眩晕诊断及鉴别

周围 水平略扭转 常无垂直 抑制 不变 正常 平滑 扫视
中枢 纯水平 垂直 不抑制 可变 慢/欠冲/过冲 顿挫 无扫视
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其他体格检查



一、过度换气试验 30秒：精神源性头晕（PPV） 3分钟：VP、听神经瘤、多发硬化 二、耳科检查 外耳、鼓膜、Weber Rinner 三、立卧位血压 收缩压相差大于20mmHg 舒张压相差大于10mmHg 心率增快大于30次/分钟
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错定物位-倾倒
错觉 自身和周物向眼震快相侧倾倒的错觉 纠正 肢体和躯体向眼震慢相侧纠正
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听 觉
听力下降
耳鸣
破坏性病变
刺激性病变
对声音刺激的敏感性降低
无声音刺激时感受到声音
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眩晕的解剖基础—平衡三联


维持正常的空间位象有赖于视觉、深感觉和前 庭系统，这三部分称“平衡三联”： 1）视觉：提供周围物体的方位和机体与周围 物体的关系。 2）深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉。 3）前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速 度。 虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象， 但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引 起病理性眩晕的主要病因。
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其次为诱发因素




无明显诱因：前庭神经元炎、PCI、MD 行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害 头位改变（重力方向）：BPPV 转头：前庭阵发症（非颈性） 咳嗽、压力或声音变化；外淋巴瘘、SSCD 特定场合、应激：精神源性（phobic postural vertigo） 激素改变等：偏头痛性眩晕
意义：常伴外周前庭病变；前庭中 枢、小脑病变正常
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眩晕诊断治疗
急诊思路
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问诊内容---六问


1性质：眩晕？还是头晕？或不平衡？ 2持续时间：秒？分钟？小时？天? 3诱发因素：体位改变？压力变化？ 4发作次数：首次或反复发作？ 5伴随症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？ 6既往史：耳疾、高血压、糖尿病、偏头 痛史、感染史、服药史等
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3）迷路卒中（labyrinthine apoplexy）：又称内听动脉血栓形成， 也可由内听动脉痉孪、栓塞或出血所致。 临床特点： （1）急性发作的眩晕，伴有耳鸣及听力 障碍。 （2）可伴有剧烈的恶心、呕吐、面白。
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4）颈性眩晕（cervical vertigo）：也称椎动 脉压迫综合征。病因可能是颈部病变对椎动脉 压迫而至椎动脉缺血，现代研究认为也可能与 交感神经受刺激有关，常见病因有颈椎病、颈 部肿瘤及畸形等，其中以颈椎病最常见。 临床特点： （1）反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍； （2）发作与头部突然转动有关，症状持续时间 短暂。
7
平衡、位置觉

由大脑对各种感觉输入整合而成

视觉

本体觉
前庭觉


如感觉输入不足或不一致 眩晕
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平衡失调

行走不稳 不一定有眩晕、头晕


主要与中枢神经系统有关
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眩 晕
自身或环境的运动幻觉
睁眼周围物体裁旋转 闭眼时自身旋转 旋转性、颠簸性、摆动性 发作性（间期正常） 伴眼震、倾倒、恶心呕吐 伴耳鸣、听力下降
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42
前庭功能检查

自发性眼震 诱发性眼震

视眼动前庭反射

位置性眼震

姿势反射
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自发性眼震

眼震的快相为眼震的方向 眼震的慢相是前庭功能相对低下侧，即 前庭障碍/病变侧

垂直性、斜动性、持续粗大眼震 为中枢性
摆动性眼震为眼性
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视眼动反射


扫视试验
平衡跟踪试验
移动性眼震
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2）延髓背外侧综合征（Wallenberg Syndrome）：病因多为椎动脉或小脑后
下动脉血栓形成。临床主要表现为： （1）急性起病，眩晕伴恶心呕吐、眼球震 （2）病变同侧Ⅸ、Ⅹ对颅神经损害：声音嘶 哑、吞咽困难、喝水呛咳，病变侧咽反射消 失；病变侧Horner征。
（3）交叉性感觉障碍，病变侧共济失调。
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眩晕的定义

眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误。 病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降 及倾斜。常伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症 状。前庭系统病变引起。 临床工作中须与头晕和头昏相鉴别。
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内耳和脑干的血液供应
— 椎基底动脉系统
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小脑前下动脉
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内耳血液供应
小脑前下动脉
后半规管、外上半规管

前庭耳蜗支 一部分，球囊椭园囊大部
迷路动脉
耳蜗动脉
前庭动脉
耳蜗（底周）
小部球囊椭园囊，后水平 半规管一部分
特点 终末，无吻合支，易受缺血损害
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迷路动脉
前庭动脉
耳蜗动脉
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前庭神经核血液供应
椎-基底动脉 小脑前下动脉 前庭神经核 特点 体积大，易受缺血损害
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眩晕的机制
双侧前庭输入信息不一致
急诊常见症状----晕
晋城市人民医院急诊科----李驹波
1
为什么晕常见急诊就诊



1、眩晕的发作不定时，多突发突止，常 见夜间发作。 2、晕的患者恐惧感极强，濒死感强烈。 3、晕的鉴别诊断多，涉及脑、心、肝、 循环、代谢、药物、精神等多方面因素。 4、晕多伴随剧烈呕吐、耳鸣、不能行走， 就诊患者多需要卧位。
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（4）迷路炎：起病较急，多为急、慢性中耳炎 的并发症，或由腮腺炎、麻疹及带状疱疹病毒 引起。 临床特点： A、发热。 B、发作性眩晕、恶心、呕吐。 C、进行性耳聋、耳痛。 D、中耳炎及鼓膜穿孔。 其明显的感染症状可与内耳眩晕病相鉴别。
38
3、后颅窝疾病：

后颅窝疾病也是引起眩晕的常见原因之 一，这些疾病包括桥脑小脑角综合征 （肿瘤、蛛网膜炎）、小脑病变、脑干 病变、Brun征。
35
（2）前庭神经元炎：病因尚不清楚，可
能为病毒感染或自体免疫性疾病；病变部 位在前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神 经。
临床特点：
A、本病多发生于30-50岁，病前有病毒感染史。 B、突然眩晕数小时到数天达高峰，多无耳鸣、耳聋。
C、明显的自发眼震，多为水平或旋转性。
D、前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱。 E、病情数天到6周，逐渐恢复，少数病人可复发。
2
眩晕的定义及解剖基础
3
澄清几个概念


眩晕（vertigo） 头昏（lightheadedness）
• 头晕（dizziness)
• 晕厥（ apsychia ）
• 平衡失调（disequilibrium，ataxia ）
4
头昏
常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清 晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、 健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性 疾病症状，劳累时加重。 不伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症 状。系由神经症或慢性躯体性疾病等所 致。
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姿势步态;直线行走

在限定宽度内行走 更易发现异常 同时注意转身
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教科书周围、中枢性眩晕区别

周围
眩晕程度 平衡障碍 恶心呕吐 持续时间 耳鸣耳聋 重 轻 重 短 常有
中枢
轻 重 轻 长 常无
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根据眼震也可区分周围、中枢眩 晕


眼震类型 固视 方向变化 扫视 平滑跟踪 甩头试验
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2、耳源性眩晕
1）内耳眩晕病（Meniere病）：眩晕 最常见的病因之一，原因未明。 临床特点： （1）反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平 衡障碍。 （2）听神经损害：耳鸣、耳聋，耳聋随 发作次数增加而加重，至完全性耳聋 发作停止。
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2）内耳眩晕综合征（Meniere’s Syndrome） （1）良性位置性眩晕：又称内耳耳石症，发病年 龄30-60岁，以老年人最常见。 临床特点： A、某种头位时，突然出现眩晕，历时短暂，数 秒至数十秒。 B、眼震呈旋转性或水平性，持续10-20秒，无 听 力障碍，重复变换头位可诱发。 C、体位试验阳性可能是唯一的体征。 D、本病是一种自限性疾病，预后良好，一般68 周缓解。
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4、其他少见原因：


偏头痛性眩晕 癫痫性眩晕
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5、功能性眩晕：

植物神经功能紊乱所引起的眩晕以女性多见， 常有情绪不稳、精神紧张和过劳有关。
临床特点： 1）主要表现眩晕，可伴有恶心、呕吐。 2）眩晕多呈发作性，可持续数小时到数天。



3）常伴有较多的神经官能性症状和主诉，无
神经系统器质性体征。
5
头 晕
以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不 稳感为主症，多于行立起坐中或用眼时
加重。
非旋转、失平衡觉;与全身疾病有关 循环、代谢、内分泌、精神
6
晕
厥
系由多种原因的全身低循环表现出的
短暂性脑缺血表现。以突发一过性
意识障碍为主症。在发病之初虽常 有眩晕、视物不清、站立不稳和恶 心等不适，只是其表现之一
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发作次数的意义

反复发作：BPPV 、前庭阵发症（VP） MD、偏头痛性眩晕（MV）

首次发作（呈持续性）： 前庭神经元炎（VN） 后循环卒中（PCI）
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眩晕病人的体格检查：SIGN

姿势步态 前庭脊髓反射 1直线行走 3星迹步态试验或原地踏步试验（Fukuda） 自发性眼震 前庭眼反射 诱发性眼震 和视动反射
脑干、小脑和颞、顶叶体征
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伴随 症状
听力障碍
四、眩晕的病因（定性）诊断
1、血管性眩晕：
1）椎基动脉供血不足，2）延髓背外侧综合征 3）迷路卒中，4）颈性眩晕。
2、耳源性眩晕
1）内尔眩晕病， 2）内尔眩晕综合征：
（1）良性位置性眩晕，（2）前庭神经元炎 （3）内耳药物中毒，（4）迷路炎
3、后颅窝病变 4、少见原因（1）癫痫性眩晕，（2）偏头痛性眩晕 5、功能性眩晕
水平型 多见于耳性、前庭神经性和核性病变， 持续时间较短。 垂直型或旋转型 多见于中枢神经系统病变， 持续时间较长，甚至可长期存在
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倾倒的临床 解剖和生理学基础
倾倒系因眩晕和眼球震颤导致病人对
外物和自身体位（向眼震快相侧）倾 倒的幻觉，大脑受此幻觉影响所引起 的体位向眼震慢相侧倾斜或倾倒的错
误矫正所致
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1、血管性眩晕
1）椎基动脉供血不足（vertebrobasilar insufficiency）：眩晕最常见病因，这是 因为椎动脉在解剖上有三个重要特点：（1） 正常人大约2/3两侧椎动脉管径不等，甚至 单侧缺如。（2）两侧椎动脉走行在一个骨 性管道中，50岁以后发生颈椎病易造成椎动 脉迂曲。（3）椎动脉极易发生动脉硬化。 临床特点：50岁以上反复发作的眩晕伴恶心、 呕吐，平衡障碍，一般不伴有耳鸣耳聋，常 常合并颈椎病，TCD可查见椎动脉痉挛。
主观上------------眩晕
客观上------------平衡障碍
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眼球震颤

乃是一种不自主的节律性的眼球颤动，
先向一侧慢慢转动（慢相），系因前庭 系统受刺激引起的一种反射性运动；然 后急速返回（快相），系由大脑皮质继 发于眼球慢相的一种反射性运动
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眼球震颤的方向、分级和类型
●眼球震颤的方向 依其快相而定。 ●眼球震颤的分级 I°、II°、III° ●眼球震颤的类型：
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与眩晕相关的传入和传出通路;平衡三 联
前庭传入
前庭眼反射
眼球运动
眼震
视觉传入
前 庭 中 枢
前庭脊髓 内外侧束
四肢躯干 颈肌张力
倾倒斜颈
深感觉传入
前庭网状支
自主神经
恶心呕吐
病因
临床表现
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二、前庭性眩晕的分类 (定位诊断)
1、周围性眩晕：前庭感受器至前庭神 经颅外段（未出内听道）病变引起。
2、中枢性眩晕：前庭神经颅内段（出内听 道）、前庭神经核、核上纤维、和皮层 前庭代表区病变引起。
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持续时间最重要




数秒：BPPV、外淋巴瘘、SSCD vestibular 数分钟：后循环缺血PCI(TIA) paroxysmia 数十分钟-数小时：Meniere (MD) 数天-数周：前庭神经元炎（VN）、迷路 炎、PCI（梗死）、MS、突聋伴眩晕 偏头痛性眩晕（可变：数秒-天） 持续性：头昏（非眩晕）
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周围性
突然发作，性质剧烈，持续 眩晕 时间短，头部或体位改变眩 晕加剧。 发作与眩晕相平行，方向多 眼震 水平或水平加旋转，决无垂 直向。 植物 严重的恶心、呕吐、出汗 神经 前庭 冷热水试验无反应或反应弱 功能
中枢性
性质较周围性轻，持续时 间长，头部或体位改变眩 晕加剧不明显。 持续时间长，方向为水平、 垂直和旋转。垂直性眼震 为前庭神经核损害。 植物神经症状不明显 冷热水试验正常
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（3）内耳药物中毒：某些药物可引起第8对颅 神经中毒性损害，多使耳蜗和前庭神经同时 受累，如链霉素、苯妥英钠、水杨酸制剂、 卡那霉素、庆大霉素、酒精和奎宁等。
临床特点：
A、急性中毒用药后数日或当日出现眩晕、恶 心、呕吐和平衡障碍，停药后症状缓解。 B、慢性中毒用药后2-4周出现眩晕，一段时 间内逐渐加重，常伴有耳鸣和听力障碍。