社会救助申请标准表一.doc

社会救助申请表（一）

区（县）街道（镇）居（村）委

户主姓名性别

户籍地址

就业（学习）状态

性别

学习阶段

民族

实际居住地址

身份证号码

工作 ( 学习单位)

婚姻状况

情

况

劳动能力情况

收入情况（元）

与户主关系户籍地址姓名

患病重病名称

享受何种养老保障

性别民族

持证残疾情况

享受何种医疗保障

身份证号码

婚姻状况

就业（学习）状态学习阶段工作（学习）单位

家

劳动能力情况

收入情况（元）

与户主关系

户籍地址

姓名

患大重病名称

享受何种养老保障

性别民族

持证残疾情况

享受何种医疗保障

身份证号码

婚姻状况

庭

就业（学习）状态学习阶段工作（学习）单位主

要成员

劳动能力情况

收入情况（元）

与户主关系

户籍地址

姓名

患大重病名称

享受何种养老保障

性别民族

持证残疾情况

享受何种医疗保障

身份证号码

婚姻状况

情

就业（学习）状态学习阶段工作（学习）单位况

劳动能力情况

收入情况（元）

与户主关系户籍地址姓名

患大重病名称

享受何种养老保障

性别民族

持证残疾情况

享受何种医疗保障

身份证号码

婚姻状况

就业（学习）状态学习阶段工作（学习）单位劳动能力情况患大重病名称持证残疾情况

收入情况（元）享受何种养老保障享受何种医疗保障

社会救助申请表（二）

家

庭

现住

住房

房情

情况

况

家

庭名称其

他

财

产

情

况

区（县）街道（镇）居（村）委

居住地址

邮编联系电话

房产证件名称及编号

建筑面积

2

居住面积

2

m m 住房性质□直管公房□系统公房□租赁私房□已购产权房□自有□其他

户主与承其他产权人承租人租人或产房产

权人关系情况

价值3000 元3000 元以上—8000 元以上—

10000 元以上以下8000 元以下10000 元以下

家庭公用事业费支出情况电费水费煤气费（申请前一个月）（元）（元）（元）

申请事由：

申申请请理理

由由

及

诚

信

1、本人承诺在本表中所列的全部内容及所提供的全部证明材料均真实、有效，无虚假欺骗和隐瞒，如存在不实之

承

处，愿意承担法律责任。

诺诚

2、本人及其家庭成员愿意接受街道办事处、乡镇人民政府提供的就业培训、就业介绍，参加居委会组织的公益性

信

活动。

承

3、授权街道办事处、乡镇人民政府社会救助机构工作人员对我及家庭成员的经济情况进行入户调查和有关资产情

诺

况等相关材料的核查工作。

申请人签字：