稳定性冠心病(SCAD)治疗进展2015

早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降 低死亡率和心血管事件发生率
• 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围 更广泛 – ACS，老年人，糖尿病，高血压 • 不仅仅与安慰剂对照 – 与常规治疗或活性药物对照 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证 实了更积极的他汀治疗能进一步获益 证实了他汀在卒中二级预防的作用
PCI/CABG 术后管理
门诊长期稳定型心绞痛患者治疗目标： 远虑
预防心肌梗死和猝死，提高生存率
稳 定 型 冠 心 病
UA/ACS/猝死
近忧
减轻症状和缺血发作，改善生活质量
中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（2007）
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296
德国学者魏尔啸 (R.Virchow),1859
相关链接：1846年，35岁的Rudolf Virchow描 述了与静脉血栓发生有关的三联征：血流淤滞、 血管壁损伤、高凝状态。 VIRCHOW 三角从此成为永久的话题。
Maycrl C et al.Vichows Arch 449:96-103
动脉粥样硬化的病理生理学
现在主张SCAD的综合管理！！！
SCAD的综合管理 主要目标
首要目标 预防心肌梗死 和死亡，延长 寿命
第二个目标 减轻心绞痛症 状，减少心肌 缺血发生，改 善生活质量
当２种不同治疗能同样有效缓解心绞痛症状时 建议采用预防死亡效果更好的治疗
SCAD的综合治疗
主要四大方面： 改善生活方式 控制危险因素 药物治疗 健康教育
22%
45 50
55
40 45 50 55
Primary end points: 4S=total mortality; CARE=5-year event rates of major coronary events (coronary death, nonfatal MI, angioplasty, or bypass surgery) and stroke; LIPID=CHD mortality; HPS=mortality and fatal and nonfatal vascular events; GREACE=death, nonfatal MI, unstable angina, congestive heart failure, revascularization, and stroke; ALLIANCE=time to first cardiac event.
一系列与缺血或缺氧相关的可逆性的心肌需求/供应不匹 配现象（短暂的心绞痛），通常由运动、情绪波动等诱发 并反复出现——稳定性心绞痛 稳定的、通常无症状的ACS后的不同病程阶段
冠状动脉粥样硬化的长期、静止、症状出现前的状态
传统定义的稳定性冠心病
左主冠脉狭窄≥50%，或1支/多个 主要冠状动脉狭窄≥70%
• 他汀？
预防事件：指南对他汀类的推荐更积极！
预防事件
所有稳定性冠状动脉疾病患者推荐使用他汀
指南强调，SCAD患者启动他汀不考虑基线LDL-C水平
确诊的CAD患者发生心血管事件的风险非常高，无 论LDL-C水平，均应考虑他汀治疗。LDL-C目标< 1.8 mmol/L (70 mg/dL) 或当无法达到目标水平 时降低>50%。
可比较剂量的不同他汀 降低事件和死亡可能性排序：存在差异
降低死亡和主要冠脉事件：阿托伐、氟伐名列前茅
除外高剂量他汀研究 含有高剂量他汀研究
对照
阿托伐
氟伐
洛伐
普伐
瑞舒伐
辛伐
•除外高剂量他汀研究的他汀平均日剂量（mg）： 阿托伐-16.7；氟伐-40；洛伐-39.3；普伐-30.9；瑞舒伐-14.8；辛伐-33.3 •含有高剂量他汀研究的他汀平均日剂量（mg）： 阿托伐-39.6；氟伐-72.3；洛伐-40.7；普伐-31.2；瑞舒伐-17.2；辛伐-33.3 European Journal of Preventive Cardiology DOI: 10.1177/2047487313480435
新指南强调药物管理两个目标：
缓解症状 & 预防事件
SCAD患者的药物管理策略 缓解心绞痛
缓解症状
一线药物
短效硝酸酯类，加上 • Β受体阻滞剂或CCB-↓心率 •如果心率慢或不耐受/存在禁忌症，考 虑CCB-DHP •如果心绞痛>2次考虑Β受体阻滞剂+ CCB-DHP
可加上或换用 （某些使用一 线药物的病例）
内皮细胞功能异常
•泡沫细胞
•氧化 LDL •高半胱氨酸 •吸烟 •高龄 •高血糖 •高血压
•脂纹
•中层病变
•粥瘤
•纤维斑块•复合病变/破裂
35-45岁
45-55 岁
55-65岁
>65岁
•内皮损伤
•一氧化氮 •内皮素-1 •血管舒张
•脂质堆积
•炎症反应
•粘附分子 (ICAM, VCAM) •持续活跃的巨噬细胞/脂质堆 •间质金属蛋白酶 积 •C反应蛋白 (肝) •单核细胞粘附 •白细胞聚集 •巨噬细胞摄取LDL •细胞因子 (IL-6, TNFa, IFNg )
充分证据证实，他汀显著降低稳定性CHD患者的心血管 事件风险，阿托伐他汀强化治疗进一步获益
标准他汀 vs 安慰剂
0 5
10 15 20 25 30 35 40 30% 32% 24% 24%
辛伐20-40 mg 普伐40 mg 普伐40 mg
标准他汀vs常规治疗
HPS GREACE ALLIANCE
冠心病概况
2002 年 ~2011 年冠心病死亡 率总体上呈现上升态势 2011 年冠心病死亡率在城市为 95.97/10万，农村为 75.72/10 万，较 2010 年 (86.34/10 万、 69.24/10 万 ) 均有所上升 城市高于农村，男性高于女性
SCAD概述
SCAD概述
2013ESC指南——SCAD的定义：
European Journal of Preventive Cardiology DOI: 10.1177/2047487313480435
结果：他汀类显著降低一级和二级预防 人群的主要冠脉事件和全因死亡
全因死亡
一级+二 级预防
主要冠脉事件 13%
0.87 (0.82, 0.92)
31%
0.69 (0.64, 0.75)
研究结论： 他汀能降低事件和死亡，但存在差异
• 他汀显著降低一级和二级预防人群的主要 冠脉事件和全因死亡，这是他汀类效应
• 可比较剂量的不同他汀降低主要冠脉事件 和全因死亡的能力存在差异，阿托伐他汀、 氟伐他汀名列前茅
. Although fluvastatin ranked superior to its alternatives in our analyses, we caution against overinterpreting this finding, particularly given the small number of trials that evaluated this agent. Future studies on fluvastatin are needed to confirm its favourable effect on mortality and coronary disease outcomes.
立普妥平均 40 mg
强化 vs 标准他汀
0 5 10 15 20 25 30 35
立普妥 80mg vs10mg
4S
CARE
LIPID
TNT
辛伐40 mg
0 5 10 15
立普妥平均 24 mg
立普妥 80mg Vs辛伐20-40mg
IDEAL
11%
17%
20
25 30 35 40 45 50 55 51%
2013荟萃分析
比较不同他汀预防主要冠脉事件 和全因死亡的差异
• 入选92项安慰剂对照和活性药物对照研究，共199,721例患者数据 • 涵盖他汀类包括：阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、 洛伐他汀、瑞舒伐他汀 • 采用配对分析（pairwise ）和网络荟萃分析（network metaanalyses） • 主要终点：主要冠脉事件和全因死亡
导致的由运动或应激引起的胸部 症状
SCAD概述
SCAD心肌缺血的机制：
心外膜冠脉固定的或动态的血管腔狭窄
微血管功能障碍
局灶性或弥漫性的心外膜冠脉痉挛
上述机制可重叠见于同一患者，并随时间变化
SCAD概述
SCAD的临床表现：
劳力性心绞痛
原因：(1)心外膜血管狭窄，(2)微血管功能障碍，(3)血 管狭窄处的收缩，(4)综合以上
二级预防
18%
0.82 (0.75, 0.90)
31%
0.69 (0.62, 0.77)
一级预防
9%
0.91 (0.83, 0.99)
31%
0.69 (0.61, 0.79)
European Journal of Preventive Cardiology DOI: 10.1177/2047487313480435
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消“远虑”，解“近忧”： 药物治疗有所不同
2013 ESC SCAD管理指南更新
消“远虑” （改善预后）
• 阿司匹林
解“近忧” （缓解症状）
• 硝酸酯类 • β受体阻滞剂 • CCB • 其他
• 他汀
• β受体阻滞剂（某些患者） • ACE-I/ARB（某些患者）
16年循证之路奠定了他汀是冠心病 调脂治疗和预防远期冠脉事件的基石
1994 1995 1996 1998 2001 2002 4S WOSCOPS CARE AFCAPS/TexCAPS LIPID MIRACL HPS PROSPER ALLHAT LLT ASCOT-LLA PROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z TNT IDEAL SPARCL
静息性心绞痛
原因：血管痉挛——(1)局灶/弥漫性心外膜血管痉挛， (2)微血管痉挛，(3)综合以上
无症状：存在缺血或无缺血
缺血性心肌病
Main content
1
SCAD概述
2
SCAD治疗进展
指南强调稳定型冠心病的治疗目标： 解除患者的“远虑”与“近忧”
2013 ESC 稳定性冠状 动脉疾病(SCAD)管理指 南更新
预防事件
预防事件
• 生活方式管理 • 控制危险因素
+患者教育
二线药物
•伊伐布雷定 •长效硝酸盐 •尼可地尔 •Ranolazinea •Trimetazidinea
• 阿司匹林 • 他汀 •考虑ACEI或ARBs
+可考虑PCI或CABG
ABCDE
药物治疗
预防心梗和死亡的药物 缓解心绞痛症状的药物
（改善血流动力学）
稳定性冠心病治疗进展
陈灿 教授 2015.09.15
Main content
1
SCAD概述
2
SCAD治疗进展
早在百余年前， 炎症与动脉粥样硬化的关系即已提出
…inflammation of the inner arterial coat is the starting point of the so-called atheromatous degeneration. …发生在动脉内壁的炎症反应是动脉粥样变 性的最初改变
代谢类药物
1
抗血小板药物 β受体阻滞剂 降血脂药物（他汀） ACEI 其他：其他能够良 好控制血压与血糖 的药物
2
硝酸酯类药物 钙拮抗ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ β-受体阻滞剂
3
曲美他嗪 雷诺嗪 尼可地尔
伊伐布雷定
新指南也推荐了微血管功能障碍心绞痛的治疗策略： 建议将β受体阻滞剂作为一线治疗药物 尼可地尔也可用于微血管功能障碍心绞痛的治疗
心血管基本流行病概况
中国心血管病患病率处于 持续上升阶段。 目前，估计全国有心血 管病患者 2.9 亿，其中高血 压2.7 亿，脑卒中至少 700 万，心肌梗死 250 万，心力 衰竭 450 万，肺原性心脏病 500 万，风湿性心脏病 250 万，先天性心脏病 200 万。 每 5 个成人中有1 人患 心血管病。
2003 2004
2005
2006 2010
ESC 2013 Eugene Braunwald 教授
总结心脏病学领域十大历史事件： 他汀位列其中
1、心电图 2、心导管插入术 3、冠状动脉造影 4、心血管手术 5、介入心脏病学 6、冠心病监护病房（CCU） 7、心血管药物：1972年英国的 James Black研发了β受体阻滞剂。 20世纪70年代，美国的Cushman 与Ondetti分离出了第一个ACEI类 药物。1976年三共制药的Akira Endo分离出了首个他汀类药物 8、预防心脏病学 9、超声心动图 10、起搏器与植入式除颤仪