眩晕诊断及鉴别

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平衡、位置觉

由大脑对各种感觉输入整合而成

视觉

本体觉
前庭觉


如感觉输入不足或不一致 眩晕
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平衡失调

行走不稳 不一定有眩晕、头晕


主要与中枢神经系统有关
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眩 晕
自身或环境的运动幻觉
睁眼周围物体裁旋转 闭眼时自身旋转 旋转性、颠簸性、摆动性 发作性（间期正常） 伴眼震、倾倒、恶心呕吐 伴耳鸣、听力下降
脑干、小脑和颞、顶叶体征
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伴随 症状
听力障碍
四、眩晕的病因（定性）诊断
1、血管性眩晕：
1）椎基动脉供血不足，2）延髓背外侧综合征 3）迷路卒中，4）颈性眩晕。
2、耳源性眩晕
1）内尔眩晕病， 2）内尔眩晕综合征：
（1）良性位置性眩晕，（2）前庭神经元炎 （3）内耳药物中毒，（4）迷路炎
3、后颅窝病变 4、少见原因（1）癫痫性眩晕，（2）偏头痛性眩晕 5、功能性眩晕
急诊常见症状----晕
晋城市人民医院急诊科----李驹波
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为什么晕常见急诊就诊



1、眩晕的发作不定时，多突发突止，常 见夜间发作。 2、晕的患者恐惧感极强，濒死感强烈。 3、晕的鉴别诊断多，涉及脑、心、肝、 循环、代谢、药物、精神等多方面因素。 4、晕多伴随剧烈呕吐、耳鸣、不能行走， 就诊患者多需要卧位。
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（2）前庭神经元炎：病因尚不清楚，可
能为病毒感染或自体免疫性疾病；病变部 位在前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神 经。
临床特点：
A、本病多发生于30-50岁，病前有病毒感染史。 B、突然眩晕数小时到数天达高峰，多无耳鸣、耳聋。
C、明显的自发眼震，多为水平或旋转性。
D、前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱。 E、病情数天到6周，逐渐恢复，少数病人可复发。

前庭耳蜗支 一部分，球囊椭园囊大部
迷路动脉
耳蜗动脉
前庭动脉
耳蜗（底周）
小部球囊椭园囊，后水平 半规管一部分
特点 终末，无吻合支，易受缺血损害
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迷路动脉
前庭动脉
耳蜗动脉
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前庭神经核血液供应
椎-基底动脉 小脑前下动脉 前庭神经核 特点 体积大，易受缺血损害
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眩晕的机制
双侧前庭输入信息不一致
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眩晕的定义及解剖基础
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澄清几个概念


眩晕（vertigo） 头昏（lightheadedness）
• 头晕（dizziness)
• 晕厥（ apsychia ）
• 平衡失调（disequilibrium，ataxia ）
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头昏
常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清 晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、 健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性 疾病症状，劳累时加重。 不伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症 状。系由神经症或慢性躯体性疾病等所 致。
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1、血管性眩晕
1）椎基动脉供血不足（vertebrobasilar insufficiency）：眩晕最常见病因，这是 因为椎动脉在解剖上有三个重要特点：（1） 正常人大约2/3两侧椎动脉管径不等，甚至 单侧缺如。（2）两侧椎动脉走行在一个骨 性管道中，50岁以后发生颈椎病易造成椎动 脉迂曲。（3）椎动脉极易发生动脉硬化。 临床特点：50岁以上反复发作的眩晕伴恶心、 呕吐，平衡障碍，一般不伴有耳鸣耳聋，常 常合并颈椎病，TCD可查见椎动脉痉挛。
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其次为诱发因素




无明显诱因：前庭神经元炎、PCI、MD 行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害 头位改变（重力方向）：BPPV 转头：前庭阵发症（非颈性） 咳嗽、压力或声音变化；外淋巴瘘、SSCD 特定场合、应激：精神源性（phobic postural vertigo） 激素改变等：偏头痛性眩晕
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4、其他少见原因：


偏头痛性眩晕 癫痫性眩晕
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5、功能性眩晕：

植物神经功能紊乱所引起的眩晕以女性多见， 常有情绪不稳、精神紧张和过劳有关。
临床特点： 1）主要表现眩晕，可伴有恶心、呕吐。 2）眩晕多呈发作性，可持续数小时到数天。



3）常伴有较多的神经官能性症状和主诉，无
神经系统器质性体征。
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（4）迷路炎：起病较急，多为急、慢性中耳炎 的并发症，或由腮腺炎、麻疹及带状疱疹病毒 引起。 临床特点： A、发热。 B、发作性眩晕、恶心、呕吐。 C、进行性耳聋、耳痛。 D、中耳炎及鼓膜穿孔。 其明显的感染症状可与内耳眩晕病相鉴别。
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3、后颅窝疾病：

后颅窝疾病也是引起眩晕的常见原因之 一，这些疾病包括桥脑小脑角综合征 （肿瘤、蛛网膜炎）、小脑病变、脑干 病变、Brun征。
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前庭功能检查

自发性眼震 诱发性眼震

视眼动前庭反射

位置性眼震

姿势反射
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自发性眼震

眼震的快相为眼震的方向 眼震的慢相是前庭功能相对低下侧，即 前庭障碍/病变侧

垂直性、斜动性、持续粗大眼震 为中枢性
摆动性眼震为眼性
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视眼动反射


扫视试验
平衡跟踪试验
移动性眼震
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姿势步态;直线行走

在限定宽度内行走 更易发现异常 同时注意转身
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教科书周围、中枢性眩晕区别

周围
眩晕程度 平衡障碍 恶心呕吐 持续时间 耳鸣耳聋 重 轻 重 短 常有
中枢
轻 重 轻 长 常无
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根据眼震也可区分周围、中枢眩 晕


眼震类型 固视 方向变化 扫视 平滑跟踪 甩头试验
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2）延髓背外侧综合征（Wallenberg Syndrome）：病因多为椎动脉或小脑后
下动脉血栓形成。临床主要表现为： （1）急性起病，眩晕伴恶心呕吐、眼球震 （2）病变同侧Ⅸ、Ⅹ对颅神经损害：声音嘶 哑、吞咽困难、喝水呛咳，病变侧咽反射消 失；病变侧Horner征。
（3）交叉性感觉障碍，病变侧共济失调。
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发作次数的意义

反复发作：BPPV 、前庭阵发症（VP） MD、偏头痛性眩晕（MV）

首次发作（呈持续性）： 前庭神经元炎（VN） 后循环卒中（PCI）
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眩晕病人的体格检查：SIGN

姿势步态 前庭脊髓反射 1直线行走 3星迹步态试验或原地踏步试验（Fukuda） 自发性眼震 前庭眼反射 诱发性眼震 和视动反射


周围 水平略扭转 常无垂直 抑制 不变 正常 平滑 扫视
中枢 纯水平 垂直 不抑制 可变 慢/欠冲/过冲 顿挫 无扫视
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其他体格检查



一、过度换气试验 30秒：精神源性头晕（PPV） 3分钟：VP、听神经瘤、多发硬化 二、耳科检查 外耳、鼓膜、Weber Rinner 三、立卧位血压 收缩压相差大于20mmHg 舒张压相差大于10mmHg 心率增快大于30次/分钟
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2、耳源性眩晕
1）内耳眩晕病（Meniere病）：眩晕 最常见的病因之一，原因未明。 临床特点： （1）反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平 衡障碍。 （2）听神经损害：耳鸣、耳聋，耳聋随 发作次数增加而加重，至完全性耳聋 发作停止。
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2）内耳眩晕综合征（Meniere’s Syndrome） （1）良性位置性眩晕：又称内耳耳石症，发病年 龄30-60岁，以老年人最常见。 临床特点： A、某种头位时，突然出现眩晕，历时短暂，数 秒至数十秒。 B、眼震呈旋转性或水平性，持续10-20秒，无 听 力障碍，重复变换头位可诱发。 C、体位试验阳性可能是唯一的体征。 D、本病是一种自限性疾病，预后良好，一般68 周缓解。
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3）迷路卒中（labyrinthine apoplexy）：又称内听动脉血栓形成， 也可由内听动脉痉孪、栓塞或出血所致。 临床特点： （1）急性发作的眩晕，伴有耳鸣及听力 障碍。 （2）可伴有剧烈的恶心、呕吐、面白。
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4）颈性眩晕（cervical vertigo）：也称椎动 脉压迫综合征。病因可能是颈部病变对椎动脉 压迫而至椎动脉缺血，现代研究认为也可能与 交感神经受刺激有关，常见病因有颈椎病、颈 部肿瘤及畸形等，其中以颈椎病最常见。 临床特点： （1）反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍； （2）发作与头部突然转动有关，症状持续时间 短暂。
意义：常伴外周前庭病变；前庭中 枢、小脑病变正常
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眩晕诊断治疗
急诊思路
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问诊内容---六问


1性质：眩晕？还是头晕？或不平衡？ 2持续时间：秒？分钟？小时？天? 3诱发因素：体位改变？压力变化？ 4发作次数：首次或反复发作？ 5伴随症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？ 6既往史：耳疾、高血压、糖尿病、偏头 痛史、感染史、服药史等
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持续时间最重要




数秒：BPPV、外淋巴瘘、SSCD vestibular 数分钟：后循环缺血PCI(TIA) paroxysmia 数十分钟-数小时：Meniere (MD) 数天-数周：前庭神经元炎（VN）、迷路 炎、PCI（梗死）、MS、突聋伴眩晕 偏头痛性眩晕（可变：数秒-天） 持续性：头昏（非眩晕）
主观上------------眩晕
客观上------------平衡障碍
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眼球震颤

乃是一种不自主的节律性的眼球颤动，
先向一侧慢慢转动（慢相），系因前庭 系统受刺激引起的一种反射性运动；然 后急速返回（快相），系由大脑皮质继 发于眼球慢相的一种反射性运动