呼吸道管理工作坊(最终版)
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1、皮肤及皮下感染部位 2、出血部位（值叩击部） 3、胸部肿瘤（包括肋骨和脊柱） 4、心内膜壁血栓 5、严重房颤、室颤、急性心梗（恢复期患者除外） 6、不能耐受震动的病人
（二）保持气道通畅
咳痰机
（二）保持气道通畅
纤支镜
（二）保持气道通畅
有效咳嗽
（6）有 效 咳 嗽
（二）保持气道通畅
有效咳嗽
• 有效咳嗽的实施 1.坐位/半坐卧位，屈膝，上身前倾； 2.缓慢深呼吸数次(吸气时腹肌上抬)，屏气3秒，然后张口连 咳3声，咳嗽时腹肌用力，腹壁内缩，随之胸壁肌骤然收缩， 猛咳一声将气冲出； 3.停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出； 4.再缓慢深吸气，重复以上动作。连续做2-3次后，休息和正 常呼吸几分钟再重新开始。
（二）保持气道通畅
有效咳嗽 注意事项
• 体位选择要在患者病情和耐受力能承受的前提下进行； • 痰液黏稠者先进行雾化吸入和拍背，有助于痰液咳出； • 有伤口者，护士双手按压在切口两侧，减轻咳嗽引起的伤口疼痛； • 颈椎损伤的患者腹肌部分麻痹或完全麻痹，护士要用双手在其上腹
部施加压力，以代替其腹肌的功能，协助完成有效咳嗽动作； • 操作中如出现痰液梗阻，立即给予吸痰。
Prevention，CDC） 在《预防医院肺炎的指南》（2003年） 中将抬高 床头30°～45°作为预防成人VAP 的措施之一。
新生儿保持头部抬高10-15度
（二）常用湿化方法与装置
• 主动加热湿化器 • 热湿交换器（HME）：人工鼻 • 雾化加湿 • 其他：气道内滴注
（二）非伺服控制型加热湿化器
（三）预防呼吸机相关肺炎措施
• 6、呼吸管路的位置应低于气管导管
• 7、冷凝水集水瓶应处于整个管路的最低位,以避免冷凝水 误吸入呼吸道,导致VAP的发生
• 8、及时排空集水瓶冷凝水,倒入含氯消毒液容器中
• 9、研究发现吸痰前经ETT内滴入少量生理盐水的方法对湿 化呼吸道无明显效果, 可导致低氧血症, 导管壁生物膜的脱 落, 导致VAP 发生
操作演示
• 四、气囊测压
操作演示
• 四、气管导管的固定
谢谢
• 美国呼吸治疗协会（AARC）推荐 – 吸入气体温度 33 ± 2℃ – 吸入气体绝对湿度至少 30mg/L
AARC Clinical Guideline. Humidification during Mechanical Ventilation. Respir Care,1992,37(8):887-890
• 10、密闭式吸痰比开放式吸痰更安全
（三）预防呼吸机相关肺炎措施
（三）预防呼吸机相关肺炎措施
气囊护理
• 气囊的类型 多为高容积低压气 囊，气囊充气后呈圆柱形，与气 管壁的接触面增大，对气管壁压 迫损伤较小。
• 气囊充气 气囊充气使套管与气 管壁间密闭，有利于呼吸机人工 正压通气，防止上呼吸道分泌物 或胃返流物流入气道。气囊内压 力维持在20-30cmH2O。
（三）预防呼吸机相关肺炎措施
1、严格掌握气管插管指征。 2、宜选择经口气管插管，经鼻气管插管可增加肺炎的风险。 短期内（2周）不能撤除人工气道的患者，宜尽早选择气管 切开。 3、 应选择型号合适的气管插管，并常规进行气囊压力监测， 气囊压力应保持在25-30cmH2O。 4、插管时间可能超过72h的患者，宜选用带声门下分泌物吸 引的气管导管。 5、尽早拔除气管插管。每日停用或减量镇静剂一次，评估 是否可以撤机或拔管。但应避免无计划地拔管和重插管。
免脱机吸痰，并进行肺复张； 8.儿童与成人采用占气管内导管管径50%以下的吸痰
管，对婴儿采用70%以下的吸痰管； 9.吸痰的持续时间控制在15秒内
（三）口腔护理
• 危重患者容易发生误吸， 误吸使口腔及咽部的细 菌进入肺内， 如肺部防御功能弱， 不能及时清除 病原菌，就会引起感染。
• 新生儿常用的口腔护理液为生理盐水、2%碳酸氢 钠溶液，
低，应该考虑在吸痰前给予预先的强化吸氧 3. 建议采用不脱机吸痰的方式（封闭式吸痰）； 4. 建议浅部吸痰，尤其是婴幼儿；
以免损伤气管粘膜
深部吸痰可能导致更多不良事件 5. 高FiO2 ，PEEP通气，或具有肺萎陷风险的成人,以及
对于新生儿采用封闭式吸痰；
（三）吸痰
AARC临床操作指南
6.不建议在气管内吸痰前常规采用生理盐水滴灌； 7.急性肺损伤的患者出现吸痰诱发的肺萎陷，建议避
非机械通气呼吸道管理
体位管理 保持气道的通畅（吸痰） 给氧 口腔护理 肺康复
（一）体位管理
抬高床头30°～45°
（一）体位管理
（一）体位管理
（二）保持气道通畅
• 1、体位：暴露颈部 • 2、叩击排痰 • 3、机械辅助排痰 • 4、咳痰机 • 5、纤支镜
（二）保持气道通畅
叩击排痰
1.患者取侧卧或坐位，叩击部位用薄 毛巾或其他护物包盖以保护皮肤； 2.有咯血、心血管状况不稳定（如低 血压、肺水肿）、未经引流的气胸、 肋骨骨折及病理性骨折病史者，禁做 叩击和震颤。
（二）保持气道通畅
叩击排痰
• 叩击方法：五指并拢成空杯状从下至上、从外 至内，用腕力快速有节奏叩击背部或胸部 背部从第十肋间隙 胸部从第六肋间隙开始从上叩击至肩部 叩击：每个部位1-3分钟，促使贴附于气管、 支气管壁的黏稠分泌物松动
（二）保持气道通畅
机械辅助排痰
• 2-4次/日 • 餐前1-2小时或餐后2小时 • 治疗前进行20分钟雾化治疗 • 治疗后5-10分钟吸痰
固定胶布
牙垫
气管导管
操作演示
• 一、机械辅助排痰
病人类别 叩击频率 定时
成人
18--35cps 5-8min
老人
15-30cps 5-8min
重症
10-25cps 5-8min
长卧
10-25cps 5-8min
儿童
10-25cps 5-8min
操作演示
• 二、咳痰机
操作演示
• 三、气道净化仪
Chalon J, Loew D, Malebranche J. Effects of dry anesthetic gases on tracheobronchial ciliated epithelium. Anesthesiology, 1972, 37(3):338-343.
（二）指南：最佳湿度和温度
Drager
MR410
（二）伺服控制型加热湿化器
MR730
MR850
（二）有关气道温湿度的研究
• 手术麻醉超过3h的患者，随机吸入不同温度和湿度的气体后，气管内注 射生理盐水并回收，在显微镜下观察回收液中上皮细胞的结构：细胞形 态异常者
– 吸入干冷气体组：50% – 吸入22~26 ℃，相对湿度60%气体组：10% – 吸入37 ℃，相对湿度为100%气体组：0%
（二）保持气道通畅
机械辅助排痰
常用频率，定时范围
病人类别 成人 老人 重症 长卧 儿童
叩击频率 18--35cps 15-30cps 10-25cps 10-25cps 10-25cps
定时 5-8min 5-8min 5-8min 5-8min 5-8min
（二）保持气道通畅
机械辅助排痰 禁忌症
（三）预防呼吸机相关肺炎措施
呼吸机相关性肺炎临床预防指南 — 加拿大危重病学会和危重病临床试验制定
• ICU住院超过5d的危重患者总感染率接近40%，甚至 可高达50%～60%。
• 呼吸道感染占所有感染的30%～60%， • ICU获得性肺炎的发病率为10%～65%。
VAP最常用的定义是: 一个新出现或持续的有X线检查肺部浸润暗影， 伴发热，白细胞增多，痰量或颜色改变或分离出病原体
危重患儿气道管理
深圳市儿童医院 PICU 贾洪涛
危重患儿包括哪些？
目录
危重患儿非机械通气呼吸道管理 危重患儿机械通气呼吸道管理
气道护理技术
• 目的：通过规范的呼吸道护理，保持气道 通畅，有效地预防或减轻各种早期可能发 生的呼吸道并发症。
儿童呼吸道的生理特点
气管与支气管相对狭窄，软骨柔软 黏膜柔嫩纤细，纤毛运动差 管壁易变形 弹性及肌肉发育不完善
（三）预防呼吸机相关肺炎措施
气管插管固定
• 材料：3M医用胶带；一次注射器一个； 医用小方纱两块，胶布少许；取出注射 器管芯，用方纱在外周包裹，胶布缠绕 固定后备用（替代牙垫做固定器用）；
• 做好标记并记录气管插管的刻度，每班 交接。每日将气管导管移向口角的另一 侧，减轻导管对局部牙齿、口腔黏膜和 舌头的压迫。
（三）吸痰
目前吸痰存在的问题
• 吸痰时机方式：
• 定时吸痰？必要时吸痰？ • 开放吸痰？密闭吸痰？ • 浅层吸痰？深层吸痰？
关注的问题：
•深层吸痰 •开放式吸痰 •吸痰压力 •吸痰时间和频率 •气管内灌洗 •湿化不够
（三）吸痰
AARC临床操作指南
1. 只有在出现分泌物时才进行气管内吸痰； 2. 如果患者由于吸痰出现了具有临床意义的氧饱和度降
• 口腔护理液的选择与新生儿VAP 发生率的关系目 前尚未见有文献报道
wk.baidu.com四）肺康复
• 1、运动疗法 • 2、家庭综合干预 • 3、心理行为的干预
机械通气呼吸道管理
体位 气道的加温湿化 吸痰 口腔护理 预防呼吸机相关肺炎
（一）体位管理
• 抬高床头30°～45° 成人取平卧位被认为是引起VAP 的因素之一。 • 美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control and
（二）保持气道通畅
咳痰机
（二）保持气道通畅
纤支镜
（二）保持气道通畅
有效咳嗽
（6）有 效 咳 嗽
（二）保持气道通畅
有效咳嗽
• 有效咳嗽的实施 1.坐位/半坐卧位，屈膝，上身前倾； 2.缓慢深呼吸数次(吸气时腹肌上抬)，屏气3秒，然后张口连 咳3声，咳嗽时腹肌用力，腹壁内缩，随之胸壁肌骤然收缩， 猛咳一声将气冲出； 3.停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出； 4.再缓慢深吸气，重复以上动作。连续做2-3次后，休息和正 常呼吸几分钟再重新开始。
（二）保持气道通畅
有效咳嗽 注意事项
• 体位选择要在患者病情和耐受力能承受的前提下进行； • 痰液黏稠者先进行雾化吸入和拍背，有助于痰液咳出； • 有伤口者，护士双手按压在切口两侧，减轻咳嗽引起的伤口疼痛； • 颈椎损伤的患者腹肌部分麻痹或完全麻痹，护士要用双手在其上腹
部施加压力，以代替其腹肌的功能，协助完成有效咳嗽动作； • 操作中如出现痰液梗阻，立即给予吸痰。
Prevention，CDC） 在《预防医院肺炎的指南》（2003年） 中将抬高 床头30°～45°作为预防成人VAP 的措施之一。
新生儿保持头部抬高10-15度
（二）常用湿化方法与装置
• 主动加热湿化器 • 热湿交换器（HME）：人工鼻 • 雾化加湿 • 其他：气道内滴注
（二）非伺服控制型加热湿化器
（三）预防呼吸机相关肺炎措施
• 6、呼吸管路的位置应低于气管导管
• 7、冷凝水集水瓶应处于整个管路的最低位,以避免冷凝水 误吸入呼吸道,导致VAP的发生
• 8、及时排空集水瓶冷凝水,倒入含氯消毒液容器中
• 9、研究发现吸痰前经ETT内滴入少量生理盐水的方法对湿 化呼吸道无明显效果, 可导致低氧血症, 导管壁生物膜的脱 落, 导致VAP 发生
操作演示
• 四、气囊测压
操作演示
• 四、气管导管的固定
谢谢
• 美国呼吸治疗协会（AARC）推荐 – 吸入气体温度 33 ± 2℃ – 吸入气体绝对湿度至少 30mg/L
AARC Clinical Guideline. Humidification during Mechanical Ventilation. Respir Care,1992,37(8):887-890
• 10、密闭式吸痰比开放式吸痰更安全
（三）预防呼吸机相关肺炎措施
（三）预防呼吸机相关肺炎措施
气囊护理
• 气囊的类型 多为高容积低压气 囊，气囊充气后呈圆柱形，与气 管壁的接触面增大，对气管壁压 迫损伤较小。
• 气囊充气 气囊充气使套管与气 管壁间密闭，有利于呼吸机人工 正压通气，防止上呼吸道分泌物 或胃返流物流入气道。气囊内压 力维持在20-30cmH2O。
（三）预防呼吸机相关肺炎措施
1、严格掌握气管插管指征。 2、宜选择经口气管插管，经鼻气管插管可增加肺炎的风险。 短期内（2周）不能撤除人工气道的患者，宜尽早选择气管 切开。 3、 应选择型号合适的气管插管，并常规进行气囊压力监测， 气囊压力应保持在25-30cmH2O。 4、插管时间可能超过72h的患者，宜选用带声门下分泌物吸 引的气管导管。 5、尽早拔除气管插管。每日停用或减量镇静剂一次，评估 是否可以撤机或拔管。但应避免无计划地拔管和重插管。
免脱机吸痰，并进行肺复张； 8.儿童与成人采用占气管内导管管径50%以下的吸痰
管，对婴儿采用70%以下的吸痰管； 9.吸痰的持续时间控制在15秒内
（三）口腔护理
• 危重患者容易发生误吸， 误吸使口腔及咽部的细 菌进入肺内， 如肺部防御功能弱， 不能及时清除 病原菌，就会引起感染。
• 新生儿常用的口腔护理液为生理盐水、2%碳酸氢 钠溶液，
低，应该考虑在吸痰前给予预先的强化吸氧 3. 建议采用不脱机吸痰的方式（封闭式吸痰）； 4. 建议浅部吸痰，尤其是婴幼儿；
以免损伤气管粘膜
深部吸痰可能导致更多不良事件 5. 高FiO2 ，PEEP通气，或具有肺萎陷风险的成人,以及
对于新生儿采用封闭式吸痰；
（三）吸痰
AARC临床操作指南
6.不建议在气管内吸痰前常规采用生理盐水滴灌； 7.急性肺损伤的患者出现吸痰诱发的肺萎陷，建议避
非机械通气呼吸道管理
体位管理 保持气道的通畅（吸痰） 给氧 口腔护理 肺康复
（一）体位管理
抬高床头30°～45°
（一）体位管理
（一）体位管理
（二）保持气道通畅
• 1、体位：暴露颈部 • 2、叩击排痰 • 3、机械辅助排痰 • 4、咳痰机 • 5、纤支镜
（二）保持气道通畅
叩击排痰
1.患者取侧卧或坐位，叩击部位用薄 毛巾或其他护物包盖以保护皮肤； 2.有咯血、心血管状况不稳定（如低 血压、肺水肿）、未经引流的气胸、 肋骨骨折及病理性骨折病史者，禁做 叩击和震颤。
（二）保持气道通畅
叩击排痰
• 叩击方法：五指并拢成空杯状从下至上、从外 至内，用腕力快速有节奏叩击背部或胸部 背部从第十肋间隙 胸部从第六肋间隙开始从上叩击至肩部 叩击：每个部位1-3分钟，促使贴附于气管、 支气管壁的黏稠分泌物松动
（二）保持气道通畅
机械辅助排痰
• 2-4次/日 • 餐前1-2小时或餐后2小时 • 治疗前进行20分钟雾化治疗 • 治疗后5-10分钟吸痰
固定胶布
牙垫
气管导管
操作演示
• 一、机械辅助排痰
病人类别 叩击频率 定时
成人
18--35cps 5-8min
老人
15-30cps 5-8min
重症
10-25cps 5-8min
长卧
10-25cps 5-8min
儿童
10-25cps 5-8min
操作演示
• 二、咳痰机
操作演示
• 三、气道净化仪
Chalon J, Loew D, Malebranche J. Effects of dry anesthetic gases on tracheobronchial ciliated epithelium. Anesthesiology, 1972, 37(3):338-343.
（二）指南：最佳湿度和温度
Drager
MR410
（二）伺服控制型加热湿化器
MR730
MR850
（二）有关气道温湿度的研究
• 手术麻醉超过3h的患者，随机吸入不同温度和湿度的气体后，气管内注 射生理盐水并回收，在显微镜下观察回收液中上皮细胞的结构：细胞形 态异常者
– 吸入干冷气体组：50% – 吸入22~26 ℃，相对湿度60%气体组：10% – 吸入37 ℃，相对湿度为100%气体组：0%
（二）保持气道通畅
机械辅助排痰
常用频率，定时范围
病人类别 成人 老人 重症 长卧 儿童
叩击频率 18--35cps 15-30cps 10-25cps 10-25cps 10-25cps
定时 5-8min 5-8min 5-8min 5-8min 5-8min
（二）保持气道通畅
机械辅助排痰 禁忌症
（三）预防呼吸机相关肺炎措施
呼吸机相关性肺炎临床预防指南 — 加拿大危重病学会和危重病临床试验制定
• ICU住院超过5d的危重患者总感染率接近40%，甚至 可高达50%～60%。
• 呼吸道感染占所有感染的30%～60%， • ICU获得性肺炎的发病率为10%～65%。
VAP最常用的定义是: 一个新出现或持续的有X线检查肺部浸润暗影， 伴发热，白细胞增多，痰量或颜色改变或分离出病原体
危重患儿气道管理
深圳市儿童医院 PICU 贾洪涛
危重患儿包括哪些？
目录
危重患儿非机械通气呼吸道管理 危重患儿机械通气呼吸道管理
气道护理技术
• 目的：通过规范的呼吸道护理，保持气道 通畅，有效地预防或减轻各种早期可能发 生的呼吸道并发症。
儿童呼吸道的生理特点
气管与支气管相对狭窄，软骨柔软 黏膜柔嫩纤细，纤毛运动差 管壁易变形 弹性及肌肉发育不完善
（三）预防呼吸机相关肺炎措施
气管插管固定
• 材料：3M医用胶带；一次注射器一个； 医用小方纱两块，胶布少许；取出注射 器管芯，用方纱在外周包裹，胶布缠绕 固定后备用（替代牙垫做固定器用）；
• 做好标记并记录气管插管的刻度，每班 交接。每日将气管导管移向口角的另一 侧，减轻导管对局部牙齿、口腔黏膜和 舌头的压迫。
（三）吸痰
目前吸痰存在的问题
• 吸痰时机方式：
• 定时吸痰？必要时吸痰？ • 开放吸痰？密闭吸痰？ • 浅层吸痰？深层吸痰？
关注的问题：
•深层吸痰 •开放式吸痰 •吸痰压力 •吸痰时间和频率 •气管内灌洗 •湿化不够
（三）吸痰
AARC临床操作指南
1. 只有在出现分泌物时才进行气管内吸痰； 2. 如果患者由于吸痰出现了具有临床意义的氧饱和度降
• 口腔护理液的选择与新生儿VAP 发生率的关系目 前尚未见有文献报道
wk.baidu.com四）肺康复
• 1、运动疗法 • 2、家庭综合干预 • 3、心理行为的干预
机械通气呼吸道管理
体位 气道的加温湿化 吸痰 口腔护理 预防呼吸机相关肺炎
（一）体位管理
• 抬高床头30°～45° 成人取平卧位被认为是引起VAP 的因素之一。 • 美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control and