妊娠期急性脂肪肝与HELLP

妊娠期急性脂肪肝

百科名片

妊娠期急性脂肪肝又称产科急性假性黄色肝萎缩，是妊娠晚期特有的致命性少见疾病。该病起病急骤，病情变化迅速，临床表现与暴发性肝炎相似，既往文献报道母儿死亡率分别为75%和85%，但如能做到早期诊断、早期治疗、及时终止妊娠，可降低母亲死亡率，婴儿死亡率可降至58.3%。

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病名说明

别名：产科急性假性黄色肝萎缩,妊娠特发性脂肪肝,妊娠期肝脏脂肪变性，产科急性假性黄色肝萎缩,妊娠特发性脂肪肝,妊娠期肝脏脂肪变性，是妊娠晚期特有的致命性少见疾病。该病起病急骤，病情变化迅速，发生在妊娠28～40 周，多见于妊娠35 周左右的初产妇，妊娠期高血压疾病、双胎和男胎较易发生。

妊娠期急性脂肪肝又称产科急性假性黄色肝萎缩，是妊娠晚期特有的致命性少见疾病。该病起病急骤，病情变化迅速，临床表现与暴发性肝炎相似，既往文献报道母儿死亡率分别为75%和85%，但如能做到早期诊断、早期治疗、及时终止妊娠，可降低母亲死亡率，婴儿死亡率可降至58.3%。

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致病原因

AFLP的病因不明，由于AFLP发生于妊娠晚期，且只有终止妊娠才有痊愈的希望，故推测妊娠引起的激素变化，使脂肪酸代谢发生障碍，致游离脂肪酸堆积在肝细胞和肾、胰、脑等其他脏器造成多脏器损害。近年来已有多例复发病例和其子代有遗传缺陷报道，故有人提出可能是先天遗传性疾病此外病毒感染、中毒、药物(如四环素)、营养不良、妊娠期高血压疾病等多因素对线粒体脂肪酸氧化的损害作用

可能也有关。

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发病机制

AFLP的主要病理改变是肝细胞内大量的脂肪微滴浸润肝脏的总体结构不发生改变，肝细胞肿胀，胞质内充满脂肪滴，脂肪滴微小，并且在胞浆中围绕在胞核的周围，HE染色组织切片上见许多独特的空泡进一步发展见少量的、大片的脂肪空泡，可能与脂肪变性有关，但炎症坏死不明显。用特殊脂肪油红O染色，细胞中的脂肪小滴可见特殊染色，阳性率更高。病情开始在肝小叶中心带和中间带，以后发展到门脉区的肝细胞。病情进一步恶化，肾脏、胰腺、脑组织等脏器均有微囊样脂肪变性。

由于胆小管阻塞或肝内胆汁堆积，约40%的妊娠期脂肪肝存在胆汁淤积的组织学特点炎症虽然不是AFLP的独特表现，但也很常见(50%)严重的AFLP可表现为稀疏的小片状坏死，但不是大片的、全小叶的坏死。当组织学改变不典型时要与肝炎鉴别。

电镜检查细胞核位于细胞的中央，周围充满脂肪滴。线粒体肿胀，基质的密度增加。脂肪滴由游离脂肪酸组成，不是三酰甘油。分娩结束后肝脏的病理改变迅速改善，无后遗症，不会发展为肝硬化。[编辑本段]

临床症状

起病初期仅有持续性恶心、呕吐、乏力、上腹痛或头痛，数天至1周出现

黄疸且进行性加深，常无瘙痒。腹痛可局限于右上腹，也可呈弥散性。常有高血压、蛋白尿、水肿，少数人有一过性多尿和烦渴，如不分娩病情继续进展，出现凝血功能障碍(皮肤瘀点、瘀斑、消化道出血、齿龈出血等)、低血糖、意识障碍、精神症状及肝性脑病、尿少、无尿和肾功能衰竭，常于短期内死亡。

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临床特点

①发病初期有急性剧烈上腹痛，淀粉酶增高，似急性胰腺炎;

②虽有黄疸很重，血清直接胆红素增高，但尿胆红素常阴性。国内报告此种现象也可见于急性重型肝炎，供参考;

③常于肝功能衰竭出现前即有严重出血及肾功能损害，ALT升高，但麝浊常正常;

④B型超生检查为脂肪肝波形，以助早期诊断，确诊靠病理检查。病理特点为肝小叶至中带细胞增大，胞浆中充满脂肪空泡，无大块肝细胞坏死。[1]

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并发症状

AFLP 时死产、死胎、早产及产后出血多见。少数病人还可出现胰腺炎和低蛋白血症。

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病、生理变化

AFLP 的主要病理改变是肝细胞内大量的脂肪微滴浸润，肝脏的总体结构不发生改变，肝细胞肿胀，胞质内充满脂肪滴，脂肪滴微小，并且在胞浆中围绕在胞核的周围，HE 染色组织切片上见许多独特的空泡。进一步发展见少量的、大片的脂肪空泡，可能与脂肪变性有关，但炎症坏死不明显。用特殊脂肪油红O 染色，细胞中的脂肪小滴可见特殊染色，阳性率更高。病情开始在肝小叶中心带和中间带，以后发展到门脉区的肝细胞。病情进一步恶化，肾脏、胰腺、脑组织等脏器均有微囊样脂肪变性。由于胆小管阻塞或肝内胆汁堆积，约40%的妊娠期脂肪肝存在胆汁淤积的组织学特点。炎症虽然不是AFLP 的独特表现，但也很常见(50%)。严重的AFLP 可表现为稀疏的小片状坏死，但不是大片的、全小叶的坏死。当组织学改变不典型时要与肝炎鉴别。电镜检查细胞核位于细胞的中央，周围充满脂肪滴。线粒体肿胀，基质的密度增加。脂肪滴由游离脂肪酸组成，不是三酰甘油。分娩结束后肝脏的病理改变迅速改善，无后遗症，不会发展为肝硬化。

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病情诊断

AFLP 易发生于妊娠晚期，初产妇、妊高征、多胎是AFLP 的高危因素，一半

以上的AFLP 伴有妊高征。诊断除根据病史、临床特点外，可参考辅助检查，确诊则依赖于组织学检查。

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鉴别诊断

1.急性重症病毒性肝炎肝脏衰竭是急性重症病毒性肝炎的主要表现，临床上与AFLP极为相似，应特别注意鉴别。急性重症病毒性肝炎的血清免疫学检查往往阳性(包括肝炎病毒的抗原和抗体检测)；转氨酶极度升高，往往＞1000U/L；尿三胆阳性。血尿酸升高不明显，白细胞计数正常，肾功能异常出现较晚。外周血涂片无幼红细胞及点彩细胞。肝组织学检查见肝细胞广泛、大片状坏死，肝小叶结构破坏。

2.妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症表现为瘙痒、转氨酶升高、黄疸、胆汁酸升高；而AFLP无瘙痒和胆汁酸的升高。妊娠期胆汁淤积症的组织学改变主要是肝小叶中央毛细胆管中胆汁淤积，胎盘组织亦有胆汁沉积；而AFLP的肝细胞主要是脂肪小滴浸润，胎盘无明显改变。

3.妊高征肝损和HELLP综合征AFLP的肾曲小管上皮细胞有游离脂肪酸沉积，肾曲小管的重吸收障碍，导致水钠滞留，出现恶心呕吐、高血压、蛋白尿、水肿等类似于妊高征的表现；同时重症的妊高征亦可出现肝功能、肾功能和凝血功能的障碍；当妊高征进一步发展，出现HELLP综合征时其临床表现和实验室检查与AFLP十分相似。两者之间的鉴别一定要引起临床重视。妊高征先兆子痫和HELLP 综合征极少出现低血糖和高血氨，这不仅是重要的鉴别要点，而且是AFLP病情严重程度的标志，预示肝脏衰竭和预后不良。肝区超声和CT检查对鉴别诊断有帮助，但明确诊断只能依靠肝组织活检。妊高征先兆子痫很少出现肝功能衰竭和肝性脑病，肝脏组织学检查示门脉周围出血，肝血窦中纤维蛋白沉积，肝细胞坏死；肝组织可见炎性细胞浸润肝组织的免疫组化检查，肿瘤坏死因子(TNF)和嗜中性弹性蛋白酶的染色十分明显。

有时两者的临床表现十分类似，且二者可能同时存在，临床鉴别十分困难。由于两者的产科处理一致均为加强监测和及早终止妊娠，因此临床鉴别不是主要矛盾。

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病情检查

实验室检查