NCCN癌痛指南

60
40
20
0 内脏痛 骨转移痛 神经痛 皮肤粘膜痛 混合痛 其他疼痛
结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓 解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）
*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或
两种以上性质的疼痛
h dose
of BT
episodes
10mg morphine
3 times daily
Total opioid
Dose in 24hrs
10 x 6+ 10 x 3= 90mg
New titrated dose
15mg q4h 15mg for BT
控缓释阿片类药物的直接滴定
控释阿片类药物直接应用的适应症：
• 39.64%的患者发生便秘、恶心和呕吐不良反应，且在治疗 1周后逐渐消失。
Fabio Ferrarese, et al. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2008; 4(4):665-71.
副作用和合并症的防治
1 综合分析治疗期间出现的副作用
控缓释阿片维持治疗
国内阿片药物维持治疗常见问题
— 副作用及晚期患者合并症状控制经验不足 — 药物转换比较随意，转换剂量不准确 — 同时使用两类阿片药物 — 剂量调整过于谨慎或盲目追求大剂量
奥施康定®显著提高患者顺应性
1823例患者应用奥施康定®片治疗中至重度癌痛不良反应小， 且随时间减少(除便秘外)；无呼吸抑制及“成瘾”的发生
效优于其它阿片类药物
Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors
奥施康定® 有效缓解各种性质癌痛
2006年1824例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究
120
100
88.1
80
91.1
93.6
78.1
90.4
96.6
有效率(%)
估，主要目的为减轻治疗相关副作用
5 疼痛程度评估时要重视语言、文化对评估结果的影响，
确保医患之间能有效沟通、确保准确掌握患者的疼痛程度
奥施康定是一个更为广谱的止疼药
药物
吗啡
羟考酮
芬太尼 美沙酮 派替定
μ
+++ +++ +++ +++
+
受体类型
κ
+ ++  +++ -
• K受体与内脏痛和神经病理性疼痛相关 • 羟考酮对κ受体作用更强，因此对于内脏痛，神经病理性疼痛及炎性痛的疗
阿片类药物的维持治疗原则
持续性疼痛
止痛剂量稳定时
缓释阿片类药物 无法缓解的疼痛
最好按时给予阿片类药物， 同时处方短效药物治疗爆发痛
短效更换为长效 以控制慢性持续性疼痛
给予解救剂量的短效 阿片类药物解救治疗
持续使用短效阿片类药物，或按时 给药的阿片类药物剂量在峰值或给 药结束时无法缓解疼痛
可增加缓释阿片类药物的剂量
考虑给予纳洛酮
阿片类药物不良反应的特点
可以预见
常见不良反应(>5%) ✓ 便秘、恶心 ✓ 嗜睡、眩晕 ✓ 呕吐、瘙痒 ✓ 头痛、口干 ✓ 出汗和无力
主要发生在用药初期： 暂时性或可耐受
在长期维持治疗时， 许多不良反应发生率 随时间延长有降低或 消失的趋势，或出现 某种程度的耐受
奥施康定®不良反应可耐受
2
甲基那曲酮适应证：进展期肿瘤患者如出现阿片治疗相关
性便秘，常规治疗效果不佳时，可使用甲基那曲酮
3 新增肠梗阻的治疗原则，重视肠梗阻的诊治
4 不能耐受外周给药的副作用时，可通过介入手段进行治疗
(需在评估患者病情后才能选用)
便秘
晚期肿瘤患者便秘的特点：常见、因素复杂 阿片相关性便秘的特点：不可耐受 积极防治，预防为主 药物与非药物治疗手段相结合 掌握常用药物的特点
和目标，对舒适度的要求和功能要求
2 为全面掌握程度，评估时不仅要了解患者就诊时的疼痛程度，
还应询问过去24小时的一般疼痛程度以及最轻和最重程度
3 “无论患者疼痛程度如何，都应进行心理评估和患者及亲属宣教”
强调心理支持、患者及亲属宣教在癌痛治疗中的重要性
4 即使疼痛满意控制，治疗后疼痛程度降至0-3分，也要进行再评
即释型药物 普通控释型药物 奥施康定®(含ACROCONTIN®技术)
血 药 浓 度
即释部分：使血药浓度迅速提高；控释部分：使血药浓度持续平稳
Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996; 42:747-56.
奥施康定®片——
目前可满足快速与持续镇痛的双重需要
患者比例 %
QOL评分 家庭理解
睡眠 情绪 食欲 疲乏 日常活动
治疗开始 4.35 2.49 3.08 3.24 3.00 3.05
第1周 4.51 4.10 3.83 3.73 3.57 3.36
第2周 4.56 4.27 3.94 3.84 3.69 3.42
第3周 4.42 4.21 3.83 3.77 3.66 3.34
2006年中国1824例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究
120
100
99.6
80
89.1
(%6)0
百4分0比
53.6
20
13.2
0 ＜30分钟 30～45分钟 45～60分钟 ＞60分钟
近89.1%的患者
首次用药起效时 间在1小时之内
2006年中国奥施康定上市后临床研究
如何正确增加剂量？
应按时、按需增加剂量，关注量效关系和剂量末期疼痛。
NCCN成人癌痛指南 更新要点及用药选择
NCCN成人癌痛临床实践指南简介
• 疼痛的全面筛查和评估 • 检查或治疗相关性疼痛与焦 • 阿片未耐受患者的初始剂量滴定 • 阿片耐受患者的初始剂量滴定 • 滴定后的疼痛评估和治疗
• 阿片控缓释剂型的维持治疗 • NSAID和对乙酰氨基酚 • 复杂癌痛综合征的治疗 • 潜在有效的抗肿瘤治疗 • 专科会诊和介入治疗策略
双盲、交叉、对照研究：奥施康定®治疗57例慢性中重度腰背痛患者的不良反应结果
滴定阶段(n=57) 第一阶段(n=47) 第二阶段(n=47)
45
42
32
30
29
34 38 36
患者比例 %
15
13
15
6
0 恶心
嗜睡
便秘
Martin E. Hale, et al. The Clinical Journal of Pain.1999; 15(3):179-83.
第4周 4.59 4.32 4.03 4.03 3.86 3.65
Hongming Pan, et al. Clin Drug Invest. 2007;27(4):259-267.
奥施康定®大剂量服用，耐受性依然良好
一项持续3个月对意大利227例癌痛或非癌痛患者的前瞻性、多中心研究
• 奥施康定®大剂量(平均221.84mg/天)可快速控制其它药物 未能有效治疗的中重度疼痛；
不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则 定义为阿片未耐受（ Opioid naïve ）。
明确阿片耐受的临床定义
为确定短效阿片滴定起始剂量提供依据 为选择不同阿片类药物提供参考 轻度疼痛的治疗有区别 明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者
更好的体现了指南的特点，避免了不必要的争议。
阿片耐受患者的滴定方法
Yu SY, et al. Oncology. 2008, 74 (suppl 1): 46-51.
坚持使用奥施康定®片，显著提高患者生存质量
• 奥施康定®显著降低中度疼痛 患者NRS分值(p<0.01)；
• 同时增加患者QOL评分值 (p<0.01)；
• 除便秘、恶心、呕吐及嗜睡外 未见其它严重不良反应。
除外肿瘤急症 除外疼痛危象 依从性差或门诊患者
剂量确定（谨慎选择起始剂量）：
规律口服弱阿片类药物止痛不满意：10－30mg 老年体弱患者：5-10mg （控释羟考酮）
单一药物镇痛原则
即释羟考酮(非复方制剂)作为一种高效阿片类镇痛药 具有独特的药代动力学优点：口服生物利用度高、 清除半衰期短，不易蓄积，无重要脏器毒性。
滴定成功后，给予控缓释制剂如长效羟考酮制剂(奥 施康定)维持
奥施康定®片——
独特AcroContin®控释技术
双相释放模拟图
38%药物即释
62%药物控释
快速起效
羟考酮
持续起效
ACROCONTIN®技术
奥施康定®
AcroContin®控释技术——
血药浓度特点及优势
ACROCONTIN®技术使血药浓度独具优势：达峰迅速、药效持久
适合国情的滴定方法和策略
2005版NCCN指南阿 片滴定方法
SIGN 2008版短效阿 片药物滴定方法
Regular opioid dose
Frequency of dose
10mg
Four
morphine hourly
(immediate release)
Breakthroug Frequency
便秘的防治药物分类
分类
刺激性泻剂 大便软化剂
中药 复合制剂
代表药物
比沙可啶 蒽醌类 酚酞 矿物油
多库酯钠 聚乙二醇 乳果糖 氢氧化镁 山梨醇 甘露醇
麻仁 大黄 芒硝 芦荟 蕃泻叶
Coloxyl with Senna 多库酯钠丹蒽醌胶囊 车前番泻颗粒
呼吸抑制
谨慎使用解救药物 如果出现呼吸异常或急性意识障碍，
Ref： 2006年奥施康定上市后临床研究
滴定前应明确有无阿片耐受
Opioid naïve vs. Opioid tolerance
FDA关于Opioid tolerance的定义
已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日 总量至少为：口服吗啡50mg、羟考酮30mg、氢吗 啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物；用芬太 尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h。
疼痛不仅可以导致抑郁或者精神障碍，甚至可 以使人的躯体发生永久性的损毁 由于重复性疼痛的刺激会造成神经系统的持续性 重塑(Neuroplasticity)
阿片维持治疗的几项原则
疗效/副作用平衡原则 给药途径的选择原则 增量及减量的原则 停止使用复合剂型原则 阿片药物之间的转换原则
既强调核心作用，又重视规范使用
控缓释阿片维持治疗一般原则
1
使用恰当的止痛剂量
2
根据前24小时内使用药物的 总剂量计算增量
3
增加按时及按需给药的 剂量(爆发痛的剂量)， 必要时停用复合剂型
4
患者出现难治的副作用， 且疼痛评分<4分，考虑减量 25%，再评估止痛效果
5
5个半衰期内达到稳态
6
药物转换的原则： 止痛效果差； 不能耐受的副作用
NCCN 2011
• 疼痛再评估和随访 • 止痛药物副作用的防治 • 必要的社会心理支持 • 患者与家属宣教
NCCN成人癌痛临床实践指南
评估滴定 快速止痛 给药途径 维持治疗
阿片转换 辅助止痛 特殊疼痛 专科会诊
癌痛的筛查和评估
NCCN指南：癌痛的评估
癌痛的评估更重视患者的感受与需求
1 评估不仅包括性质、程度，还包括患者对止痛治疗的预期
NCCN成人癌痛指南新变化
使用非甾体抗炎药(NSAIDs)应定期测肝功
— 在使用非甾体类药物时，须定期测肝功能，当转氨酶
高于正常1.5倍时停用该类药物
— 新版指南还指出，应用加巴喷丁和普瑞巴林时，
老年体弱者应缓慢滴定，肾功能不全剂量应调整， 后者也需要剂量滴定的过程
— 关注抗抑郁药物对他莫昔芬代谢的影响
非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚
原则
— 如果2种NSAIDs治疗无效，调整治疗方案 — 如果治疗有效，但由于出现不良反应，可考虑换用其它
NSAIDs — 注意联合用药对不良反应发生的评估(化疗/抗感染) — 注意“天花板效应”
疼痛强度
考虑剂量增加
7-10 4-6 2-3
50-100% 25-50% 0-25%
爆发痛的治疗
应给予短效阿片药物治疗； 剂量选择：一般为日剂量的10-20%或1/6; 药物选择：常用口服即释阿片
国内治疗爆发痛常见的问题： 缺乏病因评估 多采用有创途径 剂量不合理 药物、剂型单一
NCCN成人癌痛临床实践指南
3
与口服或透皮贴剂相比，静脉或皮下持续给药能较快 达到有效止痛所需的血药浓度
4 静脉给药的达峰时间为15分钟，口服为60分钟
NCCN成人癌痛临床实践指南
评估滴定 快速止痛 给药途径 维持治疗
阿片转换 辅助止痛 特殊疼痛 专科会诊
慢性疼痛和不充分镇痛
慢性疼痛是一种疾病，而不是急性疼痛的延续 由慢性疼痛或者由于不充分镇痛造成的持续性的
评估滴定 快速止痛 给药途径 维持治疗
阿片转换 辅助止痛 特殊疼痛 专科会诊
关于给药途径的选择
✓ 口服是癌痛治疗的最佳选择 ✓ 能口服的患者尽量选择口服
NCCN癌痛指南：关于给药途径
原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径
1 口服途径仍是最常用的给药途径
2
首选口服途径给药，除非需要采用更快起效的给药途 径控制疼痛，或出现口服不能耐受的副作用