。
3、改善能量代谢：脂肪酸代谢↓，葡萄糖代谢↑， 改善能量代谢细胞器及其相关调节蛋白的功能。
• （1）四类基础药物仍然保留：利尿药；血管紧张素 转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）； β-受体阻滞剂（Beta Blockers）；地高辛仍然是其基础治 疗药物。
（2）新增加：醛固酮拮抗剂、或醛固酮受体拮抗剂； 肼苯酞嗪合用硝酸异山梨醇酯；ω-3脂肪酸（Omega-3 Fatty Acids）
2020/11/14
13
1.10、EF值保持的心力衰竭（ HFpEF ）
机制尚未明确，治疗靶点不明,探索之中
2020/11/14
14
小结：心力衰竭治疗的发展变化历程
中医中药？%
CRT30%
ARBs
2003
(candesartan
CHARM-Added
cilexetil) 相对风险降低 16%
心律失常死亡降低 3.6%
6
1.3、血流动力学学说
• 指导急性血流动力学紊乱期治疗
• （1）收缩力下降 -------强心药物： 1） 毛地黄 2）增加cAMP类药物 3）钙离子 增敏剂（左西孟旦）
• （2）外周阻力增加 -------扩张血管 1）NO供给药物 2）a-受体阻滞剂 3）其他：肼苯哒嗪、ＣＣＢ
2020/11/14
16
（一）完善现有理论寻找新靶点
1、深化内分泌失衡学说，寻找新靶点： 内皮素受体阻滞剂：ambrisentan（针对受体A）
2、根据机械信号传递过程寻找新靶点
1）、钙增敏剂：增加心肌收缩力，不影响细胞内
Ca2+浓度和心肌能量代谢。
2）、微管解聚剂：秋水仙素类药物
3）、其他：细胞骨架调节剂
2020/11/14
2020/11/14
18
（三）、调节免疫异常，寻找新靶点
病、脑卒中、一过性脑缺血发作病史者。 • （3）无适应症时禁止使用他汀（ statin ）。 • （4）有待证明治疗HFrEF心力衰竭效果的药物包括：营
养药物和激素。 • （5）对HFrEF心力衰竭有害的药物包括：（I类）抗心
律失常药物、大多数钙拮抗剂（amlodipine除外）、非 甾体抗炎药、噻唑烷二酮类等。 • （6）除终末期心力衰竭外，不主张静脉应用（非毛地 黄类）正性肌力药物。