眩晕的诊断、鉴别诊断和治疗

• 病史收集除病人合作外，更取决于医生对眩晕病了解 的深度及其问诊技巧。
• 病人就诊时眩晕发作大多已停止，阳性体征不多，眩 晕的诊断多依据病人的回忆或旁人的描述而作出。
• 由于医生提问暗示性、旁人代述的主观性，对病史中 的可疑或矛盾处需要反复加以核实。
• 严重眩晕正发作的病人常无法询问，可简要而重点的 病史询问后先对症处理，病情缓解后再作常规的病史 收集。
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前庭神经节及前庭神经
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（四）前庭神经传导通路解剖
前庭神经内听道段解剖
• 前庭神经和蜗神经组成位 听神经(第Ⅷ对颅神经),经 内耳孔入颅腔.
内听道
位听神经穿过内听道
医学ppt 内听道内前庭神经与其他颅神经关系26
（四）前庭神经传导通路解剖
脑干前庭神经核
• 前庭神经终止于脑桥和延髓的前庭神经核群（二级神 经元）。前庭神经核群发出上、下行纤维到达小脑、 脊髓等结构。
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（二）眩 晕 的 病 史 采 集
• 必须明确是头昏、头晕或眩晕，否则一开始就将诊断 引入歧途。
• 对眩晕起病诱因、起病形式、进展情况必须清楚，有 助病因诊断。
• 眩晕相伴症状详加了解，有无耳鸣、耳聋、面瘫、吞 咽困难、感觉障碍和肢体瘫痪等，以及症状的先后关 系。
• 对既往的检查、治疗和疗效情况详加分析，将对以后 的检查和诊断方案考虑十分有利。
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头昏、头晕、眩晕概念性症状描述
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头昏、头晕、眩晕概念性症状描述
• 头昏、头晕和眩晕既有区别也有联系：如高 血压患者（反复头昏）——小脑出血急性期 （突发眩晕）——小脑出血恢复期（头晕）。
• 本课件只讨论眩晕，部分涉及头晕。
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二、眩晕的相关解剖和生理
• （一）平衡四联系统 • （二）前庭神经解剖概述 • （三）前庭感受器的解剖和生理 • （四）前庭神经传导通路解剖
（耳石膜）
神经上皮（支持细胞+毛细胞）
（毛医细学胞ppt） （前庭神经末梢） 21
（三）前庭感受器的解剖和生理
背侧
球囊囊斑体部
球囊囊斑角部 椭圆囊囊斑
前侧
右耳囊斑位医置学示ppt意图
外侧
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（三）前庭感受器的解剖和生理
三者耳石膜 相互垂直
头部静止
头前倾后仰
椭圆囊囊斑 球囊囊斑体部 球囊囊斑角部
头前后直线运动
• 既往有无血管疾病及危险因素、耳病、颅脑外伤、感 染、中毒史。自幼有无晕车船、不敢自身转圈情况。 有无眩晕或耳聋家族史
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（三）体格检查
• 内科、神经科、耳科查体 重点是耳和乳突、头颈部动脉检查。是否存在颅神经、 脑干、小脑、大脑定位体征。
• 特殊的与眩晕有关的体格检查。 椎动脉压迫试验：是否存在椎动脉供血不足 Dix—Hallpike试验：半规管耳石症
外半规管
前半规管
后半规管 椭圆囊囊斑
球囊囊斑体部
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球囊囊24斑角部
（四）前庭神经传导通路解剖
前庭神经节解剖
• 位于内听道内，为双极神 经细胞（一级神经元）。
• 其周围突分布于三个半规 管的壶腹嵴、椭圆囊和球 囊的囊斑，中枢突组成前 庭神经。
中枢突 (前庭神经)
周围突
前庭神经节 (双极细胞)
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（三）体格检查
囊斑耳石平衡功能检查
• 1静态平衡功能检查 （1）伸臂试验：患者取坐位或立位，闭眼。头前倾30度，
平衡协调（尚未代偿）时，常引起下列症状：
眩晕
眼球震颤
错定物位和倾倒
自主神经症状
原发反应症状：直接由前庭反射引起，如眼震的慢
相、躯干和双上肢的同向偏斜、恶心和呕吐等。
继发反应症状：受大脑继发纠错引起，如眼震的快 相、眩晕、错定物位和躯干倾倒。
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（一）眩晕及相关症状解释
• 眩晕：表现为自身或/和外物按一定方向旋转、翻滚、左右移动或上下浮沉， 是典型的运动幻觉。
半规管的解剖
30°
三个半规管空间相互垂直
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半规管空间位置与颞骨岩部关17系
（三）前庭感受器的解剖和生理
半规管壶腹嵴细微解剖
半规管-壶腹嵴-毛细胞-前庭神经纤维
• 每个壶腹内有一个嵴状隔横跨 其中，即壶腹嵴。
• 壶腹嵴由含支柱细胞和感觉细 胞的神经上皮组成，毛细胞的 纤毛较长并突入嵴帽内。嵴帽 是一种胶质膜。
前庭神经上核
前庭神经外侧核
前庭神经内侧核
前庭神经下核
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（四）前庭神经传导通路解剖
绒球小结叶（前庭小脑）
小结
绒球
同侧前庭神经核纤维→小脑下脚→绒球小结叶皮质。
绒球小结叶皮质→小脑下脚投射到同侧的前庭神经核→ 前庭脊髓束和内侧纵束。
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（四）前庭神经传导通路解剖
内侧纵束和前庭脊髓束
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（一）眩晕及相关症状解释
• 前庭性眼球震颤：不自主的一种节律性眼球颤动，先 向一侧慢慢转动（慢相运动），然后急速转回（快相 运动）。一般以快相为眼震方向。
Frenzel眼镜（20 D的凸透镜） 用于眼震观察
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(一)眩晕及相关症状解释
• 错定物位和倾倒 系因眩晕和眼球震颤导致患者对外物和自身体位的
错觉,以及大脑受此错觉影响所引起的错误矫正所致。 患者闭目指物偏向前庭功能低下一侧。闭目站立或行 走时躯干向前庭功能低下一侧倾倒。 • 自主神经症状
为前庭迷走功能亢进所致。常见的有恶心、呕吐、 心动过速、血压低下、肠蠕动亢进、便意感频繁。
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（二）眩 晕 的 病 史 采 集
• 完整的病史是获得正确诊断的重要依据。
壶腹嵴放大图
胶质的嵴帽
毛细胞
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（三）前庭感受器的解剖和生理
半规管壶腹嵴生理功能
• 三个半规管相互垂直，头或身体 做前后、左右、上下的成角运动 时半规管内内淋巴液发生流动， 刺激壶腹嵴内毛细胞，通过前庭 神经传入通路使大脑感知三维空 间的运动。
• 三个半规管司理人体的成角运动 及加、减速度运动中的平衡功能。
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（二）前庭神经的解剖概述
• 前庭神经起自内耳前庭神经节的双极细胞（一级神经 元），其周围突分布于三个半规管的壶腹、椭圆囊和 球囊，感受身体和头部的空间移动。
• 中枢突组成前庭神经，和蜗神经一起经内耳孔入颅腔， 终止于脑桥和延髓的前庭神经核群（二级神经元）。
• 发出的纤维一小部分经过小脑下脚止于小脑的绒球及 小结。由前庭外侧核发出的纤维构成前庭脊髓束，止 于同侧前角细胞，调节躯体平衡。
• 来自其他前庭神经核的纤维加入内侧纵束，与眼球运 动神经核和上部颈髓建立联系，调节眼球和颈肌反射 性活动。
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前庭神经及投射通路
颞上回前庭投射区
内侧纵束 （调节眼球和颈肌反射性活动）
小脑绒球及小结 前庭神经核群
前庭神经节的双极细胞
三个半规管壶腹嵴和椭圆囊、球囊囊斑 医学ppt （前庭神经末梢感受器）
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（一）平衡四联系统
大脑
前庭系统
小脑系统 医学pp视t 觉系统
本体感觉系10 统
（一）平衡四联系统
前庭神经通路
前庭性眩晕
• 单纯视觉系统、本体感觉系统、小脑系统（绒球小结叶 除外）病变患者，很少以眩晕，而多为头晕为主诉就诊。
• 前庭系统病变所致眩晕最常见、最显著和最重要。是本 课件讨论重点。
保证人体在任一动态、静态瞬间新的平衡和任一体 位中的视力清晰。
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三、诊断方法和流程
• （一）眩晕及相关症状解释 • （二）病史采集 • （三）体格检查 • （四）实验室和辅助检查 • （五）定位和定性诊断原则
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（一）眩晕及相关症状解释
当前庭系统受到损伤、人为强烈刺激或两侧功能不
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椎动脉 环枢椎关节
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（三）体格检查
• Dix-Hallpike检查：是确定后 半规管良性发作性位置性眩 晕的常用方法。
• 如图所示（左侧后半规管耳 石症）检查法：患者坐于检 查床，检查者位于患者后方， 双手扶头，迅速移动头位至 悬头位（约45度）和头左偏 45度。观察眼震和眩晕。
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（2）微量冰水法（举例外半规管）
半规管内淋巴液受到温度刺激发生流动，刺激壶腹嵴而引起 前庭反应。患者仰卧，头后仰60度，此时外半规管呈垂直位 （壶腹向上），以空针吸冰水2—4ml，慢慢注入一侧外耳道。 使冰水触及鼓膜20秒。观察眼震的持续时间和潜伏期。根据 具体表现判断前庭功能减退、消失或亢进。
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• 内侧纵束：起于前庭神经核， 止于运动眼肌的核团、副神经 核、颈髓前角细胞。功能：转 头、转眼的协同运动和 眼肌 的前庭反射（如眼球震颤）。
• 前庭脊髓束、前庭红核小脑脊 髓、前庭网状脊髓束、前庭迷 走神经束功能为调节身体平衡。
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（四）前庭神经传导通路解剖
前庭感觉皮层投射区
颞上回前庭投射区
眩晕的解剖、生理及临床 诊断和治疗
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1
主要内容
• 一、前言和概述 • 二、解剖和生理 • 三、诊断方法和流程 • 四、眩晕疾病介绍 • 五、眩晕治疗概述 • 六、结语
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2
一、前言和概述
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3
眩晕—让医生感到“头晕”
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眩晕—让医生“头晕” 的临床症 状
• 患者主诉的共性是“头晕”或“头昏”，但症状实质 存在差异，如何评价这些症状及其意义？ 一例血压控制不良的高血压患者诉反复出现头昏脑胀、 昏沉不清醒感。 一例高血压患者突发视物旋转，感自身和/或外物在 旋转、浮沉或翻滚。 一例高血压患者只是感到自身摇晃不稳，但无旋转感。
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（四）前庭神经传导通路解剖
前庭神经系统功能总结
凡人体头位和姿势的改变均可刺激相互垂直的三 个半规管壶腹嵴和三个囊斑耳石器,毛细胞受刺激产生 的神经冲动经前庭神经传入脑干、小脑、大脑、脊髓 等神经结构，通过一系列的神经反射，引起反射性的 眼球、颈部、躯干和肢体肌张力变化以维持平衡和视 力清晰。
三个半规管壶腹嵴
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（三）前庭感受器的解剖和生理
半规管的解剖
• 三个相互垂直半环状结构。 据所在空间位置分为：外 （水平）半规管、上（垂 直）半规管和后（垂直） 半规管。
• 每个半Fra Baidu bibliotek管的一端膨大部 分为壶腹，内含壶腹嵴,为 前庭感受器。
前庭神经纤维
三个半规管
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壶腹
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（三）前庭感受器的解剖和生理
头位变化—耳石膜牵拉毛细胞
凡头和身体姿势的任何改变，如前后、上下 和左右的直线运动和重力作用均可牵拉/压迫 刺激囊斑（耳石器），经前庭神经传入中枢， 使大脑感知人体三维空间的运动。
医学ppt 体位改变—耳石膜压迫毛细23胞
（三）前庭感受器的解剖和生理
前庭外周感受器
成角运动 平衡外周感受器
重力及直线运动 平衡外周感受器
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（三）体格检查
听觉功能检查 • 部分眩晕病人存在耳蜗病变，检测听觉有无异常和确
定耳聋的性质。音叉试验常用，辅以电测听和听觉诱 发电位。
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（三）体格检查
半规管平衡功能检查
• 2 诱发现象的观察
（1）旋转法：患者端坐于旋转椅，头保持一定角度和头位， 目的是相应的半规管处于水平位，以每两秒钟转一圈的速度 向左/右旋转10圈后突然停止。观察有无眼震、倾倒和错定物 位等症状。根据具体表现判断前庭功能减退、消失或亢进。
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（三）体格检查
• 椎动脉压迫试验：病人仰卧位、四
肢伸直，医生双手固定头部（避免转 头对前庭迷路直接刺激而致眩晕）。 • 如需了解左侧椎动脉是否供血不足， 向左侧缓慢而最大限度转动身体，以 促使右侧颈椎的环枢椎关节向前下方 运动和导致右侧椎动脉受压，当左侧 椎动脉供血不足时引起内耳迷路和脑 干的缺血，出现眩晕等，即椎动脉压 迫试验阳性。
前庭脊髓束 前庭红核小脑脊髓束
调节身体平衡
前庭网状脊髓束 前庭迷走神经束
植物神经症状
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（三）前庭感受器的解剖和生理
半规管 前庭
外耳
中耳
右耳解剖
耳蜗 内耳
内耳解剖
• 处于后方的三个半规管
处于中间的前庭（椭圆囊和球囊）
• 处于前方的耳蜗
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前庭感受器
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（三）前庭感受器的解剖和生理
• 椭圆囊和球囊囊斑
成角运动-内淋巴流动-刺激壶腹嵴
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毛细胞刺激-动作电位产生-前庭1神9 经传导
（三）前庭感受器的解剖和生理
囊斑（耳石器）的解剖和生理
椭圆囊
球囊
囊斑
• 椭圆囊、球囊的囊斑是人体重力和直线运动平衡的主 要末梢感受器。
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（三）前庭感受器的解剖和生理
囊斑（耳石器）微细解剖
（石灰质颗粒）
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（一）平衡四联系统
• 生理状况：人体在空间中的自身定向和平衡， 主要通过视觉系统、肌腱关节本体感觉系统、 前庭感觉系统和小脑系统等功能上的合作，并 在大脑皮层的统一协调下共同完成（见后图）。
• 病理状况：上述四者中的任一系统或/和大脑皮 层感觉中枢发生病变时，将导致四者的神经冲 动不能在大脑协调一致，从而导致眩晕和头晕。