重症肌无力患者的麻醉分析

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麻醉方法：单腔插管全麻
麻醉用药 肌松药：MG患者对非去极化肌松药敏感，
用量通常为常用量的1/4-1/5，术中最好不要 追加肌松药 镇静药、镇痛药：抑制呼吸，慎用
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加重肌无力的药物
吸入麻醉药：异氟烷>七氟烷>恩氟烷>地氟烷>氟 烷 抗生素：链霉素、庆大霉素 抗心律失常药：奎尼丁、普鲁卡因酰胺
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神经内科：患者诊断明确，但目前一般情况差， 术后肌无力危象发生率高，建议术前丙种球蛋白 冲击治疗。患者既往冠心病，调整溴吡啶新斯的 明用量时观察患者心脏功能变化。同时予654-2治 疗
心脏科：患者既往冠心病、冠脉支架术后，ECG
提示陈旧下壁心肌梗死，目前心功能代偿期。术 中存在心血管意外风险。围术期应给与心血管二 级预防治疗。
返流（轻），二尖瓣返流（轻），左室舒张 功能下降，主动脉窦扩张 肺功能检查：无 冠脉造影：无 血管超声：无
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术前多科室会诊意见
胸科：患者中年男性，病情发展速度快，考虑重 症肌无力Ⅲ型，恶性胸腺瘤不除外，患者一般情 况差，合并症较多，手术风险大，术后并发症发 生率高。
呼吸科：患者咳嗽无力，且有吞咽困难。加强围 术期呼吸道管理，应用敏感抗生素抗感染治疗。
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血管科ICU：患者重症肌无力Ⅲ型，病情进展迅 速，切术前合合并症多，术后出现并发症的可能 性大。术后脱机困难需长期带管可能性大，应充 分完善术前准备，改善患者一般状况，减少术后 并发症的发生率。
麻醉科：患者重症肌无力，胸腺瘤。目前一般状
况较差，手术风险大。加强围术期管理，肺部排 痰及抗感染治疗。
（半量），诱导前给予激素 麻醉维持：丙泊酚、瑞芬太尼、间断追加芬 太尼 麻醉苏醒：带气管导管送返ICU 麻醉监测：常规监测+APCO+CVP（？）
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麻醉管理
血流动力学 肺功能保护
血容量 呼吸机参 数设置 抗炎、吸 痰
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血压
容量
术后随访
患者术后持续呼吸机辅助通气，给予抗感染、
补液、营养支持。不断调整溴吡斯的明的剂 量。 成功出院
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Baidu Nhomakorabea例介绍
患者男性，59岁，体重95kg，身高176cm。
因“重症肌无力、胸腺瘤”拟行“正中开胸 胸腺肿物切除术” 术前访视：BP120/70mmHg，HR78bpm，RR20 次/分，T36.6℃，神清，语利。患者侧卧位， 诉平卧位呼吸费力
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肌无力病情
双眼上台无力，双眼睑下垂
伸舌居中，咀嚼有力
转颈耸肩有力，左上肢无力，余肢体肌力正
常 目前每日口服嗅吡啶斯的明60mg ，人免疫 球蛋白37.5g
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合并症及治疗用药
高血压4年，服药控制可
心肌梗塞2年，心脏支架术后，服用阿
司匹林，波利维，停药1周 糖尿病1个月
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辅助检查
血Rt：Hb 133g/L，PLT 214G/L
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降压药：单胺氧化酶抑制剂、胍乙啶
利尿剂：呋塞米
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术后并发症：呼吸功能异常、出血、气胸 关于拔除气管内导管
术毕需在NMJ功能监测下给予新斯的明、阿托品 拮抗肌松作用
拔管指征：


神智完全清楚 咳嗽、吞咽反射活跃 自主呼吸频率和潮气量正常
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不宜拔除气管内导管
术后需继续抗胆碱酯酶药物治疗
肝肾功能正常，空腹血糖4.2mmol/L ECG正常 胸片：右上肺陈旧病变 血气分析：PaO2 93.7mmHg， PaCO2 51.1mmHg，PH
值7.37 凝血功能：PT 12.6s，APTT 3.4s，Fib 4.95g/L
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心脏彩超：EF69%，左室壁肥厚，主动脉瓣
呼吸道分泌物多
MG病史长
术前有呼吸功能不全 术前抗胆碱脂酶药物剂量较大
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本患者麻醉前评估
ASA Ⅲ级
心功能分级Ⅱ级，MET分级4级以上
肺：平卧位气短，肺功能差
气道评估：mallampati分级Ⅱ级、甲
颏距离≥6.5
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麻醉预案
麻醉方法：单腔管插管全凭静脉麻醉
麻醉诱导：依托咪酯、芬太尼、罗库溴铵
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重症肌无力患者的麻醉
重症肌无力（myasthenia gravis, MG）
是神经-肌肉传递障碍而影响骨骼肌收 缩功能的获得性自身免疫性疾病。 分成年型、儿童型和药物引起型，其 中成年型最常见
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成年型MG分级
单纯眼肌型（Ⅰ级） 全身轻型（Ⅱa级）：轻度眼肌和全身肌无力，不 影响延髓支配肌和呼吸 全身中度型（Ⅱb级）：中度肌无力，累及延髓支 配肌和呼吸肌 急性进展型（Ⅲ级）：突然起病，半年内迅速发 展，累及延髓支配肌和呼吸肌，极易发生危象 晚期严重型（ Ⅳ级）： Ⅰ级、 Ⅱa级恶化，有 严重的全身和延髓支配肌无力
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治疗方法
抗胆碱脂酶 肾上腺皮质激素 血浆置换 胸腺切除 其他免疫抑制剂
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麻醉前准备
理解肌无力的程度及对治疗的反应
完善术前检查
胸部CT或MRI
ECG、超声心动图
胸X-ray、肺功能
支持治疗：休息、营养
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麻醉前用药
以小剂量镇静不抑制呼吸为原则 镇静药：轻症患者可以小剂量应用 吗啡：协同抗胆碱脂酶药，不能用 阿托品和东莨菪碱：小剂量，避免痰液粘稠