眩晕(中医内科学)

治法平肝潜阳，滋养肝肾。
眩晕
【学习目标】
知识要求 1.掌握眩晕的辨证要点、常见辨证分型及治疗。 2.熟悉眩晕常见病因病机、类证鉴别、预防调护方法。 3.了解眩晕的源流、演变与预后。 技能要求 1.能够对眩晕患者的常见证型进行辨证论治。 2.能够熟练地为眩晕患者开展预防与调护指导。
案例导入
患者，男，46岁，因“反复头晕1年，加重3天”就诊。 患者有高血压病史多年，反复出现头晕目眩，每因休息不好后出
现。近日因加班后头晕加重，血压波动，伴头痛、心悸、烦躁、 夜难入眠、口苦、两胁胀满、大便干结、小便黄，舌红，苔薄黄， 脉弦数。
问题与思考：
1.中医诊断为何病？当辨为何证？ 2.本病的临床特征是什么？本病应与哪些病证相鉴别？ 3.中医治法是什么？如何选方用药？应如何调养？
【概 述】
概念
眩晕是指由多种因素导致风、火、痰、瘀上扰清 窍或清窍失养，临床以眼花或眼前发黑、头晕， 甚或感觉自身或外界景物旋转为特征的病证。轻 者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站 立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则晕倒等症状。
(5)病机转化：在其病变过程中，各个证候之间相互兼夹或转化。如脾 胃虚弱，气血亏虚而生眩晕，而脾虚又可聚湿生痰，二者相互影响， 临床上可以表现为气血亏虚兼有痰湿中阻的证候；痰湿中阻，郁久化 热，形成痰火为患，甚至火盛伤阴，形成阴亏于下，痰火上蒙的复杂 局面；肾精不足，本属阴虚，若阴损及阳，或精不化气，可以转为肾 阳不足或阴阳两虚之证；风阳每夹有痰火，肾虚可以导致肝旺，久病 入络形成瘀血，故临床常形成虚实夹杂之证候。若中年以上，阴虚阳 亢，风阳上扰，往往有中风晕厥的可能。
2)诱发因素：多有情志不遂、年高体虚、 饮食不节、跌仆பைடு நூலகம்伤等原因。
(3)相关检查
1)血液检查及骨髓象检查：有助于诊断贫血。 2)测血压，做心电图、超声心动图，检查眼
底、肾功能：有助于明确诊断高血压病及高 血压危象和低血压。 3)做颈椎X线片、CT及MRI：有助于诊断椎 -基底动脉供血不足、颈椎病、脑动脉硬化。 4)检查电测听、脑干诱发电位：有助于诊断 梅尼埃病。
明清时期，《景岳全书》强调“无虚不能作眩”。
《医学正传》指出眩晕的发病有痰湿及真水亏久之分， 治疗眩晕亦当分别针对不同体质及证候辨证治之，并 认识到眩晕与中风之间有一定的内在联系。
西医范围
西医学中的梅尼埃病、高血压病、低血压、脑动 脉硬化、椎-基底动脉供血不足、贫血、神经衰弱 等，以眩晕为主症者，均可参照本病辨治。
【病因病机】
眩晕主要因情志、饮食、体虚年高、跌仆外伤 导致风、火、痰、瘀上扰清窍或清窍失养。
1.常见病因
(1)情志不遂
忧郁恼怒太过，肝失疏泄，肝气郁结， 气郁化火，肝火上扰清窍；或肝火耗伤 肝阴，阴不制阳，风阳升动，上扰头目 以致眩晕。
(2)年高肾亏
年高肾精亏虚，或体虚多病，或房劳 过度，阴精亏虚，均可导致髓海空虚， 无以充盈于脑而发眩晕。
2.治疗原则补虚泻实，调整阴阳。虚证 当滋养肝肾、补益气血、填精生髓；实 证当平肝潜阳、清肝泻火、化痰行瘀。
3.分证论治
肝阳上亢证
证候眩晕，耳鸣，头痛且胀，遇烦劳郁怒 而加重；颜面潮红，急躁易怒，失眠多梦， 甚则仆倒，肢麻震颤，口苦；舌红苔黄， 脉弦细数。
审证求机本证的病证特点为眩晕、头痛且 胀、面红目赤、急躁易怒、舌红、脉弦细 数；基本病机为肝阳上亢，上扰清窍。
(3)饮食不节
饮食不节，嗜酒肥甘，损伤脾胃，健 运失司，水湿内停，积聚生痰，痰阻中 焦，清阳不升，头窍失养导致眩晕。
(4)跌仆损伤，瘀血内阻
跌仆坠损，头脑外伤，瘀血停留，阻 滞经脉，气血不能上荣于头目，眩晕时 作。
(5)病后体虚
久病之后，耗伤气血；或失血之后， 虚而不复；或他病损伤脾胃，脾胃虚弱， 运化失职，气血生化乏源等，致气血两 虚。气虚清阳不升，血虚清窍失养，均 可发生眩晕。
2.病机概要
(1)基本病机：虚证为气血不足，或髓海亏虚，清窍失养；实证 为风、火、痰、瘀扰乱清空。 (2)病位：在脑(清窍)，病变脏腑与肝、脾、肾相关。 (3)病理性质：眩晕的病性，虚者居多。脾胃虚弱，气虚血亏；
肝肾阴虚，清窍失养；肾精亏虚，髓海不足所致者为虚证。因痰 浊中阻、瘀血阻络、肝阳上亢所致者为实证。 (4)病理因素：风、火、痰、瘀、虚是眩晕的常见病理因素。
2.病证鉴别
(1)眩晕与厥证
厥证以突然昏仆、不省人事、四肢厥冷 为特征，神志可在短时间内恢复，严重 者可一厥不复而死亡。眩晕严重者也有 欲仆或晕旋仆倒的表现，但眩晕病人无 昏迷、不省人事的表现。
(2)眩晕与中风
相同点是均有猝然昏仆之症。不同点是 中风苏醒后常有口舌歪斜、半身不遂、 失语，或不经昏仆，仅以僻不遂为特征； 眩晕无半身不遂及不省人事、口舌歪斜 等症。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断依据
(1)临床表现
1)主症：头晕目眩，视物旋转，轻者闭 目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。
2)次症：严重者可伴有头痛、项强、恶 心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、 面色苍白等表现。
(2)病史
1)病史特征：慢性起病，逐渐加重，或 反复发作。老年患者多有脑系与心系病 史，有的发作前有发热、外伤、用药、 虚劳、精神紧张、压抑或过于激动等病 史。
历史沿革
《内经》中最早记载了眩晕的病名，称之为“眩冒”， 并认为其属肝所主，与髓海不足、血虚、邪中等多种 因素有关。
汉代张仲景《金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治》认为， 痰饮是眩晕的重要致病因素之一。
金元时代，《素问玄机原病式》主张眩晕的病机应从 风火立论。
《丹溪心法头眩》中则强调“无痰则不作眩”，提出 了痰水致眩学说。
【辨证论治】
1.辨证要点
(1)辨脏腑
肝阳上亢者兼见头胀痛、面色潮红、急 躁易怒、口苦脉弦等症；脾胃虚弱，气 血不足者兼有纳呆、乏力、面色觥白等 症；脾失健运，痰湿中阻者兼见纳呆呕 恶、头痛、苔腻诸症；肾精不足者多兼 有腰膝酸软、耳鸣如蝉等症。
(2)辨标本虚实
凡病程较长，反复发作，遇劳即发，有 肝肾阴虚、气血不足之证者多为本虚； 凡病程短，或突然发作，眩晕重，有风、 火、痰、瘀表现者多为标实。