前列腺的局部解剖与前列腺癌根治术
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第一个目标：控制肿瘤
解剖性前列腺癌根治术：walsh首先提 出 沿正确的层面进行解剖分离，有效的 避免出血，是控制肿瘤的操作要点
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前列腺周围筋膜（Periprostatic fascia PPF）
盆壁筋膜
盆脏筋膜：前列腺筋膜、 Denonvilliers筋膜
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阴茎背深静脉及前列腺静脉丛
阴茎背深静脉穿过尿生殖膈后分成三支，浅表支 和左右侧静脉丛。浅表支分布于前列腺和膀胱颈 中部，两侧静脉丛分布于前列腺外侧，并与阴部 静脉丛、膀胱静脉丛有广泛的交通支。 前列腺静脉在前列腺底部的前面和侧面汇集成前 列腺静脉丛，然后注入髂内静脉。
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前列腺根治术中的阴茎背深静脉的处理
切开盆壁筋膜时适当远离前列腺筋膜 3~5mm，避免损伤背深静脉的侧面分支。
缝合时针的弧度与耻骨联合下方的弧线一 致 注意缝合深度避免封闭尿道
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源自文库
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缝扎背深静脉复合体后暂不切断，因为研 究认为支配横纹括约肌和阴茎海绵体的神 经分支在尖部走行更靠近前侧，在游离尖 部的血管神经束后再切断背深静脉复合体 可以使减少神经损伤。
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Denonvilliers筋膜
狄氏筋膜是薄膜状、脆弱的结缔组织，位于 直肠和前列腺之间，向上覆盖于精囊腺的后 面并紧贴前列腺包膜的后表面。在前列腺底 部和精囊腺附近最为明显和致密，向尾侧延 伸后迅速变薄，最后终止于尿道外括约肌。
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前列腺癌根治术中的分离平面
前列腺 的局部解剖 与前列腺癌根治术
王昭辉
前列腺的大体位置
Retzius' cavity 雷济厄斯氏腔 (膀胱前间隙)
狄氏筋膜
尿生殖隔
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前列腺癌根治术的三个目标
控制肿瘤
保留控尿功能
保存性功能
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前列腺癌根治术的几个关键步骤
淋巴结清扫 切开盆壁筋膜，处理耻骨前列腺韧带及阴 茎背深静脉复合体 离断膀胱颈，处理精囊腺及Denonvilliers筋 膜 切断阴茎背深静脉复合体及前列腺尖部尿 道 离断前列腺侧血管蒂 膀胱与尿道吻合
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前列腺癌根治术中盆筋膜的处理
在盆壁筋膜切开之前，是不能显露前列腺 的，因为膀胱逼尿肌纤维向下延伸覆盖了 膀胱颈及前列腺前方并融合形成前列腺纤 维肌肉基质。
在前列腺外侧面有肛提肌纤维覆盖；所以， 切开盆内筋膜及紧贴前列腺推开肛提肌是 显露前列腺的关键。
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两个切缘的处理
膀胱颈
前列腺尖部
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前列腺尖部的解剖和处理
尖部的处理有两个意义： 1.降低切缘阳性率 2.保证术后良好的控尿功能
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第二个目标：保证控尿功能
控尿功能的保证来源于对控尿 组织及控尿神经的保护
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Steiner在对盆腔解剖研究表明：尿道 横纹外括约肌(external striated urethral sphincter．EUS）由以下结构 组成：尿道黏膜皱襞、尿道纵形平滑 肌及与其交织的弹性纤维组织、提肛 肌的耻骨直肠肌部分、周围的支持筋 膜组织和尿道外括约肌。
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前列腺癌根治术中耻骨前列腺韧带的处理
保留耻骨前列腺韧带 切断耻骨前列腺韧带：
传统贴近耻骨
贴近前列腺
重建耻骨前列腺韧带
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其他方法
保留NVB
完整保留尿道后的筋膜支持组织，包括部分尿道 直肠肌，这些结构对术后控尿功能的恢复十分重 要
前列腺膀胱连接部离断时，尽可能保留膀胱颈部 肌肉，以保存部分近端括约肌功能。
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盆壁筋膜parietal pelvic fascia 即盆筋膜壁层
包括：骶前筋膜 梨状肌筋膜和闭孔筋膜等
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盆壁筋膜与耻骨前列腺韧带
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阴茎背静脉从耻骨前列腺韧带中间穿过. 切断耻骨前列腺韧带，才能充分暴露出其深层的 阴茎背静脉复合体。
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保留足够功能性尿道长度可改善术后控尿
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第三个目标：保留性功能
血管神经束
副阴部动脉
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前列腺血供和神经血管束
前列腺接受膀胱下动脉的血供，膀胱下动 脉中途分出供应精囊、膀胱基底部和前列 腺的小分支，最后分成两大组前列腺血管， 尿道组和包膜组。 支配膜部尿道和阴茎海绵体的神经分支位 于后外侧盆筋膜内，在前列腺包膜外走行 于前列腺和直肠之间。
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步骤
清扫淋巴结 分离膀胱颈
沿精囊基底前列腺筋膜内向前列腺尖部分离，直至显露前 列腺尖部，从而保留神经血管（操作完成后，前列腺周围 组织可呈幕帘状地被悬挂在耻骨尿道韧带上，这就是veil of Aphrodit）
暴露前列腺尖部和处理阴茎背深静脉（用冷剪刀在前列腺 尖部的切迹处剪断耻骨前列腺韧带。保留尿道周围的纤维 血管对尿道的支撑，保持尿道的完整性） 膀胱尿道吻合
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盆脏筋膜visceral pelvic fascia
即盆筋膜脏层，包括前列腺筋膜，膀胱筋膜、 Denonvilliers筋膜
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前列腺筋膜与前列腺包膜
前列腺筋膜属于盆脏筋膜
前列腺包膜，又称前列腺包囊，由平滑肌 组成的纤维肌性组织，与前列腺基质无法 分离 阴茎背静脉和Santorini静脉丛的主要分支位 于前列腺筋膜内（还是外？）
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谢 谢！
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游离前列腺尖部的神经血管束之后再切断 背静脉复合体，减少神经损伤，加快术后 性功能和控尿功能的恢复（坎贝尔泌尿外 科学）。
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副阴部内动脉
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尸体解剖发现70%存在副阴部动脉， 选择性阴部内动脉造影发现7%的病例 存在副阴部动脉。
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前列腺癌根治术中神经血管束的处理
神经血管束位于前列腺筋膜外，走行于肛提 肌筋膜和前列腺筋膜之间，在进行保留神经 的操作时，应将前列腺筋膜保留在前列腺上。
（坎贝尔泌尿外科学）
张旭将输精管及精囊前拉，更好的现实前列 腺侧血管蒂，紧贴前列腺包膜用超声刀切至 前列腺尖部，尽量少用电凝或电切； 国外学者强调在分离过程中使用“无热能” 或“低热能”技术。
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侧副阴部内动脉沿盆腔筋膜腱弓走在膀胱、前列 腺和盆侧壁内
尖部副阴部内动脉位于耻骨前列腺韧带下方或侧 方，靠近前列腺尖部前外侧。
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机器人前列腺癌根治术VIP手术技术
。美国底特律Henry Ford医院的Vattikuti泌尿外科 研究所的手术小组在Mani Menon教授领导下实施 了近5000例机器人前列腺癌根治术，提出了 VIP(Vattikuti Institute Prostatectomy)手术技术。 该术式较好地保留了某些患者的性功能，术后尿 控效果良好
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耻骨前列腺韧带
耻骨前列腺韧带是盆内筋膜的增厚部分，有膀胱 逼尿肌外层成分的参与，附着于膀胱及前列腺， 在尿道前列腺尖交界部增厚附着于耻骨联合，此 处对于维持膜部尿道的稳定性，防止术后尿失禁 有重要作用[1][2]。
[1] Lowe B A．Preservation of the anterior urethral ligamen．tous attachments in maintaining post· prostatectomy urinary continence：a comparative study[J]．J Urol，1997，158(6)：2137 [2] Jarow J P．Puboprostatic ligament sparing radical retropubic prostatectomy[J】．Semin Urol Oncol，2000，18(1)：28．
第一个目标：控制肿瘤
解剖性前列腺癌根治术：walsh首先提 出 沿正确的层面进行解剖分离，有效的 避免出血，是控制肿瘤的操作要点
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前列腺周围筋膜（Periprostatic fascia PPF）
盆壁筋膜
盆脏筋膜：前列腺筋膜、 Denonvilliers筋膜
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阴茎背深静脉及前列腺静脉丛
阴茎背深静脉穿过尿生殖膈后分成三支，浅表支 和左右侧静脉丛。浅表支分布于前列腺和膀胱颈 中部，两侧静脉丛分布于前列腺外侧，并与阴部 静脉丛、膀胱静脉丛有广泛的交通支。 前列腺静脉在前列腺底部的前面和侧面汇集成前 列腺静脉丛，然后注入髂内静脉。
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前列腺根治术中的阴茎背深静脉的处理
切开盆壁筋膜时适当远离前列腺筋膜 3~5mm，避免损伤背深静脉的侧面分支。
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缝扎背深静脉复合体后暂不切断，因为研 究认为支配横纹括约肌和阴茎海绵体的神 经分支在尖部走行更靠近前侧，在游离尖 部的血管神经束后再切断背深静脉复合体 可以使减少神经损伤。
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Denonvilliers筋膜
狄氏筋膜是薄膜状、脆弱的结缔组织，位于 直肠和前列腺之间，向上覆盖于精囊腺的后 面并紧贴前列腺包膜的后表面。在前列腺底 部和精囊腺附近最为明显和致密，向尾侧延 伸后迅速变薄，最后终止于尿道外括约肌。
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前列腺癌根治术中的分离平面
前列腺 的局部解剖 与前列腺癌根治术
王昭辉
前列腺的大体位置
Retzius' cavity 雷济厄斯氏腔 (膀胱前间隙)
狄氏筋膜
尿生殖隔
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前列腺癌根治术的三个目标
控制肿瘤
保留控尿功能
保存性功能
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前列腺癌根治术的几个关键步骤
淋巴结清扫 切开盆壁筋膜，处理耻骨前列腺韧带及阴 茎背深静脉复合体 离断膀胱颈，处理精囊腺及Denonvilliers筋 膜 切断阴茎背深静脉复合体及前列腺尖部尿 道 离断前列腺侧血管蒂 膀胱与尿道吻合
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前列腺癌根治术中盆筋膜的处理
在盆壁筋膜切开之前，是不能显露前列腺 的，因为膀胱逼尿肌纤维向下延伸覆盖了 膀胱颈及前列腺前方并融合形成前列腺纤 维肌肉基质。
在前列腺外侧面有肛提肌纤维覆盖；所以， 切开盆内筋膜及紧贴前列腺推开肛提肌是 显露前列腺的关键。
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两个切缘的处理
膀胱颈
前列腺尖部
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前列腺尖部的解剖和处理
尖部的处理有两个意义： 1.降低切缘阳性率 2.保证术后良好的控尿功能
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第二个目标：保证控尿功能
控尿功能的保证来源于对控尿 组织及控尿神经的保护
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Steiner在对盆腔解剖研究表明：尿道 横纹外括约肌(external striated urethral sphincter．EUS）由以下结构 组成：尿道黏膜皱襞、尿道纵形平滑 肌及与其交织的弹性纤维组织、提肛 肌的耻骨直肠肌部分、周围的支持筋 膜组织和尿道外括约肌。
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前列腺癌根治术中耻骨前列腺韧带的处理
保留耻骨前列腺韧带 切断耻骨前列腺韧带：
传统贴近耻骨
贴近前列腺
重建耻骨前列腺韧带
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其他方法
保留NVB
完整保留尿道后的筋膜支持组织，包括部分尿道 直肠肌，这些结构对术后控尿功能的恢复十分重 要
前列腺膀胱连接部离断时，尽可能保留膀胱颈部 肌肉，以保存部分近端括约肌功能。
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盆壁筋膜parietal pelvic fascia 即盆筋膜壁层
包括：骶前筋膜 梨状肌筋膜和闭孔筋膜等
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盆壁筋膜与耻骨前列腺韧带
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阴茎背静脉从耻骨前列腺韧带中间穿过. 切断耻骨前列腺韧带，才能充分暴露出其深层的 阴茎背静脉复合体。
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保留足够功能性尿道长度可改善术后控尿
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第三个目标：保留性功能
血管神经束
副阴部动脉
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前列腺血供和神经血管束
前列腺接受膀胱下动脉的血供，膀胱下动 脉中途分出供应精囊、膀胱基底部和前列 腺的小分支，最后分成两大组前列腺血管， 尿道组和包膜组。 支配膜部尿道和阴茎海绵体的神经分支位 于后外侧盆筋膜内，在前列腺包膜外走行 于前列腺和直肠之间。
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步骤
清扫淋巴结 分离膀胱颈
沿精囊基底前列腺筋膜内向前列腺尖部分离，直至显露前 列腺尖部，从而保留神经血管（操作完成后，前列腺周围 组织可呈幕帘状地被悬挂在耻骨尿道韧带上，这就是veil of Aphrodit）
暴露前列腺尖部和处理阴茎背深静脉（用冷剪刀在前列腺 尖部的切迹处剪断耻骨前列腺韧带。保留尿道周围的纤维 血管对尿道的支撑，保持尿道的完整性） 膀胱尿道吻合
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盆脏筋膜visceral pelvic fascia
即盆筋膜脏层，包括前列腺筋膜，膀胱筋膜、 Denonvilliers筋膜
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前列腺筋膜与前列腺包膜
前列腺筋膜属于盆脏筋膜
前列腺包膜，又称前列腺包囊，由平滑肌 组成的纤维肌性组织，与前列腺基质无法 分离 阴茎背静脉和Santorini静脉丛的主要分支位 于前列腺筋膜内（还是外？）
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游离前列腺尖部的神经血管束之后再切断 背静脉复合体，减少神经损伤，加快术后 性功能和控尿功能的恢复（坎贝尔泌尿外 科学）。
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副阴部内动脉
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尸体解剖发现70%存在副阴部动脉， 选择性阴部内动脉造影发现7%的病例 存在副阴部动脉。
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前列腺癌根治术中神经血管束的处理
神经血管束位于前列腺筋膜外，走行于肛提 肌筋膜和前列腺筋膜之间，在进行保留神经 的操作时，应将前列腺筋膜保留在前列腺上。
（坎贝尔泌尿外科学）
张旭将输精管及精囊前拉，更好的现实前列 腺侧血管蒂，紧贴前列腺包膜用超声刀切至 前列腺尖部，尽量少用电凝或电切； 国外学者强调在分离过程中使用“无热能” 或“低热能”技术。
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侧副阴部内动脉沿盆腔筋膜腱弓走在膀胱、前列 腺和盆侧壁内
尖部副阴部内动脉位于耻骨前列腺韧带下方或侧 方，靠近前列腺尖部前外侧。
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机器人前列腺癌根治术VIP手术技术
。美国底特律Henry Ford医院的Vattikuti泌尿外科 研究所的手术小组在Mani Menon教授领导下实施 了近5000例机器人前列腺癌根治术，提出了 VIP(Vattikuti Institute Prostatectomy)手术技术。 该术式较好地保留了某些患者的性功能，术后尿 控效果良好
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耻骨前列腺韧带
耻骨前列腺韧带是盆内筋膜的增厚部分，有膀胱 逼尿肌外层成分的参与，附着于膀胱及前列腺， 在尿道前列腺尖交界部增厚附着于耻骨联合，此 处对于维持膜部尿道的稳定性，防止术后尿失禁 有重要作用[1][2]。
[1] Lowe B A．Preservation of the anterior urethral ligamen．tous attachments in maintaining post· prostatectomy urinary continence：a comparative study[J]．J Urol，1997，158(6)：2137 [2] Jarow J P．Puboprostatic ligament sparing radical retropubic prostatectomy[J】．Semin Urol Oncol，2000，18(1)：28．