麻风病人病历

麻风病人病历

门诊号：病区：病室：床号：

姓名性别年龄出生日期年月日

籍贯民族文化程度身份证号

婚姻：已、未、离、丧偶、再婚职业联系电话

工作单位及地址邮编

户口地址县（区）乡（镇、街）村（号）邮编

发病日期年月日发现日期年月日

发现方式

初诊日期年月日入院日期年月日

开始治疗日期年月日病历书写日期年月日

主诉

现病史（初发部位、症状、病程、治疗情况、麻风反应等）

个人史：结婚年龄爱人健康情况

月经史初潮年龄周期经量

发病后有无变化

生育史共生胎，现存活人，健康情况

出生地点何时到过何地

家庭史：同住另有人，健康情况

传染史：家庭内接触（父、母、兄、弟、姐、妹、夫、妻、子、女）：姓名：性别：

家庭外接触（邻居、亲戚、朋友、同事、同学）：姓名：性别

接触方式：同床、同室、同吃、同穿、同玩、外伤、其它

接触时间：年月开始接触史不明

既往史（包括其它传染病史、外伤手术史、过敏史、精神病、预防接种史等）：

姓名病历号：

体格检查：体温℃，脉搏次/ 分，呼吸次/ 分，血压/ mmHg

发育

营养

神志

心

肺

肝

脾

眼

鼻

口

咽喉

耳

淋巴结

其它

生殖器：睾丸肿大

硬结

萎缩

触痛

其它

第二性征：男性乳房增大

其它

姓名病历号：

皮肤检查*：

说明：1.皮损种类、形态、颜色、硬度、境界大小、表面情况、毛发等用文字描述

2.皮损分布及感觉障碍在上列体图中表示

≡代表失温觉代表失痛觉◆代表失触觉

医师：

年月日

姓名病历号：

周围神经检查（包括大小、硬度、形态及有无压痛）：

左：

耳大

神经

右：

左：

眶上

神经

右：

左：

尺神

经

右：

左：

腓总

神经

右：

皮损周围神经：

其它神经：

运动障碍：

肌萎缩：

畸形：

溃疡：

畸残分级：

医师：

年月日

姓名病历号：

组织病例检查：取材部位病理号

抗酸染色诊断分型

医师年月日皮肤查菌结果：查菌部位及结果①②

③④

⑤⑥

细菌指数检验者年月日麻风菌素试验：试验日期年月日

早期反应晚期反应

常规化验检查：血常规：

尿常规：

其它化验：

诊断及分型：

麻风反应：

治疗方案：

其它：

医师签名：

年月日