人身伤亡事故调查报告

河南某煤公司“12•18”人身伤亡事故调查报告

一、事故概况

（一）事故发生经过

1.2018年12月17日15时30分，河南某煤电公司“#1炉1A、1B汽动引风机、电动引风机进出口烟道外护板更换”工作票许可开工。工作负责人为曾某某（丰元公司锅炉专业检修人员），工作班成员为佳锦公司张某某（死者，男，38岁）等9人。工作班成员均进行了入厂三级安全教育和开工前的安全交底。工作区域在#1炉汽动引风机房房顶，标高22米，房顶为彩钢板结构。

2.2018年12月18日13时，佳锦公司工作人员在工作负责人不在现场的情况下，私自到工作区域开展工作。有三人在电动引风机入口烟道西侧更换外护板,另有三人在地面下料，搬运护板。张建功、张建峰和张某某三人在汽动引风机房顶1B汽动引风机入口烟道东侧和电动引风机入口烟道之间区域更换保温外护板。约16时30分，开始更换电动引风机入口烟道东侧外护板，张建功（其安全带挂在上方斜撑钢结构上）在烟道上负责裁剪彩钢板，张建峰（其安全带挂在电动引风机入口挡板支撑钢结构上）测量电动引风机入口挡板连杆处需要更换的护板尺寸，张某某持手枪钻用自攻螺丝固定新外护板，但未将安全带固定。16时50分左右，张某某从破裂的房顶坠落至地面。

（二）事故报告情况

1.附近的施工队长柳博听到呼救后，迅速赶至坠落地点，16时52分拨打急救电话。17时06分，120急救车辆到场，随车医护人员对张某某进行输液和心肺复苏抢救。18时00分，抢救无效，120医护人员宣布其死亡。

2.18时55分，河南某煤电公司向国电河南电力有限公司（以下简称河南公司）和荥阳市安监局汇报事故情况。

3.19时50分，河南公司向集团公司和河南省能监办汇报事故情况。（三）事故应急救援及善后

1.事故应急处理

（1）17时33分，公司立即启动应急处置程序。

（2）要求现场技改施工项目停工，进行整改整顿。

（3）河南某煤电公司和施工单位佳锦公司对死者家属安抚和善后。（4）21时30分，河南公司事故调查组到达现场，指导河南某煤电公司开展相关工作并按照集团领导的批示，进行事故调查。19日7时，将初步调查意见上报集团公司生产指挥调度中心。

2.集团公司应急响应

（1）12月18日，集团接到事故报告后，董事长、总经理、副总经理高度重视，分别作出重要指示和具体要求。

（2）12月19日上午，火电产业运营管理中心下发事故快报，明确提出防范措施与要求。

（3）12月19日中午，集团安全环保监察部和火电产业运营管理中心联合督导组到达河南某煤电公司，立即到事故现场进行实地查验，查阅相关文件记录，问询有关单位人员，听取事故汇报及河南公司、河南某煤电公司、

施工单位、监理单位等单位下阶段工作安排，并对事故调查、停工整改等工作提出了具体要求。

（四）事故经济损失

人身伤亡赔偿金额110万元（由佳锦公司全部承担）。

二、事故原因分析及性质认定

（一）事故原因

1.直接原因

（1）违章作业。当事人未按规定使用个人防护用品。张某某（当事人）在1B汽动引风机房屋顶工作时，违反了《电业安全工作规程》第15.1.7条“在没有脚手架或者在没有栏杆的脚手架上工作，高度超过1.5m时，必须使用安全带，或采取其他可靠的安全措施”的规定。当事人虽然佩戴安全带，但在工作中未将安全带挂在为该项工作专设的安全绳和防坠器上。同时，当事人还违反了《电业安全工作规程》第15.1.16条规定“禁止登在不坚固的结构上(如石棉瓦、彩钢板屋顶)进行工作”的规定，站立在1B汽动引风机屋顶，因房顶的彩钢板承重后开裂，从17.8米的屋顶坠落至零米地面，经抢救无效后死亡。

（2）安全防护措施不符规定。没有搭设满足要求的作业面。

2.间接原因

（1）佳锦公司施工人员严重违章。在工作负责人未到场情况下，私自进入施工现场，使得工作失去监护。违反《安规》第4.4.11条“无工作负责人带领时，工作人员不得进入工作地点”的规定。

（2）佳锦公司施工人员虽然开工前进行了安全技术交底，但施工人员张某某并未按规定进行员工人身安全风险分析，作业时没有采取切实可行的防范措施。

（3）安全责任履行不到位。工作负责人未能正确和安全的组织工作，对工作票安全措施的制定填写有缺失。工作票签发人、工作许可人对工作票安全措施的审核把关不严。管理人员对作业过程中安全监督检查不到位。（4）能建监理公司对该项目的安全监管不到位，对于重点区域安全检查执行不力，高空、临边等高风险作业旁站到岗存在死角和盲区。

3.暴露问题

（1）施工人员安全意识淡薄。施工人员在开工前未进行员工人身安全风险分析，高处作业未正确使用安全带，在工作负责人不在现场的情况下，站立在彩钢板屋顶擅自作业，属于严重违章。暴露了施工人员安全知识缺乏，安全防护意识淡薄。

（2）安全生产责任履行不到位。未能做到“管生产必须管安全”，在安全措施不到位的情况下组织生产。对作业现场的监督检查缺失，对工作负责人不在现场，安全措施不全的问题未能及时发现。

（3）风险分析管控不到位。工作负责人、工作票签发人、工作许可人对工作票安全措施的审核把关不严，对作业过程中存在高处坠落风险，未能采取有效安全和技术措施。

（4）安全教育培训不到位。相关责任人员对安规、工作票和风险预控等相关制度熟悉、了解不够，理解不够深入。

（5）外包队伍管理不到位。对外包队伍存在以包代管的思想，未能严格监督外包单位履行其安全生产责任。

（二）性质认定

经调查认定，该事故是一起外包人员高处坠落导致1人死亡的一般生产安全非主要责任事故。

三、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任单位的处理意见

1.佳锦公司对岗位人员岗位技能培训不到位，安全生产责任不落实，严重违反安规，对事故发生负有主要管理责任。

由河南某煤电公司依据安全协议对佳锦公司扣罚5万元，因事故造成的所有经济损失由佳锦公司承担。将佳锦公司列入“黑名单”，三年内不得在河南公司所辖区域公司内开展相应业务。

2.能建监理公司安全生产责任不落实，对事故发生负有非主要管理责任。由河南某煤电公司依据安全协议对能建监理公司扣罚5万元。责成河南某煤电公司对能建监理公司进行“约谈”。

3.丰元公司安全生产责任不落实，岗位人员安全培训不到位，对事故发生负有非主要管理责任。由河南某煤电公司依据安全协议对丰元公司扣罚2万元。责成河南某煤电公司对丰元公司进行“约谈”。

4.河南某煤电公司安全生产责任不落实，岗位人员安全培训不到位，对外包单位管理松懈，对事故发生负有非主要管理责任。由河南公司按照《月度经营目标绩效考核管理办法》，扣除河南某煤电公司当月绩效10分。按照