11新医改形势下公立医院的定性及其改革模式探讨_韩荣莲

厅于２０００ 年 ２ 月 转 发 国 务 院 体 改 办、卫 生 部 等 ８ 部 委 《关
向 患 者 收 费 ，从 机 制 上 出 现 了 市 场 化 导 向 。
于城镇医药卫生 体 制 改 革 的 指 导 意 见 》。 之 后 陆 续 出 台 了
多年来，卫生行业也 在 现 有 体 制 内 不 断 深 化 改 革 ，主 要 是
式 将 药 房 从 医 院 中 剥 离 ，但 未 获 得 重 大 进 展 。
１ 公 立 医 院 的 改 革 与 发 展
１．１．５ 第五阶段：２００５年 至 今。２００５ 年 １ 月，在 全 国 卫 生
１．１ 公 立 医 院 改 革 的 历 史 进 程
工作会议上吴仪做出批示：解决群 众 看 病 难、看 病 贵 的 问 题
疗人次数１６．３８亿，年 出 院 人 次 数 ６．４５ 亿，其 中 政 府 办 医
市场化逐步进入到医疗机构。本阶段的改革虽然也涉及体
院 贡 献 率 分 别 为 ８２．０％ 和 ８４．９％ 。
制问题，但更多是模仿了其他领域 的 改 革，对 卫 生 事 业 发 展
１．２．２ 公立医院 在 改 善 民 众 健 康 和 维 护 社 会 稳 定 中 发 挥
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·医院管理·
山 西 医 药 杂 志 ２０１３ 年 １２ 月 第 ４２ 卷 第 １２ 期 下 半 月 Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１３，Ｖｏｌ．４２，Ｎｏ．１２ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ
新医改形势下公立医院的定性及其改革模式探讨
山 西 省 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 中 心 （０３０００１） 韩 荣 莲
改革的序幕，共有一百多家公立医 院 被 拍 卖，实 现 了 政 府 资
逐步深入，一些深 层 次、结 构 性、机 制 性 的 问 题 逐 渐 凸 现 出 来。
本的退出。２００１年无锡 市 政 府 批 转 《关 于 市 属 医 院 实 行 医
如城市大医院与农村基层医院发展不均衡，公立医院与非公有
山 西 医 药 杂 志 ２０１３ 年 １２ 月 第 ４２ 卷 第 １２ 期 下 半 月 Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１３，Ｖｏｌ．４２，Ｎｏ．１２ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ
等内容。但是这 些 调 整 都 只 是 管 理 上 的 修 修 补 补，并 没 有
央国务院关于深化医药卫生体制改革 的 意 见》出 台，坚 持 公
涉及体制上的变革。所以说这个阶段只是医改的孕育期。
共医疗卫生的公益性成为新医改的一条主线。
１．１．２ 第 二 阶 段：１９８５—１９９２ 年，１９８５ 年 可 谓 是 医 改 元 年，在 这 一 年 我 国 正 式 启 动 医 改，核 心 思 想 是 放 权 让 利，扩
位投融资改革方 案 》出 台，这 也 是 产 权 化 改 革 的 探 索；有 关
积极性、保障可持续的改革要求，在 深 入 分 析 公 立 医 院 发 展
部门在地方进行“医 药 分 开 ”的 试 点，按 照 “医 药 分 家 ”的 模
现 状 和 突 出 问 题 的 基 础 上 ，确 定 改 革 路 径 和 步 骤 。
国家在新一轮医药卫生体制改革中提出公立医院在方
疗服务资产经营委托管理目标责任的 意 见 （试 行）的 通 知》，
向上必须遵循公益 性 质 和 社 会 效 益 原 则，意 味 着 公 立 医 院
提 出 了 托 管 制 的 构 想 ；２００２ 年 年 初 《上 海 市 市 级 卫 生 事 业 单
应成为实现政 府 目 标 的 载 体。 本 文 按 照 坚 持 公 益 性、调 动
发《关于深化卫生 医 疗 体 制 改 革 的 几 点 意 见 》，卫 生 部 贯 彻
救治，贫困患者 救 治，支 边、支 农、支 援 基 层 和 疫 情 报 告、健
文件提出的“建设靠国家，吃饭靠自己”的 精 神，卫 生 部 门 工
康教 育 等 公 共 卫 生 工 作，以 及 医 疗 人 才 培 养、医 学 科 研、促
目前社会上对看病贵、看不起病 反 映 十 分 强 烈，究 其 原 因，一是承担常见病、多发病诊疗职 能 的 县 级 医 院 功 能 在 弱 化，其与市级以上医院的医疗等级 差 距 加 大；二 是 城 市 公 立 医 院 一 方 独 大 ，缺 乏 有 效 的 竞 争 。 ３．１ 市级以上公立医院应重新规 划：市 场 经 济 的 主 要 特 点 就是市场在资源配置中起基础性 作 用、产 权 多 元 化、市 场 买 方化、竞争激 烈 化。 当 前，医 疗 卫 生 行 业 逐 步 走 向 市 场 化， 这就要求医疗 服 务 要 更 加 优 质，价 格 更 加 低 廉。 只 有 走 产 权多元化，打破 垄 断、放 开 市 场、鼓 励 竞 争、规 范 管 理，才 能 从根本上解决看病难和贵的问题。市级以上综合医院应当 按照区域化、集团化原则重新规划 布 局，将 功 能 相 近 的 医 院 进 行 整 合 、迁 建 或 转 型 。 ３．２ 县级 公 立 医 院 应 成 为 实 现 政 府 目 标 的 主 要 载 体：覆 盖 ７０％的人群，承担９ 亿 人 医 疗 任 务 的 县 级 医 院，是 我 国 医 疗 卫 生服务体系的薄弱环 节，在 统 筹 城 乡 发 展 中 处 于 枢 纽 地 位，是 县域经济社会发展的重要保障。公立医院改革应以县医院为 突破口，以补偿机制为切入点，推动公立医院治理机制、人事制 度、分配制度等改革。通过改革，使农村常见病、多发病和部分 疑难杂症的诊治９０％以上能在县域内得到解决。 ４ 县 域 一 体 化 综 合 改 革 模 式 探 讨
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医院发展不均衡，医院人均门诊和住院费用增长幅度远高于居 民人均收入增长幅度，医患关系日趋紧张等。 ２ 新 医 改 对 公 立 医 院 改 革 的 总 体 要 求
卫生部等五部委《关于公立医院 改 革 试 点 的 指 导 意 见 》 提出“坚持公立医院的公益性质，把 维 护 人 民 健 康 权 益 放 在 第一位”，已经为这次公立医院改 革 试 点 定 下 了 基 调。 公 立 医院改革的三大领域，一是完善服 务 体 系，构 建 公 益 目 标 明 确、功能完善、结 构 优 化、层 次 分 明、布 局 合 理、规 模 适 当 的 公立 医 院 服 务 体 系；二 是 创 新 体 制 机 制，形 成 比 较 科 学、规 范 的 公 立 医 院 管 理 体 制、治 理 机 制、补 偿 机 制 和 监 管 机 制； 三 是 加 强 内 部 管 理 ，提 高 公 立 医 院 的 运 行 绩 效 。 ３ 公 立 医 院 的 种 类 、数 量 和 功 能 应 重 新 规 划 界 定
在公立医院改 革 上，新 医 改 方 案 的 基 本 精 神 就 是 要 调 整政府职能，加强政府对于公立医 院 的 宏 观 监 管 职 能，将 政 府作为公立医院所有者的职能与具体管理医院的微观管理 职能分离开来。同时，还要增加民 营 医 疗 服 务 的 力 量，缩 小 公立医疗服务 的 份 额。 从 这 个 意 义 上 说，政 府 主 要 起 监 管 职 能 ，退 出 直 接 办 理 医 疗 服 务 ，这 是 增 强 政 府 的 监 管 力 量 。
１３个配套政策。医院 产 权 改 革 是 本 阶 段 最 为 明 晰 的 脉 络 。
分配制度、人事制 度、医 药 分 开、患 者 选 医 生 及 选 医 院、价 格 公
２０００ 年 ３ 月 ，江 苏 省 宿 迁 公 开 拍 卖 卫 生 院 ，拉 开 了 医 院 产 权
示、后勤社会化等，但 改 革 的 空 间 十 分 有 限。 随 着 医 院 改 革 的
作会议中要求医院 要 在 “以 工 助 医、以 副 补 主 ”等 方 面 取 得
进医学科技发展等。
新成绩。这项卫生政策刺激了医院 创 收，弥 补 收 入 不 足，同
１．３ 当 前 公 立 医 院 的 运 行 模 式 及 存 在 的 突 出 问 题
时，也影响了 医 疗 机 构 公 益 性 的 发 挥 ，酿 成 “看 病 问 题 ”突
众提供低廉的医疗服务。但是，由 于 政 府 投 入 水 平 过 低 ，医
进行。总体来看，缺 乏 整 体 性、系 统 性 的 改 革，一 些 深 层 次
院建 房、购 置 设 备、医 疗 耗 材、后 勤 供 应 甚 至 土 地 都 得 靠 自
的问题有待下一阶段解决。
身从市场中去购买。许多医院政府给的差补还不够离退休
计划经济条 件 下 形 成 的 医 院 运 行 模 式 主 要 是 提 供 服
出，群众反映强烈的后患。这个阶 段 仍 是 在 改 革 探 索 中，伴
务，即 政 府 出 资 办 医 院，并 给 予 一 定 的 补 助，医 院 为 人 民 群
随着医疗机构市场 化 的 是 与 非 争 议，各 项 探 索 性 改 革 仍 在
１．２ 公 立 医 院 的 发 展 现 状 １．２．１ 公 立 医 院 的 基 本 情 况 ：参 考 文 献［２］，公 立 医 院 是 我
大医院自主权。 这 一 时 期 的 改 革 主 要 关 注 管 理 体 制、运 行
国医院服务体系的重要组 成 部 分。全 国 １．９８ 万 所 医 院 中，
机制方面的问题，政 府 的 主 导 思 想 在 于 “给 政 策 不 给 钱 ”。
驻华代表处发布《２００５ 年 人 类 发 展 报 告》，指 出 中 国 医 疗 体 制并没有帮助到最应得到帮助的群 体，特 别 是 农 民，所 以 结
作 ，１９８０ 年 之 后 ，当 建 设 全 面 展 开 ，使 更 多 的 弊 端 显 露 出 来 ，
论是医改并不成功。２００６年９月，成立了由１１个有关部 委
中 国 公 立 医 院 的 改 革 历 程 ，大 致 可 以 分 为 五 个 阶 段 。
需要标本兼治，综合治理。２００５年９月，联合国开发计划 署
１．１．１ 第一阶 段：１９７８—１９８４ 年，本 阶 段 是 恢 复 与 改 革 之 间的过渡时期，１９８０年之前基本上进行恢 复 性 质 的 建 设 工
重点开始向改革转 移，其 中 主 要 的 是 医 疗 机 构 内 部 的 一 些
组成的医改协调 小 组，国 家 发 改 委 主 任 和 卫 生 部 部 长 共 同
调整，包括培养相关人员业务技术，加 强 卫 生 机 构 经 济 管 理
出任组长，新一轮 的 医 改 正 式 启 动。２００９ 年 ３ 月，《中 共 中
自 身 特 性 了 解 和 认 识 不 足 ，此 时 改 革 处 在 初 级 阶 段 。
了 重 要 作 用 ：全 国 ８０％ ～９０％ 的 医 院 服 务 由 公 立 医 院 提 供 ，
１．１．３ 第 三 阶 段：１９９２—２０００ 年，１９９２ 年 ９ 月，国 务 院 下
公立医院还承担着重大突发事件和重大灾害事故紧急医疗
共有床位２６７．５１万张、卫生技 术 人 员 ２８３．１７ 万 人，其 中 政
伴随着各个领域经 济 体 制 改 革 的 深 入 发 展，卫 生 领 域 不 可
府办医院所占比重分别 为 ７６．７％ 和 ７９．０％；全 国 医 院 年 诊
避免地受到国有企业改革的影响，政 府 直 接 投 入 逐 步 减 少，
从经济学上来讲，公立医院属于 公 共 产 品，由 公 共 财 政 投入加以支撑。政府办医院的目的包括引导民营医院的经 营行 为，平 抑 医 疗 服 务 市 场 价 格，保 护 患 者 权 益，纠 正 市 场 失灵，提高医疗服务的公正性，打破 民 营 医 院 可 能 形 成 的 地 区和行业垄断。 其 产 品 和 服 务 用 于 解 决 社 会 公 共 需 要，即 为社会公众利益服务，不以营利为 目 的，其 收 入 用 于 弥 补 医 疗服务Βιβλιοθήκη Baidu本，实 际 营 运 中 的 收 入 只 能 用 于 自 身 发 展。 政 府 对公立医院的考核只能是看医疗服务覆盖的人群和医疗的 公平性。
１．１．４ 第四阶 段：２０００—２００５ 年，作 为 贯 彻 中 共 中 央 国 务
人员的工资，少数 基 层 医 院 甚 至 还 向 有 关 部 门 上 缴 一 定 的
院《关于卫生改革 与 发 展 的 决 定 》的 总 体 文 件，国 务 院 办 公
经费。名义上是 国 家 投 资 办 医 院，实 际 上 医 院 运 行 主 要 靠