血流速度快慢的病理生理意义及颈性眩晕诊断中被误用的TCD

C1
C2
向右侧转头，LVA
C3
在C1-C2受影响
C4
C5
Case 34-2013: A 69-Year-Old Man with Dizziness and Vomiting. N Engl J Med 2013
高山
旋转性椎动脉闭塞（RVAO）： 水平转动头部时诱发出反复发作的眩晕、眼震和晕厥
Willis环又不好
RVA
Yasuyuki Iguchi.J Neuroimaging 2006
RVA，头左转
眩晕和视物模糊
正常头位
Sakaguchi M et al. Neurology. 2003
LVA受阻 头向右侧旋转位
小脑 枕叶 视物模糊
高山
高山
转到某一幅度，血流明显下降， 病人出现症状，就是极限。
转颈时，用TCD监测大脑后动脉
2014-4-15
血流速度增快或减慢的病理生理意义
以及
“颈性眩晕”诊断中被误用的TCD
高山 北京协和医院神经内科
血流速度增快或减慢的病理生理意义
高山
TCD最重要的参数：血流速度
• 血流速度增快主要见于哪些情况？ • 血流速度减慢主要见于哪些情况？
TCD血流速度增快的不同病理意义
高山
高山
狭窄部位紊乱的血流频谱
使得流速和流量之间的关系更加复杂和不确定
高山
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2014-4-15
血流速度
通过血管 的血流量
X 脑动脉供血不足（譬如诊断椎基底动脉供血不足）
通过血管 的血流量
脑血流量
X 脑供血不足
高山
TCD（血流速度减慢）
X
X
颈椎病变， 椎动脉受压
供血不足
TCD检测到椎基底动脉血流速度减慢在 绝大多数情况下与颈椎骨质增生无关。
TCD检测到的是血流速度不是血流量，因 此，血流速度减慢不能说明血流量减少。
用TCD协助诊断“颈性眩晕”是对TCD的误解。
正确的常规TCD检查是用来诊断脑动脉狭窄以及判断侧枝
开放，即作为血管影像学检查的一种。
高山
转颈试验中脑血流监测
高山
女，38岁，右利手，既往体健
主诉：反复发作的突发左眼变灰，继而右上肢、然后右下肢沉重和 抖动，言语不清以及要晕倒的感觉14个月。
1994年 国家中医药管理局，中医病证诊断疗效标准。南京大学出版社
无出处，自定的标准
其中有一共同的诊断标准： TCD检查：椎基底动脉血流速度异常或供血不足
高山
血流速度
高山
TCD探测V4段
V4段血流速度发生变化 时可能的病理生理意义？
X TCD探测不到V2段
高山
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这样的TCD报告相信大家都见到过： 椎动脉（椎基底动脉）血流速度减慢，提示椎基底动脉供血不足 然后，TCD操作者或者临床医生可能跟病人这样解释：
高山
高山
识别不同病理状态下，伴随血流速度改变的 频谱，是诊断动脉狭窄或闭塞的第一步
高山
颅内动脉血流速度次序发生变化时潜在 的病理生理意义
• 脑动脉是一个开放的循环系统 • 各动脉之间有不同方式的交通和吻合
当一条动脉出现严重狭窄或闭塞，除自身血流 发生变化之外，其邻近血管也将发生相应变化
高山
同侧比较颅内动脉血流速度次序发生变 化时的病理生理意义
• 同侧ICA严重狭窄或闭塞，后交通动脉开放 或通过皮层软脑膜动脉供应大脑中动脉
• 同侧MCA慢性进展性闭塞，大脑后动脉代偿 性增快
• 增快侧PCA狭窄
高山
高山
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2014-4-15
双侧同名血管血流速度不对称时的病理 生理意义
• 双侧MCA不对称 • 双侧ACA不对称 • 双侧PCA不对称 • 椎动脉颅内段血流发生变化时可能存在的
LMCA
Vm=80cm/s
Vm=22cm/s
72.5%
头向左转
LMCA缺血症状： 右侧无力，跌倒在地
LOA缺血症状： 左眼单眼视物模糊
茎突压迫LICA
倒地同时即刻把头转回 正常体位，症状消失
血管和骨骼发育异常的双重原因导致病人出现症状
这个症状不是发作性的孤立头晕/眩晕。
高山
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2014-4-15
LVA
RVA起始狭窄或闭塞 RSUBA狭窄或闭塞
RVA先天发育不良
骨质增生，横突孔窄 压迫椎动脉
最少见的情况！
高山
这样的TCD报告相信大家都见到过： 椎动脉（椎基底动脉）血流速度减慢，提示椎基底动脉供血不足 然后，TCD操作者或者临床医生可能跟病人这样解释：
TCD（血流速度减慢）
X
？？一会儿再说
颈椎病变， 椎动脉受压
供血不足
X 前面已说，这是中国 VBI，没有提供证据
头晕
高山
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2014-4-15
TCD血流速度与脑血流量之间的关系
• 血流速度减慢＝脑供血不足？ • 至少模糊了三个概念：
– 动脉内血流速度 – 动脉内血流量 – 脑血流量
高山
血流速度
通过血管 的血流量
血流速度=单位时间内红细胞流动的距离 （cm/s） 通过血管的血流量=单位时间内红细胞流动的体积 (ml/s)
高山
同侧ACA>MCA
• 对侧ACA－A1段先天发育不良或闭塞 • 对侧ICA严重狭窄或闭塞，ACOA开放 • 同侧MCA慢性进展性闭塞 • 增快的ACA狭窄 • 动静脉畸形的供血动脉
高山
同侧PCA>MCA
同侧ICA严重狭窄或闭塞 后交通动脉开放
高山
同侧PCA>MCA
同侧MCA慢性进展性闭塞
同侧PCA>MCA
很遗憾，该研究未做脑血流监测。 高山 Kwang-Dong Choi.Stroke. 2013
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肌肉和肌腱插入、骨赘、 或颈椎的退行性变
一侧VA狭窄或解剖异常（先天发 育不良或终止于小脑后下动脉）
头向对侧转动时主要供血侧VA 受压，使其向远端供血受阻
高山
看到的迄今最大的一项研究。 韩国，三家医院，8年（2004年至2012年），收集了21例。
平均每家医院每年1例
椎动脉受压时出现的症状：
•全部都诱导出眩晕 •伴随耳鸣（8）、视物模糊（4）、要摔倒（5）等症状 20个（95.2%）都在旋转时有眼震 推测导致眩晕的机制：内听动脉的前庭前动脉（主要支配水平 半规管和前半规管）缺血所致。
问题
双侧MCA不对称
• 血流速度增快的一侧有问题
–血管狭窄 –畸形的供血动脉
• 血流速度减慢的一侧有问题
–同侧ICA或CCA严重狭窄或闭塞 –同侧MCA慢性进展性闭塞
• 两侧均有问题
高山
高山
双侧ACA不对称
• 发育异常 • 增快侧狭窄 • 增快侧为一动静脉畸形供血动脉 • 增快侧ACA的对侧ICA狭窄或闭塞 • 增快侧ACA的同侧MCA慢性进展性闭塞
高山
TCD血流速度增快
狭窄局部及狭窄前后血流速度不同
血流速度增快
流过该动脉的血流量增加？ 流量=速度（）X面积（）/时间
高山
血流速度减慢
血流速度减慢
流过该动脉的血流量是增加还是减少？？
高山
面积 速度
支架
面积 速度
支架前
支架后
支架后血流量反而减少？
高山
一条血管流速与流量之间的关系
脑血管有多条
一条动脉狭窄后其近端血流会不同程度地流向其他动脉
初时2-3个月发作一次，后增加到每月3次。
每次发作持续1分钟左右
头向左侧转动触及左肩可诱发 DSA：LICA在颈部远端有迂曲；RACA-A1缺如；LPCOA缺如 颅底CT：双侧茎突延长（-4cm）
Varelas PN et al. Neurology. 2005
高山
左侧茎突延长
DSA：RACA-A1缺如，LPCOA缺如 高山
高山
双侧PCA不对称
• 增快侧PCA狭窄 • 增快PCA同侧的ICA狭窄或闭塞 • 增快同侧MCA慢性进展性闭塞 • 减慢侧PCA闭塞 • 双侧PCA低平，高度提示双侧椎或基底动脉
严重狭窄或闭塞
高山
频谱群分析
相邻、左右、前后、内外比较 哪条动脉狭窄或闭塞？ 哪些侧枝可能开放？
“颈性眩晕”诊断中被误用的TCD
• 正常情况：
–MCA>ACA –MCA>PCA
• 当发生以下情况时：
–ACA>MCA –PCA>MCA
高山
同侧ACA>MCA
一侧ACA－A1段先天发育不良或闭塞
高山
3
同侧ACA>MCA
2014-4-15 同侧ACA>MCA
对侧颈内动脉重度狭窄或闭塞，前交通动脉开放时 高山
同侧MCA慢性进展性闭塞
TC源自文库（血流速度减慢）
？
？一会儿再说
颈椎病变， 椎动脉受压
供血不足
X 这是中国VBI， 没有提供证据
头晕
高山
椎动脉颅内段 和其他动脉之
间的关联
2014-4-15
高山
TCD探测到RVA血流速度增快时可能存在的问题
高山
RVA颅内段狭窄 LVA闭塞
ICA狭窄或闭塞 LSUBA狭窄或闭塞
高山
TCD探测到RVA血流速度减慢时可能存在的问题
高山
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2013年
2014-4-15
2013年
• 1993年青岛全国第二届颈椎病专题座谈会拟定 的诊断标准及分型标准： –符合颈椎病诊断标准;
–以眩晕为主要症状,伴有不同程度的头痛、 视觉症状及神经根征;
–上颈段及枕大神经处有压痛,； –TCD检查有椎-基底动脉血流速异常。
高山
高山
2013年
高山
用“颈性眩晕”为主题词，检索CHKD，2013年部分文献，诊断 标准多为以下情况： 1993年 第二届颈椎病专题座谈会纪要提拟定的诊断标注
代偿增快的血流频谱
高山
高山
1
动静脉畸形供血动脉
2014-4-15
高山
高山
血流速度减慢的不同病理意义
狭窄后低阻力低血流频谱
高山
高山
TCD能检测到的与狭窄部位有关的出现 狭窄后血流部位
狭窄近端高阻力低血流频谱
高山
高山
2
TCD可以检测到的与狭窄部位相对应的高 阻力低血流频谱部位
2014-4-15 锁骨下动脉盗血II期频谱