2019年ICU质控计划

2019年护理质控计划

重症医学科

在医院医院护理质量委员会的领导下，依照护理质量管理制度相关要求，进一步完善重症医学科护理质量管理体系，充分发挥科室护理质控小组效应，不断提升我科护理质量水平，保障患者安全，特制定2019年度我科室护理质控工作计划如下：

一、工作目标

1、通过护理部垂直管理体系，加强质量控制工作，无严重护理不良事件发生。

2、做好护理风险管理，落实护理安全(不良)事件报告制度。

3、做好科室的医院感染防护工作，规范呼吸机相关性肺炎、中心静脉导管相关感染、留置导尿管相关感染的预防及控制措施。

二、工作方案

（一）进一步细化科级质控管理，确保护理质量，保证患者安全

1、继续完善科室一级质控小组，科室按照质控框架图，明确各质控人员的职责，按照各项质量评价标准，将每周、每月质量检查资料汇总、分析整改，年终有分析报告，对一年管理目标的评价。

2、结合医院的各职能部门的质控管理标准，质控组长由护士长担任，负责全科各个环节的质控检查，制定本科室的质控计划及目标，指导各质控组的工作。结合我科的特殊性，细化科内的质控管理制度，让护士在工作中有章可循，起到引导的作用，设置如下组专项质控小组全面完善我科的质控质量。

（1）病房管理、护理安全组：由护士长总负责，由各组组长分别负责压疮、跌倒坠床、约束、疼痛、镇静镇痛等，各组建立相关查检表，按照责任组长岗位职责协调组内工作，保证每班护理工作的顺利完成，并检查每班的工作质量，依据各种检查评价标准来检查各组的工作，每月填写自查合格率，对共性问题进行全科分析原因，提出整改措施，进行系统的PDCA以此找到最终的问题所在，通过头脑风暴，不仅提高护士对工作思考的积极性，同时也提高发现问题、解决问题的自觉性。

（2）护理文件组：护理组长按照文件的评价标准每日检查，发现问题及时与相关人员沟通解决，对共性问题每周汇报，全科进行分析讨论，对问题进行查漏补缺，目标是使护理文件书写正确率达到100%。

（3）院感质控组：由院感组长带头，总务班全面负责，根据院感办培训计划，组织全科人员进行学习。

（4）药品器材组：根据质控检查标准包括环境、物品、药品的管理，每日登记检查基数药、毒麻药的使用情况及时完善并登记。定期检查仪器功能的完好性，保证完好率100%。

（5）继续教育组：根据科室年度培训计划完成分层级人员培训及考核，护理人员继续教育学分达标率100%。

二、加强院内感染的管理，按照计划进行培训

我科患者多以中心静脉导管留置进行给药治疗，今年更要细化导管相关感染的指标，规范各导管的管理。手卫生是我科一直紧抓不放

的问题，今年继续强化手卫生依从性，每天由院感质控员进行检查床旁手消液的使用情况，登记合格率，定期分析全科手卫生依从性的有效性，严格手卫生的五个时刻，防止交叉感染的发生，对多重耐药的患者实行床旁隔离、标准预防，外出检查或转科要登记并交代相关事宜。

（1）根据院感科发放的《医院感染管理手册》制定科内的计划，针对相关内容进行科内学习，每月结合院感科检查及本科自查的问题进行集中学习，对低质护士实行重点监督、平时提醒、关键把握等方面提高院感质量，正确的洗手方法全科要达到100%。

2、指导、监督本科人员执行无菌操作技术及消毒隔离制度，定期对本科室院感管理及消毒隔离工作进行自查自纠，进行分析、总结、整改并记录，达到成效。

3、日常监测：科室对手卫生及多重耐药菌的管理，每日手卫生的检查考核，每月对数据整理，查看每月的洗手依从性及洗手的合格率。每月定时自查，下个月对上个月的检查进行评价，反映整改的效果。

4、导尿管相关感染、呼吸机相关感染、导管相关血流感染，护理中怎么体现监控管理（无菌技术、手卫生、消毒隔离、洗手设施），将ICU的三管感染率用数据来反映。

三、规范床旁电子病历、评估系统的运用

1、结合科室的培训计划，将文件的书写贯穿其中，提高护理文件的书写质量，减少错误率的发生，护理文件组进行每日的检查，及

时与床旁护士沟通。

2、终末病历的审核至关重要，加强质控的培训，对终末病历的质控进行全科培训，做成全科的事情，而不能单靠一个人进行，在所管病人进行转科或出院时床旁护士要将当日的文件质控做好，并且协助副班检查各类评估表，多一重监护的保障。

3、根据护理部下发的导管脱落风险评估表、跌倒/坠床风险评估表、压疮风险评估表及深静脉血栓风险评估表进行评估，并将各个分值进行记录，防止风险及并发症的发生。

四、提高患者及家属的满意度

患者及家属的满意度从另一个角度反应我科护理质量的成效，所以，我们通过发放满意度调查表及随访来进行反馈。

1、定期发放满意度调查表，与家属、患者进行及时沟通，对存在的、忽视的问题协调解决。

2、在患者入院时进行入院宣教，不定期在探视时进行咨询，了解住院期间的需求及意见，并给予解决或合理的答复，转科的患者进行随访，这样与我科解除了医患关系，更能真实的反应对我科的意见或建议，我们将这些问题集中，来进行分析整改，达到患者、家属的满意，达到持续的改进的效果。

五、定期召开质控小组工作会议，通报月度个人护理质控问题汇总，讨论分析问题及原因，研究整改对策，及时评价整改效果。

六、各项护理指标目标值

项目序号内容

目标值

（%）

护士培训1 在岗职业护士注册率100%

2 三基三严合格率（理论80分，操作85分）100%

3 年度继续医学教育达标率100% 100%

4 护士分层管理培训合格率≥95% 100%

质量指标

5 抢救药品完好率100% 100%

6 抢救器材设备完好率100% 100%

7 使用的计量器具检测合格率100%

8 常规器械消毒灭菌合格率100% 100% 9

输血管理（护理人员对输血相关制度知晓率100%，护理

人员对输血严重危害处置规范与流程知晓率100%）

100%

10 护理人员不良事件报告制度知晓率≥90% 100%

11 基础护理合格率≥90%

12 特护，一级护理合格率≥80%

13 护理文件书写合格率（合格分90分）≥90%

服务14 患者对护理服务满意度≥90% 指标15 住院患者健康教育覆盖率100% ≥100%

安全指标16 高危压疮患者评估率100%

17

坠床跌倒高危患者评估率（患者跌倒、坠床等意外事件报

告、处置流程知晓率≥90%）

100%

18 难免压疮发生率≤6%

19 非难免压疮发生率0

20 跌倒/坠床发生率≤0.1%

21 年严重差错事故发生率≤0.05%

22 护理不良事件主动上报件数10件/百床