利用博得事故致因理论进行案例分析

案例：大庆石化 “2002.11.27”中毒事故
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• 事故经过：
• 2002年11月27日9时35分左右，大庆石化分公司某厂仪表 车间员工打电话给仪表班班长说：P102（氨蒸发器压力控 制）有问题，班长就让仪表工去处理，顺便把AT104（氨中 和塔上的pH计）放空阀内漏也处理一下。仪表工走到门口 碰到该车间仪表班组技术员，两人一起到操作室处理P102 控制系统相关仪表。到现场后看没有什么问题，只是PID参 数不十分匹配，就开始调整参数。大约9时50分，仪表工带 着阀门到分析间（他本人的专区，氨中和塔三层平台仪表
工作条件原因：企业制度执行不严不细；仪表车间在布置 工作、交待任务时，没有针对作业现场的特殊环境，提出 相应的防护警告，既没有提醒佩戴防护器具，也没有安排
人员监护。
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第三：直接原因
仪表工安全意识淡薄，自我保护意识不强，没有按要求 开作业票作业；没有按规定佩带防护用品；在现场没有监 护人的情况下自作主张处理放空阀；在处理放空阀时，没 有按程序将上下游的阀门关严就进行作业，严重违章操作， 致使氰化物泄漏，造成死亡；
第三：仪表车间应合理、安全的布置，安装防护预警
设备 。
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仪表分析间长为4.5米，宽为2.5米，设在三层平台， 由于冬季防冻保温的需要，进行了密封，使泄漏的有毒物 质（3%~5%氰化物）不能及时排出。
第四：事故
氰化物泄漏，造成中毒和窒息事故
第五：损失
仪表工死亡
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• 预防措施
第一：在企业中开展全面安全教育，增强每个员工的 安全 意识，提高自我保护能力。
第二：完善企业管理制度，加强制度的执行力度。
室内）处理AT104放空阀。
• 9时55分该车间当班班长从操作室出来巡检，走到氨中和塔 二层平台发现有液体往下漏，到三层平台检查，发现仪表 室门没有锁，门关得很严，从东边的门缝有液体渗出。当 打开门，把门帘掀开后，发现里边全是烟雾，蹲下看到仪 表工在里边躺着，急忙跑回操作室报信。又同其他人将仪
表工送到了急救站抢救。约10时10分送到大庆市第五医院 进行抢救。因救治无效，仪表工于2002年11月29日16时30 分死亡陷
企业管理层安全工作管理不到位虽，安全教育没能逐级传 递渗透到每个员工的心中，检查、监督力度不够，导致安 全教育出现盲区。
第二：个人及工作条件原因
个人原因：仪表工安全意识淡薄，自我保护意识不强，没 有按规定佩带防护用品；基层干部安全责任意识不强，安
全工作布置不到位 。