头晕的诊断及鉴别诊断
头晕的诊断与鉴别
结果：
发现仅5%有颅外椎动脉（ECVA）受压（很少见）
转头时且伴随颅外椎动脉受压者，无1例表现为 头晕/眩晕，恰恰表现晕厥样或视物不清，说明转 头导致椎动脉受压突出表现为意识障碍而非头晕/ 眩晕。
在900多例没有任何症状的老年人及108例非转头 时出现后循环症状者，椎动脉受压比率无差异， 说明绝大多数头晕/眩晕人群没有颈椎病导致的椎 动脉受压。
最常见的体位变化是：躺下、坐起、抬头、低头 和平卧翻身。
诊断：
后半规管BPPV诊断：
Dix-Hallpike 位置试验检查法是金标准
BPPV的治疗
手法复位法由于无明显禁忌证，易重复，一次性治愈率高， 短期(1～3个月)复发少，已成为本病的首选治疗。
后半规管管结石症手法复位常用改良Epley复位法 、 Semont复位法。
Epley： 1.非常有效 2.约15分钟
Semont
水平半规管耳石Barbecue 翻滚法
鉴别诊断
其他常见眩晕疾病
偏头痛性眩晕.前庭性偏头痛（VM）诊断标准
梅尼埃病（MD）诊断标准
1.反复发作眩晕（至少2次或2次以上）每次持续时间20分钟到数小时。 2.具有典型的听力学改变，即前期为低频听力下降，后期为平坦型。 可以波动性。 3.伴耳鸣出现或加重，伴有耳闷堵感。 4.排除其他引起眩晕的疾病。 临床反复发作的四联征：眩晕、耳鸣、耳聋、耳胀。 电测听：感音性听力下降
良性复发性眩晕
基本标准是：有中或重度发作性眩晕，不伴听觉 症状；发作持续时间以小时计；没有原因不明的听 力异常；相应的检查除外其他原因。
支持的标准是：发作期伴恶心、呕吐或共济失调； 发作期可见眼球震颤；有偏头痛或偏头痛家族史； 听力正常或由其他原因造成的对称性的听力丧失； 典型的偏头痛触发因素，如月经、酒精、睡眠紊乱 等。
眩晕的诊断与鉴别
城市常住老年人中，9%被查出患有BPPV
病因：迷路退行性变、迷路震荡耳石脱落。
良性阵发性位置性眩晕
位于椭圆囊内的“耳石”，
因为年老、外伤、感染或 者其他内耳病变而脱落，
进入半规管而引起BPPV
球囊内也有“耳石”， 即使脱落以后也不会进 入半规管，所以不会引起BPPV。正常情况下，“耳石“ 通过”DARK CELLs“（暗细胞）吸收，或者自然溶解。
3、前庭神经元炎vestibular neuronitis
有自发眼震，多向健侧。呈水平旋转型，快相向 健侧 不伴耳聋及耳鸣。 无中枢症候。 变温试验显示病变侧前庭功能减退或缺失。 血清病毒抗体可有异常。 伴有自主神经症状 头位改变时症状加重者常合并BPPV 平衡障碍，易于向患侧偏斜
后循环缺血的定义
自主神经系统性
内科疾病(贫血，心脏病等)
非前庭性
精神病，非前庭中枢神经系统疾病 妇科病及其它
鼻性/牙齿/眼性
前庭周围性眩晕和中枢性鉴别
周围前庭性
性质 程度 时间 眼震与眩晕程度 听觉障碍 植物神经 倾倒（闭目难立） 意识障碍 脑干症候
前庭功能试验 诱发试验潜伏期
定位诊断
中枢前庭性
多向一侧移动感或旋转性 较轻 较长，数周或数月 不一致 ，眼震重 不明显 不明显 倾倒方向不定， 与头位无一定关系 可有 多有
一、眩晕的解剖学基础 及发病机制
前庭系统的构成 眩晕的鉴别诊断
圆囊 椭圆囊
外周 中枢
半规管
前庭神经 前庭中枢
前庭神经核
神经通路
前庭系统
本体感觉
视 觉
平衡三联
三、临床常见的眩晕
1、梅尼尔病（Meniere disease）
简述眩晕的鉴别诊断
简述眩晕的鉴别诊断
眩晕是一种常见的症状，通常表现为头晕、站立不稳或感觉旋转等不适感。
鉴别诊断眩晕的关键是确定是真性眩晕还是非眩晕性症状，并进一步确定其原因。
首先，要确定是否是真性眩晕。
真性眩晕是由于内耳或前庭系统的功能障碍引起的，常见的原因包括良性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经炎、迷路炎等。
其次，要排除非眩晕性症状。
非眩晕性症状包括头昏、头痛、头重、不稳定等，可能是由于颈椎病、低血压、心脑血管疾病、中枢神经系统病变等引起的。
进一步，根据病史和体检结果进行鉴别。
病史调查包括症状出现的频率、趋势、持续时间等信息。
体检可以包括神经系统检查、耳鼻喉科检查、眼科检查、心血管系统检查等。
有时候，需要进行辅助检查来确定诊断。
常用的辅助检查包括眼震检查、前庭功能测试、内耳听力测试、CT或MRI等影像
学检查。
最后，根据病史、体检和辅助检查结果进行综合分析，并结合临床经验和医学知识进行诊断。
根据诊断结果，医生可以制定相应的治疗计划或推荐患者到相应的专科就诊。
头晕疾病的鉴别诊断
病梅尼例埃介病绍
（二）临床分期 根据患者最近6个月内间歇期听力最差时0.5、1.0及2.0 kHz纯音的平均听 阈进行分期。梅尼埃病的临床分期与治疗方法的选择及预后判断有关。双 侧梅尼埃病，需分别确定两侧的临床分期。 一期：平均听阈≤25 dBHL； 二期：平均听阈为26～40 dBHL； 三期：平均听阈为41～70 dBHL； 四期：平均听阈>70 dBHL。
病前庭例阵介发绍症
• 肯定的VP（下述每一条件都需要满足）： • ①至少有10次自发的旋转或非旋转性眩晕发作； • ②发作持续时间小于1min； • ③症状刻板； • ④卡马西平/奥卡西平治疗有效； • ⑤不能用其他诊断更好地解释。 • 实验室检查：BAEP，前庭神经MRI+MRA • 治疗：小剂量卡马西平或微血管减压手术
– 头痛，伴有至少2项以下特性：单侧、搏动性、中重度、日常体力 活动加重症状。 – 畏光和畏声 – 视觉先兆 D. 不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断
病前庭例性介偏绍头痛
药物治疗：发作期常用药物如曲坦类、非甾体抗炎药、麦角类，还 可使用少量的苯二氮卓类、5羟色胺抑制剂等。 预防性治疗的主要药物包括钙离子拮抗剂(氟桂利嗪)，抗癫痫药物 (托吡酯、拉莫三嗪、丙戊酸钠)，β受体阻滞剂(普萘洛尔和美托 洛尔)，抗抑郁药物(阿米替林，文拉法辛，去甲替林)等。 非药物治疗：规律生活、控制情绪、适当锻炼，避免诱发因素。许 多学者认为前庭功能康复训练对所有VM患者都是有益的。
病梅尼例埃介病绍
发作期的治疗 治疗原则：控制眩晕、对症治疗。 （一）前庭抑制剂 包括抗组胺类、苯二氮䓬类、抗胆碱能类以及抗多巴胺类药物，可有效控制眩晕急性 发作，原则上使用不超过72 h。临床常用药物包括异丙嗪、苯海拉明、安定等。 （二）糖皮质激素 如果急性期眩晕症状严重或听力下降明显，可酌情口服或静脉给予糖皮质激素。 （三）支持治疗 如恶心、呕吐症状严重，可加用补液支持治疗。 注：对诊断明确的患者，按上述方案治疗的同时可加用甘露醇、碳酸氢钠等脱水剂。 间歇期的治疗 治疗原则：减少、控制或预防眩晕发作，同时最大限度地保护患者现存的内耳功能。
头晕鉴别诊断与治疗
Dix-Hallpick 检查法
患者头向一侧转45°后快速卧倒，使头悬至床下，与床平 面成30°夹角。是确定后或上半规管BPPV常用的方法。
阳性：一般是向左侧或右侧出现眼震，眼震为垂直扭转
性。 阴性：向双侧均没有眼震。
Dix-Hallpick 检查法
BPPV变位检查的眼震特点
后半规管BPPV眼震特点：患者头向一侧转 45°后快速卧倒， 使头悬至床下，与床平面成30°夹角。患耳向地时出现以 眼球上极为标志的垂直扭转性眼震（垂直成分向眼球上极， 扭转成分向地）；回到坐位时眼震方向逆转。管结石症眼 震持续时间小于1min，嵴帽结石症眼震持续时间≥1min。 前半规管BPPV眼震特点：患者头向一侧转45°后快速卧倒， 使头悬至床下，与床平面成30°夹角。患耳向地时出现以 眼球上极为标志的垂直扭转性眼震（垂直成分向眼球下极， 扭转成分向地）；回到坐位时眼震方向逆转。管结石症眼 震持续时间小于1min，嵴帽结石症眼震持续时间≥1min。 水平半规管BPPV眼震特点：管结石症在双侧变位检查中均 可诱发向地性或背地性水平眼震，眼震持续时间小于1min； 嵴帽结石症在双侧变位检查中可诱发背地性水平眼震，眼 震持续时间≥1min。
鉴别诊断
颈性眩晕：最大特点是当头颅转动时引起眩晕发作。常伴发 头痛，可发生猝倒，有时伴植物神经症状。查体主要是颈椎 病的临床体征，转颈诱发试验阳性。听力检查中纯音测听无 典型曲线，老年人可有高频为主的听力损害。椎动脉血流异 常。血管超声可发现患侧血流量减少，血流缓慢。椎动脉造 影可协助定位，显示椎动脉扭曲、狭窄等。X线检查显示椎体 不稳、椎间孔狭窄、椎间隙变窄、骨刺形成、椎体前缘唇样 突出及椎间盘突出等。
头晕分类及诊断
头晕分类及诊断分类头晕可见于（晕车、晕船）、高血压病、贫血、脑动脉硬化、烟酒过量等，以下是几种类型的头晕：头晕①脑原性头晕，见于脑动脉硬化（如基底动脉硬化）或颈椎骨关节病引起的脑部血液循环障碍，或由此导致的一过性脑供血不足。
其临床特点是头晕、睡眠障碍、记忆力减退三大症状，还有顶枕部头痛、轻瘫、言语障碍情绪易激动等表现，一般病情缓慢发展，此类头晕的特点是在体位转变时容易出现或加重。
②心源性头晕，可见于急性心原性脑供血不足综合征，这是心脏停搏、阵发性心动过速、阵发性心房纤颤、心室纤颤导致的急性脑缺血，可表现头晕、眼花、胃部不适、晕厥等。
③血管抑制性头晕，常因情绪紧张、疼痛、恐惧、出血、天气闷热、疲劳、空腔、失眠等而促发。
患者常有头晕、眩晕、恶心、上腹部不适、面色苍白、出冷汗等植物神经功能紊乱。
其时血压下降，脉搏微弱。
血管抑制性头晕多见于体弱的年轻妇女。
直立性低血压指站立时出现头晕、眼花、腿软、眩晕,甚至晕厥等，常伴有无汗、大小便障碍。
④药物中毒性头晕，以链霉素、新霉素、卡那霉素、庆大霉素等的中毒为多见。
患者除头晕外还有眩晕和耳蜗神经损害所致的感音性耳聋。
慢性铅中毒多表现为神经衰弱综合征（以头晕、头痛、失眠、健忘、乏力、多梦为主要症状），又有体温减低、食欲减退等。
功能性低血糖亦可引起头晕、心慌、虚弱感，在空腹或用力时可有震颤，有时出现抽搐，意识丧失等。
情绪紧张或过度换气时，由于二氧化碳排出量增加，可出现呼吸性碱中毒，脑细胞缺氧，引起头晕、乏力，患者并感到面部和手足麻凉，间或有恍惚感。
诊断1．头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。
2．可伴有恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。
3．多慢性起病，反复发作，逐渐加重。
也可见急性起病者。
4．查血红蛋白、红细胞计数、测血压、作心电图、颈椎X线摄片、头部CT、MRI等项检查，有助于明确诊断。
5．应注意排除颅内肿瘤、血液病等。
鉴别诊断1，中风病中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。
头晕诊断流程建议
头晕诊断流程建议xx年xx月xx日contents •引言•诊断步骤•头晕的鉴别诊断•头晕的治疗建议•总结目录01引言症状定义与描述什么是头晕？头晕与眩晕的区别头晕的伴随症状头晕的常见原因全身性疾病精神压力和心理因素颈椎问题内耳疾病脑部病变诊断流程的目的和重要性确定头晕的病因提高治疗效果为治疗方案提供依据预防并发症的发生02诊断步骤第一步：详细了解病史头晕发作频率和持续时间了解头晕是阵发性的还是持续性的，以及头晕发作的频率和持续时间。
诱发因素询问患者是否有特定头位、体位或运动可诱发头晕，以及是否有其他伴随症状，如耳鸣、头痛等。
既往病史了解患者是否有高血压、糖尿病、颈椎病等潜在病因，以及是否有过类似症状发作史。
观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，注意是否有异常体征。
一般检查检查患者的眼球运动、肌力、肌张力、感觉、共济失调等神经系统体征，以排除神经系统疾病引起的头晕。
神经系统检查第二步：进行全面体格检查了解患者头晕的严重程度，是否伴有恶心、呕吐、出汗等症状。
第三步：确定症状特征眩晕程度了解患者是否有耳鸣、听力下降、头痛、心慌等伴随症状。
伴随症状了解患者头晕的持续时间，是否呈发作性或持续性。
症状持续时间前庭中枢性眩晕如脑干梗死或出血、小脑梗死等，多表现为持续性或发作性眩晕，伴有眼球震颤、平衡障碍、共济失调等症状。
前庭周围性眩晕如梅尼埃病、迷路炎等，多表现为突发性剧烈眩晕，伴有恶心、呕吐、出汗等症状，但无耳鸣、听力下降等耳蜗症状。
颈性眩晕如颈椎病引起的眩晕，多表现为发作性眩晕，伴有头痛、颈肩部不适等症状。
第四步：鉴别诊断如耳蜗功能检查、前庭功能检查等，以确定是否有耳部疾病或前庭功能障碍引起的头晕。
耳鼻喉科检查神经影像学检查其他相关检查如头颅CT或MRI等，以排除神经系统疾病或脑血管疾病引起的头晕。
如心电图、血常规、血糖、血脂等，以便全面了解患者的基本情况。
03第五步：必要的辅助检查020103头晕的鉴别诊断根据病史、体位诱发试验和影像学检查，排除其他疾病后确诊。
头晕和眩晕的诊断和鉴别诊断
发作形式
睁闭眼时眩晕加重/减轻， 发病，或眩晕加重
声光刺激、变换体位、扭颈或某种特殊体位
持续时间 数秒钟，数分钟，数小时，数天，数月（长期）
1.发作型：如BPPV、偏头痛、癫痫、惊恐发作、家族遗传性发作性共济
发作频率 失调、TIA 2. 间歇型：梅尼埃病程间歇波动 3. 持续性：迷路炎、前庭
神经元炎、慢性主观性眩晕4. 进行性：肿瘤和退行性神经病变（PSP）
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前庭周围性眩晕
• 前庭周围性眩晕发病率最高 • 常见疾病依次为
良性阵发性位置性眩晕 梅尼埃病 前庭神经元炎 迷路炎
前庭中枢性眩晕
• 偏头痛性眩晕 • 脑血管病（PCI） • 多发性硬化 • 癫痫 • 颅颈部交界区肿瘤 • 肿瘤性病变；原发性、转移性、副肿瘤性 • 遗传性共济失调 • 神经系统退行性疾病：帕金森病、正压性脑积水
精神心理测评：HAMA，HAMD，DHI，PANAS，HADS 内科系统：血常规-贫血；心电图，心电Holter，超声
心动图-心脏疾病；直立倾斜试验-直立性体位性低血压； 甲状腺功能、电解质及代谢障碍、中毒
眩晕
vertigo 头昏
lightheadedness 晕厥前
presyncope 失衡
概况
• 发病率高，占门诊患者常见症状的第二位 • 神经内科 20％ • 耳鼻喉科 15％ • 内科 5％ • 骨科 10-20％
头晕 + 眩晕
• 眩晕 (Vertigo）
• 晕厥前状态
(Presyncope）
前庭
（vestibular)
眩晕的鉴别诊断及治疗
眩晕的鉴别诊断和治疗一、你有没有眩晕的症状和体征：1、转颈、屈伸颈部诱发症状---颈椎不稳导致；2、颈部不动，头部位置改变（翻身，低头、抬头，坐立）诱发-耳石脱落导致3、持续时间：持续时间久，可能与脑部疾患、颈脊髓压迫等有关；持续时间短（小于1分钟）一耳石脱落、颈椎不稳、TIA有关4、有无意识丧失：有-可能与脑部疾患相关5、有无闭眼站立不稳，睁眼可以站稳：有，与颈脊髓本体感觉或视觉受损相关。
6、有无交感症状，如恶心、呕吐、眼花、耳鸣等：无，与脑中枢神经系统相关;有，与前庭和外周神经相关二、概念及分类：1、眩晕：是身体空间定位的运动错觉，是对外物和自身旋转、摇晃、倾倒等错，可并存眼球震颤、平衡障碍、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等植物神经症状。
强调的是一种运动性幻觉，就是我们常说的那种''天旋地转”的感觉；病因上是由前庭神经系统病变所致。
2、假性眩晕（头晕）：头昏脑胀、头沉、头重脚轻和摇晃不稳感，无视物旋转、摇晃等运动错觉，无眼球颤动，非前庭神经系统病变所致。
3、头昏：常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头涨、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。
系由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。
4、晕厥：突发的、一过性意识障碍丧失，伴有昏倒。
昏倒后多于短时间内意识恢复，一般无眼颤。
系由多种原因导致一过性血压低、心跳慢、短暂性脑缺血所致。
三：眩晕的机制；前庭神经系统病变所致。
1.前庭神经系统包括：内耳迷路的末梢感受器、半规管的壶腹嵴、椭圆囊、球囊斑、前庭神经和前庭神经核。
2.前庭神经系统具有6条通路：前庭眼动通路、前庭脊髓通路、前庭网状结构通路、前庭小脑通路、前庭植物神经通路和前庭大脑皮层通路。
双侧前庭神经系统是协调同步活动。
如一侧发生病变，即可导致眩晕。
前庭植物神经通路，前庭网状结构通路：前庭神经一网状结构一延髓网状结构的血管运动中枢+迷走神经背核f引起眩晕、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等植物神经症状。
眩晕的鉴别诊断
诊断标准
（中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会2006年） 发作性眩晕2次或2次以上，持续20 min至数h。常 伴自主神经功能紊乱和平衡障碍。无意识丧失。 波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情 进展听力损失逐渐加重。至少1次纯音测听为感音 神经性听力损失，可出现重振现象。 可伴有耳鸣和(或)耳胀满感。 前庭功能检查：可有自发眼震和(或)前庭功能异常。 排除其他疾病引起的眩晕。
临床表现
反复发作性眩晕 短时 （多持续数秒）－复发 发作性眩晕 中重度 与头位有关 改变头位后眩晕可减轻或消失 无听力障碍、耳鸣等症状 无中枢神经症状及体征 眼震有潜伏期或数秒的延迟发作，易疲劳 缓解期可无任何不适 Dix-Hallpike试验阳性
诊断依据
眩晕发作与头位变化相关。眩晕一般持 续在1 min之内，无耳蜗受损症状。 没有神经系统阳性体征。Dix—Hallpike 等检查时，诱发眩晕与向地性眼震。
眩晕的鉴别————鼓室负压性眩晕
常因咽部炎症或壁淋巴滤泡增生等多种 原因所致，导致耳咽管的咽口阻塞所致。 发病机理 由于耳咽管的咽口阻塞和或梗阻，鼓室 内空气逐渐吸收而得不到及时补充，引 发鼓膜内陷、内耳迷路水肿肿胀，缺血 缺氧、中耳积液和相应的耳蜗、前庭症 状。
眩晕的鉴别————鼓室负压性眩晕
颈椎骨质增生不是PCI的主要原因
是导致VBI诊断混乱的重要原因
PCI的主要临床表现
常见症状
– 头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、
短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。
常见体征
– – – –
眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、 步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、 视野缺损、声嘶、Homer综合征 交叉表现是特征表现。
头晕与眩晕鉴别诊断完整版
头晕与眩晕鉴别诊断完整版头晕和眩晕是患者来急诊室就诊的常见原因。
本文将对急诊眩晕患者评估及治疗的关键步骤进行强调，并集中讨论眩晕的症状以及周围性眩晕与中枢性眩晕的区别。
在急诊，当临床医生面对头晕的评价和处理时有很大的不确定性。
对头晕表现的不确定性大多数出现在试图区别“外周性”（通常为良性）和“中枢性”（很可能危及生命）头晕时。
区别它们的关键在于清楚三种最常见的外周性前庭疾病。
三种最常见的特异性周围前庭疾病通常情况下，“除外”危及生命的中枢性疾病的最有效办法是“归入”某一外周性前庭疾病。
外周性前庭系统疾病很重要，因为其是引起头晕的主要原因，临床表现高度一致，且可有效治疗。
当临床表现不同于外周性前庭系统疾病一致性的临床特点时就应考虑中枢性疾病。
我们将重点讨论急诊头晕患者诊疗中的关键步骤，集中在眩晕症状及外周性前庭与中枢性前庭疾病的区别上。
急诊症状的评估对急诊头晕患者的有效临床评估需要一套井然有序的方法，以使医生能收集到所有最有意义的信息，然后阐明患者头晕最可能的原因以及明确任何可能提示中枢性疾病的“危险信号”。
第一步：确定头晕是否是一个主要的症状而不是一个小的伴随症状毋庸置疑，头晕是一个常见的伴随症状。
急诊大于60%的患者被特意问及是否头晕时会主诉有头晕，其中大多数患者，头晕只是一个小的伴随症状而非主要症状。
头晕的主要问题之一是患者对它的描述可能会非常模糊、不固定、不可靠，所以在把所有注意力集中在头晕之前，首先要考虑是否有其他更明显的症状。
例如，如果胸痛是主要症状，那一开始就将重点放在心血管系统疾病而不是前庭系统疾病，这样会更有效。
第二步：明确头晕症状的特征在确定症状特征前要先确定这一症状是阵发性的还是持续性的。
如果症状为阵发性的，那就应该探究发作的诱发因素、发作频率以及持续时间。
如果症状为持续性的，则应该弄清症状的起病形式以及加重和缓解因素，弄清伴随症状也是重要的一步，特别要收集听觉症状或局部神经系统症状方面的信息。
头晕的诊断及鉴别
病史询问
• 了解症状发作特点（起病形式、病程、持续时间、 单发/复发、自发性/诱发性）和伴随症状（耳部-耳鸣、耳聋，神经系统—头痛、复视、构音障 碍、运动感觉异常等）
• 详细心脑血管相关病史 • 用药史 • 精神、情绪状态
体格检查
• 一般检查 • 神经-耳科学检查： • 眼球震颤、甩头试验、闭目难立征及加强试验---
发作性前庭综合征（Episodic Vestibular Syndrome，EVS） 一组以一过性或短暂性眩晕头晕或不稳为主要症状，持续数秒至数小时偶尔数天， 通常有一过性或短暂存在的前庭系统功能障碍的临床综合征，通常具有发作性疾患 引起的多次反复发作（诱发性或自发性）的特点，
BPPV、VM、MD、VP、VA-TIA、FEA(家族性发作性共济失调)、MS
颈椎病/颈性眩晕
04 心身科医生
焦虑症
导致眩晕头晕的疾病
诊断思路
病史 询问
体格 检查
辅助 综合征 病因 检查 诊断 诊断
发作性质
头晕眩晕诊断流程图
头晕、诱发因素
发作频率
查体
一般检查
神经科、耳科检查
眼部检查
头部检查
步态检查
各类病史
变位检查
心血管查体：立 卧位血压、双侧 上肢血压、心脏 及血管听诊等其 他内科查体等
Dix-Hallpike 试验、Roll试验 等
（续）
结合病史、查体进行选择检查
伴发神经科症状/体征
无神经科症状/体征
CT/MRI、脑脊液、电生理、脑电图等
前庭、眼动功能评价及听力检查等
脑血管病 颅内感染 肿瘤 脱髓鞘 先天畸形等异常
结合病史特点
血清免疫等检查
变位试验 （+）
常见眩晕的鉴别诊断与治疗
常见眩晕的鉴别诊断与治疗福建省立医院耳鼻咽喉科王一红头晕（dizziness）和眩晕（vertigo）是常见临床症状，以眩晕为主诉者在耳鼻咽喉科门诊中约占7%，患病率随年龄的增长而增加，是老年人群就诊的前3位主要原因。
然而，头晕和眩晕是多种疾病的表现，诊断和治疗涉及多学科的知识，其病因诊断主要依靠临床表现而非辅助检查。
一、病史询问1.头晕、眩晕、头昏还是晕厥？关于眩晕或头晕的定义和分类，国际上目前存在2种方案。
1972年美国2位学者Drachman和Hart把头晕分类为眩晕、晕厥前、失衡和头重脚轻：眩晕是指外界或自身的旋转感；晕厥前是指将要失去意识的感觉或黑矇；失衡是指不稳感；头重脚轻(lightheadedness)则是一种非特异性的较难定义的症状。
专注于研究前庭疾病的跨学科国际组织巴拉尼协会，于2009年将前庭症状分为眩晕、头晕、姿势性症状和前庭-视觉症状：眩晕是指没有自身运动时的旋转感或摆动感等运动幻觉；头晕是指非幻觉性的空间位置感受障碍，但不包括现实感丧失和思维迟钝、混乱等障碍；姿势性症状是指不稳感和摔倒感；前庭-视觉症状是指振动幻视、视觉延迟、视觉倾斜或运动引发的视物模糊。
国内的临床实践中习惯于使用眩晕、头晕和头昏的概念。
眩晕和头晕的含义与国外基本一致。
眩晕系因内耳迷路半规管壶腹嵴神经末梢、神经传人径路或大脑皮质投影区遭受病变或人为刺激（如转体、乘车、乘船或乘机等）导致人体自身的空间定向和平衡功能障碍所引发的一种旋转感或摆动感等运动性幻觉，患者主观感觉而客观并不存在的一种自身和(或)外物按一定方向旋转、浮沉、漂移或翻滚感。
头晕是指非幻觉性的空间位置感受障碍，以间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳感为主症，多于用眼或行立坐卧中出现。
头昏是指头脑不清晰感或头部沉重压迫感，通常与自身运动并无关联。
以持续性头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷。
晕厥指由短暂性脑缺血引起，伴有一过性意识障碍，数秒至十数秒钟后多能自动清醒。
头晕的诊断及鉴别诊断
%7
5
8
女男 2.05 1.4 比
2.26 2.25 2.03 1.10 1.54 1.17 2.25 1.29 1.61
年纪 56.4 51 岁
49.7 52.9 55.6 67.0 53.1 64.5 54.4 60.0 51.7
头晕的诊断及鉴别诊断
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头晕与眩晕主要病因
.前庭周围性病因和精神障碍性病 因是最主要头晕病因。 .前庭周围性疾病（尤其是BPPV） 是最主要眩晕病因，精神障碍性疾 病和系统疾病是非特异性头晕最主 要病因。
后或睡眠(次日)好转。 ➢ 无或有显著头痛，头位改变时晕加重，无方向性。 ➢ 或有偏头痛史；随年纪出现偏头痛形式转变：
头晕/眩晕----偏头痛-----头晕/眩晕 [辅诊]前庭功效：正常或单侧半规管轻瘫。
头晕的诊断及鉴别诊断
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后循环缺血（PCI)
❖ PCI就是指后循环TIA和脑梗死。 ❖ 椎基底动脉供血不足(VBI):国外已不用 ❖ 常见PCI类型:TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖
• 只有5%有ECVA受压； • 其中136例有不明原因后循环症状，也只有12例
(9.6%)有ECVA受压； • 28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不
清 4), ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)； • 在近972例没有症状与108例没有转头时出现症状后
循环症状者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%)
头晕的诊断及鉴别诊断
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诊疗与判别诊疗关键点
❖ 全方面地分析临床表现、再结合患者各种特点进行综合评 定，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状
❖ 完全依赖对症状区分可能并不能引导正确诊疗 ❖ 重视对症状连续时间、诱发原因及伴随其它症状分析 ❖ 应本着科学严谨态度，对诊疗不明者给予症状性而非病因
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头晕的狭义概念 阵发或持续性头昏、头胀、眼前发 黑、头重脚轻 可伴随恶心，少伴呕吐 不伴视物旋转(运动错觉)
眩晕的表现及概念
空间运动的幻觉（自身转动/环境转动）
旋转(最常见)：翻江倒海，倒转乾坤 水平：摇摆不稳，推拉的感觉
垂直：波浪起伏，下落感
多伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候 严重时不敢睁眼 可有或无眼震、共济失调，少数可伴神经系统定位体 征 无意识障碍
（3）无论是临床表现或现有的影像学检查都无法可靠地界 定“相对缺血状态”。
（4）虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头晕和眩晕的 常见病因却并不是PCI。转颈或体位变化后头晕/眩晕的主 要病因不是PCI。
头晕/眩晕的常见疾病的临床表现 精神性眩晕或头晕
“眩晕”时间长,呈持续性无变化
头晕病因概念与诊断的演变
增加 BPPV：第一位 偏头痛:儿童，老人等位症，常见
减少
VBI：PCI，无法诊断非正常非缺血 状态，极少单独表现 颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异 常，缺乏共识
偏头痛与眩晕
虽然以往已发现儿童期阵发性眩晕与偏头痛 有关，也发现偏头痛患者到老年可以表现为 眩晕而非头痛，并称之为偏头痛等位症,但对 眩晕与偏头痛的关系认识不足。 近年来的研究发现头晕患者中约30%有偏头 痛史，偏头痛患者中也有约30%有头晕或眩 晕，两者的相关性远超过与其他疾病或症候 的相关性。
“你觉得好像就要晕倒吗?”
晕厥前
“你觉得行走或坐时有不稳吗?”
失衡
“你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?”
精神性
“你觉得周围在转吗?”
眩晕
诊断：病史要点
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患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是 眩晕吗? 发病形式 病程 伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、 复视、麻木、吞咽困难等） 促发、加重、缓解因素 如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、 先兆、严重程度等 个人史（疾病、药物、外伤）
颈椎病不是VBI的主要病因
目前所有的关于颈性眩晕的临床研究存在以下三 个缺陷： （1）无法证实诊断 （2）缺乏特异性实验检查方法 （3）无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而 有些主诉严重眩晕却仅有中度疼痛。
目前对之研究有一定理论意义却无实际临床相关 性。
头晕/眩晕的常见疾病的临床表现
后循环缺血（PCI)
PCI就是指后循环的TIA和脑梗死。 椎基底动脉供血不足(VBI):国外已不用 常见的PCI类型:TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉 尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔 隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍-拙手 综合征、纯感觉性卒中等）。 后循环缺血的主要临床表现: 脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激活系统和重
态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、
偏盲、声嘶、Horner综合征等。
特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的
交叉表现。
后循环缺血（PCI)
新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究（NEMC-PCP）和 研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识：
（1）PCI的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样 硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。 （2）后循环缺血的最主要机制是栓塞，动脉粥样硬化是最 常见的血管病理表现 。
要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出现神经功能损
害时，会出现各种不同但又相互重叠的临床表现。因此PCI的 临床表现多样，缺乏刻板或固定的形式，临床识别较难。
PCI常见临床症状：
症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体
无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳
或跌倒。
体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步
龄77.6岁.未见两组有放射学表现的差异,包括椎间
盘间隙狭窄和骨刺的程度.因此,没有理由将颈椎检
查作为诊断VBI的常规.
颈椎病不是VBI的主要病因
对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多 普勒超声检查,发现: • 只有5%有ECVA受压； • 其中136例有不明原因的后循环症状，也只有12例 (9.6%)有ECVA受压； • 28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不 清 4), ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)； • 在近972例没有症状与108例没有转头时出现症状的后 循环症状者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%)
头晕的诊断及鉴别诊断
神经内科医生 骨科医生 耳科医生
头晕
Diagnose?
后循环缺血/PCI
颈椎病或颈性头(眩)晕
眩晕
梅尼埃病
内 容
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头晕/眩晕概念 头晕/眩晕的病因分类 头晕/眩晕常见疾病临床表现 头晕/眩晕的诊断流程
4
头晕的广义概念
眩晕 特异性症状，感觉环境在旋转，各方向 皆有，头活动后加重 失衡 不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困 难 头重脚轻 头或身体有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感 晕厥前 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉
颈性眩晕或头晕有证据吗?
X片/CT/MRI
骨质增生=颈椎病？
从椎动脉的解剖看，只有横突的病 变才能压迫椎动脉，引起眩晕，一 般的骨质增生是不会引起眩晕的
缺乏证据的理论假设
颈椎病不是VBI的主要病因
颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?
比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与
32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年
眩晕的主要病因 眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围 性者明显多于前庭中枢性者，是后者的4～ 5倍。在前庭周围性病因中，BPPV（约占 1/2）、前庭神经元炎（占约1/4）和梅 尼埃病（10-15%）是最主要病因，可能 占了前庭周围性眩晕的绝大部分。
眩晕的主要病因
前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见， 包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经 退行性疾病等。
头晕的诊断
病史最重要 结构性问询 适当引导 区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头 晕病因 几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问 询
眩晕病史要点 症状特点 耳科症状 神经系统症状 非眩晕的头晕病史要点 个人史、系统疾病、精神状况
正确引导和问询症状
除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随 有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩 晕或头晕为唯一表现
非眩晕性头晕的病因
慢性、持续性： 精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强 迫、躯体化障碍） 发作性、短暂的头晕： 系统疾病（体位性低血压、晕厥前、 贫血、感染、发热、糖尿病、药物 副作用）
加拿大多伦多大学 神经-耳科联合头晕门诊经验
812例中,女性63.2%,平均年龄49.6岁;男性 36.8%,平均年龄51.9岁 病因: --周围性64.7%, --中枢性8.2%, --精神9.0%, --不明原因13.3%, --混合性4.9%
5353例神经科头晕门诊患者的病因分析 Brandt 2005
仁济医院神经科头晕门诊：1477例连续患者的病因分析
PC-BPPV者，头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩
晕和垂直旋转性眼震，反复试验有疲劳性。
Dix-Hallpike试验
Epley手法
头晕/眩晕的常见疾病的临床表现
偏头痛性眩晕 偏头痛等位症
女:男=4-5:1,任何年龄, 老年易误诊为VBI. [临床特点]： 反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐。 畏声，畏光，喜静，烦躁。 少数有短暂意识模糊。 可有视物模糊。 发作时间：持续1小时内(数十秒至数小时 )，一般经过休息 后或睡眠(次日)好转。 无或有明显头痛，头位变化时晕加重，无方向性。 或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变： 头晕/眩晕----偏头痛-----头晕/眩晕 [辅诊]前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。
前庭中枢性眩晕
血管性眩晕：PCI、延髓背外侧综合
征、锁骨下动脉盗血综合征等
颈性眩晕 肿瘤性眩晕：脑干、小脑、第Ⅳ脑室、
颞或枕叶肿瘤
仅有前庭功能障碍
迷路内：BBPV
迷路外：前庭神经元炎
颅内感染性眩晕：脑干脑炎等 头颈外伤性眩晕 脱髓鞘病性眩晕：MS 变性病性眩晕：遗传性共济失调 颅内高压性眩晕 癫痫性眩晕
良性发作性位置性眩晕-耳石症
诊断
典型的临床表现：某一头位诱发的短暂（持续数秒至数分 钟）突发性眩晕和眼震，病程为数小时或数天。从头位到 位置眩晕发作和眼震出现有数秒钟的潜伏期。可伴有恶心、 呕吐，但一般无听力障碍和耳鸣。无中枢神经系统症状和 体征。缓解期可无任何不适。 Dix－Hallpike测试：患者坐于检查台上，检查者双手 扶其头部向患侧转45°，并协助其迅速取仰卧悬头位，
头晕/眩晕诊断：体检和辅助检查
检查要点 注意生命体征、脑神经、听力、共济运动 眩晕者常规查Dix-Hallpike 前庭功能 神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性 率低（＜1%），不推荐作为常规。
头晕的常见误诊原因
病史了解不够 基本检查（如Dix-Hallpike检查）未做 诊断思路问题 对常见头晕、眩晕的病因构成比缺乏认识 对常见头晕疾病的诊断标准不熟悉 对常见的需要鉴别诊断的疾病认识不够 过度依赖有关检查（如神经影像和听力检查） 不了解这些检查的局限性（CT对后颅窝）和非 特异性（腔隙梗死、椎基底动脉供血不足、颈 椎骨质增生）
颈椎病不是VBI的主要病因 总结：颈椎骨质增生与头晕/眩晕之间的关系：
• 1.颈椎X片显示的骨质增生在是否有症状的老年人 之间没有差别； • 2.CTA显示颈椎压迫椎动脉少见； • 3.头晕/眩晕与转颈后椎动脉受压无关。 • 上述现象说明颈椎骨质增生导致椎动脉供血不足 从而导致病人头晕/眩晕并没有充足的证据。 •颈椎病变是否通过其他途径或机制造成头晕/眩晕？