老年医学和老年康复

康复干预模式
收治部门 急病 病情稳定 老年专科病房 其它内、外科
康复人员
角色
为辅 配合 加入多学科团队
康复单元 为主 领导 门诊、日间康复 组织多学科团队
老年康复分类
急性 康复地点 医疗风险 康复护理 需求 预期结果 多学科治 疗 看医生 医院 高 复杂、多变 需要进一步康 复 3h/天， 5天/周 老年医生团队 亚急性 康复院 中 中 回归社区 1-3h/天， 5天/周 慢性 护理院 低 普通 回归社区 1-3h/天， 5天/周 慢性 门诊 稳定 中 回归社区 1-3天/周 慢性 家庭 稳定 普通 恢复 1h/天 照料者
• 学者 Scholar：
– 掌握信息，研究、发展相关专业科学，教育培训患者、家属和下 级医生
• 专家 Professional：
– 提高医疗质量和服务水平，展现个人才华
住院病人康复
• • • • • • • 促进诊断与治疗 改善病人功能 提高照料质量，得到适宜安置 减少住院日 多学科团队服务 制定可以达到康复目标 每天至少3小时专业物理和职业治疗服务
（ 呼呼 吸吸 康病 复房 ）
（晚 舒期 缓肿 治瘤 疗中 ）心
康 复 病 房
（ 认痴 知呆 康病 复房 ）
（ 心心 脏内 康科 复 ）
（脊 脊柱 柱骨 关关 节节 康病 复科 ）
（ 糖 尿 病内 分 骨泌 质科 疏 松 ）
康复医生、治疗师、康复护士
宣教
针对性向病人和家属宣教
老年康复的方法
• • • • •
健康宣教 诊断残疾、残障和残损 制定可行的康复目标 明确达到目标的时间 决定康复服务的地点：医院、康复院、护理院和家 庭 • 定期检查和评估预后
康复要素
• • • • • • • 整合方式 团队工作 患者主导作用 积极的态度和方法 对病人和照护者的个体评估 对病人和照护者的干预 根据环境选择适宜的治疗技术促进自主独立
康复人员的角色
• 交流者 Communicator：
– 与病人家属有效沟通
• 合作者 Collaborator：
– 配合其他人员，提高团队疗效
• 管理者 Manager：
– 进行人员、财力、设施利用的有效管理，为病人安排好适宜服务
• 健康宣传者 Health Advocate：
– 针对病人的个老年评估
Comprehensive Geriatric Assessment
目的 重点 范围 方法 （量表） 效果
促进康复，提高生活能力 功能，能力（步态，平衡，移动） 身体，认知，心理，社会方面
Katz and Barthel Index， Timed «Up and Go » test and Berg Balance Scale. Mini Mental State Examination Geriatric Depression Scale
北京老年医院
急诊急救、 急性后期、 老年综合症、 亚急性和 多脏器功能 慢性病的 损害的诊断 功能康复 治疗
残障病人的 长期护理及 照料、临终 病人的舒缓 治疗和死亡 照料
老年病的 临床和康 复科研、 管理工作
全市老年 医护人员 临床培训 和继续教 育基地
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实施康复科室
康复医学科 康复中心
（ 神卒 经中 康单 复元 ）
有效康复的保障
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筛选患者和尽早开始康复治疗 明确康复需求 明确急性康复，亚急性康复和慢病康复。 明确康复地点，医院、康复院、门诊或家庭 制定康复短期目标 从康复技术到社会家庭的支持，建立起持续康 复方法 • 积极随访
康复过程
– 依靠个人主动性，教育和解决问题 – 功能障碍恢复 – 组成： 评估，制定目标，干预，评价
老年病医生掌握老年医学知识
2007年7月美国医学会 (AAMC) John A. Hartford Foundation
• • • • • • • • • •
认知和行为疾病 药物管理 自我管理 跌倒 平衡 步态疾病 疾病非典型表现 舒缓治疗 长期照料 健康促进与管理计划
老年病医生任务
• 全面的评估和管理老年病人，如：医院，门诊，Day hospital，Nursing home，和家庭病人； • 诊断和治疗各种急性病人； • 诊断和管理老年综合症, 如：骨折，痴呆，运动障碍和失禁； • 参与多学科小组并起到重要作用； • 实施康复治疗，掌握残损、残疾、残障之间的关系； • 了解老人疾病表现，进展和愈后的变化； • 了解老人急慢性病用药原则和老龄、疾病（如肝肾功能障碍） 对药效，药代动力学的影响和常见的药物副反应。
定义
• 内科学：是医学的分支，关于体内器官疾病诊断 和治疗的学科。
• 老年医学：是医学的分支，是关于老年人的健康 促进，预防疾病，疾病诊治，功能康复和临终关 怀的学科。
• 老年康复：是医学的分支，是研究老年人康复与 物理治疗的学科。
老年医学发展进程
• 第一代老年医学: • 第二代老年医学: 康复 • 第三代老年医学: 能与生活能力 • 第四代老年医学:
起源于长期照料和收容院 多学科管理、中间照料、老年 全面评估、整合管理、注重功
健康促进和老年病亚专科诊治
老年医学培训内容 (联合国老年研究所)
• • • • • • • • • • • • 健康与长寿 老年生理 老年人口学 老年流行病学 老年伦理 老人卫生管理 疾病表现与评估 老年社会学 老年口腔问题 谵妄 营养不良 疼痛与临终管理 • • • • • • • • • • • 痴呆、卒中与治疗 褥疮管理 跌倒与骨折 震颤与巴金森病 老年糖尿病 老年康复 睡眠障碍 老年护理 老年用药 老年健康服务与政策 健康服务的计划与财务
决定于辨别靶目标的能力
目标
维持或改进生活质量
多学科团队工作方式
• 不同学科 • 各学科专业评估和干预 • 共同完成评估，目标设置，解决问题方式， 合作途径，计划，实施和结果评定 • 共同承担责任 • 病人通常是团队成员
多学科成员的作用
• • • • • • • • • • • 老年病医生确定入院和出院 护士全天侯管理监测病人 PT师负责主持治疗会议 OT师进行评估(ADL，IADL)和训练 社工与社区联系安排相应服务 语言师与OT师合作进行语言评估和训练 营养师评估营养状况和指导营养饮食 心理医师进行神经精神测试评估康复方式的效果 足病师帮助改善步态，治疗足疾和选择舒适鞋袜 牙医服务 其他内外科专科医师
伴随着衰弱（Frailty)
• 衰弱：包括生物医学和心理社会学方面，是含盖 生活能力下降在内的多方面表现。是一个整体人 的相互影响的复合缺陷。 • 造成症状加重 • 增加诊断和判断预后的难度 • 老年医学的极大挑战
老年康复目标人群
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出现多种潜在病因导致的疾病 不明原因残疾 不明原因新残损 迅速恶化的残损、残疾、残障 照料者难度加大 ，逐渐难以应付 需要长期照料
团队成员要求
• • • • • • • • • • • 必须互相理解、接受、评价和尊重 必须互相信任 必须互相沟通 必须互相敬意 其他品质 可行性 保持朝气 有热心 有兴趣 有幽默 互为榜样
老年康复的挑战
• • • • • • 老年康复复杂性 老年康复的长期性 患者的主动性 康复的连续性 照料者（家属、护工）的重要性 康复费用的保障性
老年康复策略
（美国老年医学会）
• 老年病人医疗服务机构均应提供老年康 复服务 • 采用多学科方式 • 社区保健应当提供老年康复服务 • 根据病情提供不同的康复项目 • 加强老年康复科研工作
康复内容
需要康复疾患
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卒中----神经康复 COPD----呼吸康复 心血管疾病----心脏康复 痴呆，MCI----认知康复 骨关节疾病----肢体功能（运动）康复 视听感觉器官、括约肌、吞咽等功能康复
• 生活能力下降
– 日常生活能力(ADLs) – 工具性日常生活能力(IADLs)
• 社会问题
– 生活因素 – 缺乏社会支持 – 照料者压力
容易忽视的老人疾患
• • • • • • • • • 抑郁 步态不稳 听力问题 视力问题 性功能障碍 营养不良 尿失禁 认知障碍 受虐待 15% 8-19% 25-30% 26% 25-50% 20% 30% 12% 3-10%
老年医学与老年康复
北京老年医院 陈峥
高龄问题
• 衰老：
– 器官变化 – 功能下降 – 平衡机制下降
• 疾病：
– 原发病 – 合并症 – 其它病症： 贫血,心血管病,谵妄,抑郁,代谢疾病,褥疮,感 染
• 综合征
– 睡眠障碍,疼痛,尿失禁,脱水,便秘,多用药,爹倒,营养不良
高龄问题
• 功能降低
– 运动性：肌肉强度、平衡、步态 – 感觉：视力、听力、本体感觉 – 认知：谵妄、认知下降（MCI）、痴呆 – 情绪：悲伤、抑郁、焦虑
老年医学
• 目的：功能保存和恢复 • 方法：多学科团队诊疗模式
• 工具：老年综合评估
• 目标：维护老人尊严，提高生存质量，实现老人
自主独立。
多学科团队
老年急诊
中间照料
个案管理
老年病
管理
老年康复
临终关怀 长期照料 老年综合症
老年评估
老年康复
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是老年医学的重要部分 是康复医学的重要分支 核心：多学科整合管理 目的：达到功能的最大化，促进社会生活的自主 独立性。 • 方法：以器官为靶向，全方位，多学科参与