前列腺的局部解剖与前列腺癌根治术
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Page 46
游离前列腺尖部的神经血管束之后再切断 背静脉复合体，减少神经损伤，加快术后 性功能和控尿功能的恢复（坎贝尔泌尿外 科学）。
Page
47
Page
48
副阴部内动脉
Page
49
Page
50
尸体解剖发现70%存在副阴部动脉， 选择性阴部内动脉造影发现7%的病例 存在副阴部动脉。
Page
54
Page
55
谢 谢！
Page 56
Page
53
步骤
清扫淋巴结 分离膀胱颈
沿精囊基底前列腺筋膜内向前列腺尖部分离，直至显露前 列腺尖部，从而保留神经血管（操作完成后，前列腺周围 组织可呈幕帘状地被悬挂在耻骨尿道韧带上，这就是veil of Aphrodit）
暴露前列腺尖部和处理阴茎背深静脉（用冷剪刀在前列腺 尖部的切迹处剪断耻骨前列腺韧带。保留尿道周围的纤维 血管对尿道的支撑，保持尿道的完整性） 膀胱尿道吻合
Page
20
Page
21
阴茎背深静脉及前列腺静脉丛
阴茎背深静脉穿过尿生殖膈后分成三支，浅表支 和左右侧静脉丛。浅表支分布于前列腺和膀胱颈 中部，两侧静脉丛分布于前列腺外侧，并与阴部 静脉丛、膀胱静脉丛有广泛的交通支。 前列腺静脉在前列腺底部的前面和侧面汇集成前 列腺静脉丛，然后注入髂内静脉。
Page
28
Denonvilliers筋膜
狄氏筋膜是薄膜状、脆弱的结缔组织，位于 直肠和前列腺之间，向上覆盖于精囊腺的后 面并紧贴前列腺包膜的后表面。在前列腺底 部和精囊腺附近最为明显和致密，向尾侧延 伸后迅速变薄，最后终止于尿道外括约肌。
Page
29
Page
30
前列腺癌根治术中的分离平面
Page 7
第一个目标：控制肿瘤
解剖性前列腺癌根治术：walsh首先提 出 沿正确的层面进行解剖分离，有效的 避免出血，是控制肿瘤的操作要点
Page
8
Page
9
前列腺周围筋膜（Periprostatic fascia PPF）
盆壁筋膜
盆脏筋膜：前列腺筋膜、 Denonvilliers筋膜
保留足够功能性尿道长度可改善术后控尿
Page
41
第三个目标：保留性功能
血管神经束
副阴部动脉
Page
42
前列腺血供和神经血管束
前列腺接受膀胱下动脉的血供，膀胱下动 脉中途分出供应精囊、膀胱基底部和前列 腺的小分支，最后分成两大组前列腺血管， 尿道组和包膜组。 支配膜部尿道和阴茎海绵体的神经分支位 于后外侧盆筋膜内，在前列腺包膜外走行 于前列腺和直肠之间。
Page
17
Page
18
Page
19
前列腺癌根治术中盆筋膜的处理
在盆壁筋膜切开之前，是不能显露前列腺 的，因为膀胱逼尿肌纤维向下延伸覆盖了 膀胱颈及前列腺前方并融合形成前列腺纤 维肌肉基质。
在前列腺外侧面有肛提肌纤维覆盖；所以， 切开盆内筋膜及紧贴前列腺推开肛提肌是 显露前列腺的关键。
Page
43
Page
44
Page
45
前列腺癌根治术中神经血管束的处理
神经血管束位于前列腺筋膜外，走行于肛提 肌筋膜和前列腺筋膜之间，在进行保留神经 的操作时，应将前列腺筋膜保留在前列腺上。
（坎贝尔泌尿外科学）
张旭将输精管及精囊前拉，更好的现实前列 腺侧血管蒂，紧贴前列腺包膜用超声刀切至 前列腺尖部，尽量少用电凝或电切； 国外学者强调在分离过程中使用“无热能” 或“低热能”技术。
14
盆脏筋膜visceral pelvic fascia
即盆筋膜脏层，包括前列腺筋膜，膀胱筋膜、 Denonvilliers筋膜
Page
15
Page
16
前列腺筋膜与前列腺包膜
前列腺筋膜属于盆脏筋膜
前列腺包膜，又称前列腺包囊，由平滑肌 组成的纤维肌性组织，与前列腺基质无法 分离 阴茎背静脉和Santorini静脉丛的主要分支位 于前列腺筋膜内（还是外？）
Page
22
P腺根治术中的阴茎背深静脉的处理
切开盆壁筋膜时适当远离前列腺筋膜 3~5mm，避免损伤背深静脉的侧面分支。
缝合时针的弧度与耻骨联合下方的弧线一 致 注意缝合深度避免封闭尿道
Page
25
Page
26
Page
27
缝扎背深静脉复合体后暂不切断，因为研 究认为支配横纹括约肌和阴茎海绵体的神 经分支在尖部走行更靠近前侧，在游离尖 部的血管神经束后再切断背深静脉复合体 可以使减少神经损伤。
Page
10
盆壁筋膜parietal pelvic fascia 即盆筋膜壁层
包括：骶前筋膜 梨状肌筋膜和闭孔筋膜等
Page
11
盆壁筋膜与耻骨前列腺韧带
Page
12
阴茎背静脉从耻骨前列腺韧带中间穿过. 切断耻骨前列腺韧带，才能充分暴露出其深层的 阴茎背静脉复合体。
Page
13
Page
Page
51
侧副阴部内动脉沿盆腔筋膜腱弓走在膀胱、前列 腺和盆侧壁内
尖部副阴部内动脉位于耻骨前列腺韧带下方或侧 方，靠近前列腺尖部前外侧。
Page
52
机器人前列腺癌根治术VIP手术技术
。美国底特律Henry Ford医院的Vattikuti泌尿外科 研究所的手术小组在Mani Menon教授领导下实施 了近5000例机器人前列腺癌根治术，提出了 VIP(Vattikuti Institute Prostatectomy)手术技术。 该术式较好地保留了某些患者的性功能，术后尿 控效果良好
Page
31
Page
32
两个切缘的处理
膀胱颈
前列腺尖部
Page
33
前列腺尖部的解剖和处理
尖部的处理有两个意义： 1.降低切缘阳性率 2.保证术后良好的控尿功能
Page
34
第二个目标：保证控尿功能
控尿功能的保证来源于对控尿 组织及控尿神经的保护
Page
35
Steiner在对盆腔解剖研究表明：尿道 横纹外括约肌(external striated urethral sphincter．EUS）由以下结构 组成：尿道黏膜皱襞、尿道纵形平滑 肌及与其交织的弹性纤维组织、提肛 肌的耻骨直肠肌部分、周围的支持筋 膜组织和尿道外括约肌。
前列腺 的局部解剖 与前列腺癌根治术
王昭辉
前列腺的大体位置
Retzius' cavity 雷济厄斯氏腔 (膀胱前间隙)
狄氏筋膜
尿生殖隔
Page
2
Page
3
Page
4
Page
5
前列腺癌根治术的三个目标
控制肿瘤
保留控尿功能
保存性功能
Page
6
前列腺癌根治术的几个关键步骤
淋巴结清扫 切开盆壁筋膜，处理耻骨前列腺韧带及阴 茎背深静脉复合体 离断膀胱颈，处理精囊腺及Denonvilliers筋 膜 切断阴茎背深静脉复合体及前列腺尖部尿 道 离断前列腺侧血管蒂 膀胱与尿道吻合
Page
39
前列腺癌根治术中耻骨前列腺韧带的处理
保留耻骨前列腺韧带 切断耻骨前列腺韧带：
传统贴近耻骨
贴近前列腺
重建耻骨前列腺韧带
Page
40
其他方法
保留NVB
完整保留尿道后的筋膜支持组织，包括部分尿道 直肠肌，这些结构对术后控尿功能的恢复十分重 要
前列腺膀胱连接部离断时，尽可能保留膀胱颈部 肌肉，以保存部分近端括约肌功能。
Page 36
Page
37
Page
38
耻骨前列腺韧带
耻骨前列腺韧带是盆内筋膜的增厚部分，有膀胱 逼尿肌外层成分的参与，附着于膀胱及前列腺， 在尿道前列腺尖交界部增厚附着于耻骨联合，此 处对于维持膜部尿道的稳定性，防止术后尿失禁 有重要作用[1][2]。
[1] Lowe B A．Preservation of the anterior urethral ligamen．tous attachments in maintaining post· prostatectomy urinary continence：a comparative study[J]．J Urol，1997，158(6)：2137 [2] Jarow J P．Puboprostatic ligament sparing radical retropubic prostatectomy[J】．Semin Urol Oncol，2000，18(1)：28．
游离前列腺尖部的神经血管束之后再切断 背静脉复合体，减少神经损伤，加快术后 性功能和控尿功能的恢复（坎贝尔泌尿外 科学）。
Page
47
Page
48
副阴部内动脉
Page
49
Page
50
尸体解剖发现70%存在副阴部动脉， 选择性阴部内动脉造影发现7%的病例 存在副阴部动脉。
Page
54
Page
55
谢 谢！
Page 56
Page
53
步骤
清扫淋巴结 分离膀胱颈
沿精囊基底前列腺筋膜内向前列腺尖部分离，直至显露前 列腺尖部，从而保留神经血管（操作完成后，前列腺周围 组织可呈幕帘状地被悬挂在耻骨尿道韧带上，这就是veil of Aphrodit）
暴露前列腺尖部和处理阴茎背深静脉（用冷剪刀在前列腺 尖部的切迹处剪断耻骨前列腺韧带。保留尿道周围的纤维 血管对尿道的支撑，保持尿道的完整性） 膀胱尿道吻合
Page
20
Page
21
阴茎背深静脉及前列腺静脉丛
阴茎背深静脉穿过尿生殖膈后分成三支，浅表支 和左右侧静脉丛。浅表支分布于前列腺和膀胱颈 中部，两侧静脉丛分布于前列腺外侧，并与阴部 静脉丛、膀胱静脉丛有广泛的交通支。 前列腺静脉在前列腺底部的前面和侧面汇集成前 列腺静脉丛，然后注入髂内静脉。
Page
28
Denonvilliers筋膜
狄氏筋膜是薄膜状、脆弱的结缔组织，位于 直肠和前列腺之间，向上覆盖于精囊腺的后 面并紧贴前列腺包膜的后表面。在前列腺底 部和精囊腺附近最为明显和致密，向尾侧延 伸后迅速变薄，最后终止于尿道外括约肌。
Page
29
Page
30
前列腺癌根治术中的分离平面
Page 7
第一个目标：控制肿瘤
解剖性前列腺癌根治术：walsh首先提 出 沿正确的层面进行解剖分离，有效的 避免出血，是控制肿瘤的操作要点
Page
8
Page
9
前列腺周围筋膜（Periprostatic fascia PPF）
盆壁筋膜
盆脏筋膜：前列腺筋膜、 Denonvilliers筋膜
保留足够功能性尿道长度可改善术后控尿
Page
41
第三个目标：保留性功能
血管神经束
副阴部动脉
Page
42
前列腺血供和神经血管束
前列腺接受膀胱下动脉的血供，膀胱下动 脉中途分出供应精囊、膀胱基底部和前列 腺的小分支，最后分成两大组前列腺血管， 尿道组和包膜组。 支配膜部尿道和阴茎海绵体的神经分支位 于后外侧盆筋膜内，在前列腺包膜外走行 于前列腺和直肠之间。
Page
17
Page
18
Page
19
前列腺癌根治术中盆筋膜的处理
在盆壁筋膜切开之前，是不能显露前列腺 的，因为膀胱逼尿肌纤维向下延伸覆盖了 膀胱颈及前列腺前方并融合形成前列腺纤 维肌肉基质。
在前列腺外侧面有肛提肌纤维覆盖；所以， 切开盆内筋膜及紧贴前列腺推开肛提肌是 显露前列腺的关键。
Page
43
Page
44
Page
45
前列腺癌根治术中神经血管束的处理
神经血管束位于前列腺筋膜外，走行于肛提 肌筋膜和前列腺筋膜之间，在进行保留神经 的操作时，应将前列腺筋膜保留在前列腺上。
（坎贝尔泌尿外科学）
张旭将输精管及精囊前拉，更好的现实前列 腺侧血管蒂，紧贴前列腺包膜用超声刀切至 前列腺尖部，尽量少用电凝或电切； 国外学者强调在分离过程中使用“无热能” 或“低热能”技术。
14
盆脏筋膜visceral pelvic fascia
即盆筋膜脏层，包括前列腺筋膜，膀胱筋膜、 Denonvilliers筋膜
Page
15
Page
16
前列腺筋膜与前列腺包膜
前列腺筋膜属于盆脏筋膜
前列腺包膜，又称前列腺包囊，由平滑肌 组成的纤维肌性组织，与前列腺基质无法 分离 阴茎背静脉和Santorini静脉丛的主要分支位 于前列腺筋膜内（还是外？）
Page
22
P腺根治术中的阴茎背深静脉的处理
切开盆壁筋膜时适当远离前列腺筋膜 3~5mm，避免损伤背深静脉的侧面分支。
缝合时针的弧度与耻骨联合下方的弧线一 致 注意缝合深度避免封闭尿道
Page
25
Page
26
Page
27
缝扎背深静脉复合体后暂不切断，因为研 究认为支配横纹括约肌和阴茎海绵体的神 经分支在尖部走行更靠近前侧，在游离尖 部的血管神经束后再切断背深静脉复合体 可以使减少神经损伤。
Page
10
盆壁筋膜parietal pelvic fascia 即盆筋膜壁层
包括：骶前筋膜 梨状肌筋膜和闭孔筋膜等
Page
11
盆壁筋膜与耻骨前列腺韧带
Page
12
阴茎背静脉从耻骨前列腺韧带中间穿过. 切断耻骨前列腺韧带，才能充分暴露出其深层的 阴茎背静脉复合体。
Page
13
Page
Page
51
侧副阴部内动脉沿盆腔筋膜腱弓走在膀胱、前列 腺和盆侧壁内
尖部副阴部内动脉位于耻骨前列腺韧带下方或侧 方，靠近前列腺尖部前外侧。
Page
52
机器人前列腺癌根治术VIP手术技术
。美国底特律Henry Ford医院的Vattikuti泌尿外科 研究所的手术小组在Mani Menon教授领导下实施 了近5000例机器人前列腺癌根治术，提出了 VIP(Vattikuti Institute Prostatectomy)手术技术。 该术式较好地保留了某些患者的性功能，术后尿 控效果良好
Page
31
Page
32
两个切缘的处理
膀胱颈
前列腺尖部
Page
33
前列腺尖部的解剖和处理
尖部的处理有两个意义： 1.降低切缘阳性率 2.保证术后良好的控尿功能
Page
34
第二个目标：保证控尿功能
控尿功能的保证来源于对控尿 组织及控尿神经的保护
Page
35
Steiner在对盆腔解剖研究表明：尿道 横纹外括约肌(external striated urethral sphincter．EUS）由以下结构 组成：尿道黏膜皱襞、尿道纵形平滑 肌及与其交织的弹性纤维组织、提肛 肌的耻骨直肠肌部分、周围的支持筋 膜组织和尿道外括约肌。
前列腺 的局部解剖 与前列腺癌根治术
王昭辉
前列腺的大体位置
Retzius' cavity 雷济厄斯氏腔 (膀胱前间隙)
狄氏筋膜
尿生殖隔
Page
2
Page
3
Page
4
Page
5
前列腺癌根治术的三个目标
控制肿瘤
保留控尿功能
保存性功能
Page
6
前列腺癌根治术的几个关键步骤
淋巴结清扫 切开盆壁筋膜，处理耻骨前列腺韧带及阴 茎背深静脉复合体 离断膀胱颈，处理精囊腺及Denonvilliers筋 膜 切断阴茎背深静脉复合体及前列腺尖部尿 道 离断前列腺侧血管蒂 膀胱与尿道吻合
Page
39
前列腺癌根治术中耻骨前列腺韧带的处理
保留耻骨前列腺韧带 切断耻骨前列腺韧带：
传统贴近耻骨
贴近前列腺
重建耻骨前列腺韧带
Page
40
其他方法
保留NVB
完整保留尿道后的筋膜支持组织，包括部分尿道 直肠肌，这些结构对术后控尿功能的恢复十分重 要
前列腺膀胱连接部离断时，尽可能保留膀胱颈部 肌肉，以保存部分近端括约肌功能。
Page 36
Page
37
Page
38
耻骨前列腺韧带
耻骨前列腺韧带是盆内筋膜的增厚部分，有膀胱 逼尿肌外层成分的参与，附着于膀胱及前列腺， 在尿道前列腺尖交界部增厚附着于耻骨联合，此 处对于维持膜部尿道的稳定性，防止术后尿失禁 有重要作用[1][2]。
[1] Lowe B A．Preservation of the anterior urethral ligamen．tous attachments in maintaining post· prostatectomy urinary continence：a comparative study[J]．J Urol，1997，158(6)：2137 [2] Jarow J P．Puboprostatic ligament sparing radical retropubic prostatectomy[J】．Semin Urol Oncol，2000，18(1)：28．