急性心肌梗死后电风暴的诊断和治疗

病历摘要
发病第26天：氧饱和度进行性下降，给予气管插管、 呼吸机辅助呼吸。发病第29-34天：未再出现室性 心动过速。发病第34天：拔出气管插管顺利脱机。 发病第54天:置入ICD。发病第62天，病情平稳出 院。
讨论要点
1.心电图特点 1.1病程中反复出现单形性持续性室性心动过速发 作，心动过速表现为两种形态：一种形态为Ⅱ、 Ⅲ、aVF导联QRS波群主波向下，胸前导联QRS 波群呈右束支阻滞样形态；另一种形态表现为Ⅱ、 Ⅲ、aVF导联QRS波群主波向上，胸前导联QRS 波群还是表现为右束支阻滞样形态。患者在病程 中表现为两种形态心动过速交替发作。如下图
总之，本例为60岁男性、ACS，虽然进行了血 运重建，但仍频繁发生室性心动过速，考虑原因 与心衰、患者紧张、焦虑致交感神经兴奋有关， 尽管用了多种药物，包括艾司洛尔、胺碘酮、心 律平、利多卡因等，但未能很好的控制，符合心 室电风暴发作。考虑患者高度紧张而用大剂量的 镇静药物使患者处于睡眠状态，因镇静影响到呼 吸同时应用呼吸机，经过一段时间后，患者室速 完全控制，最后安装了ICD以预防发作，目前随 访患者8个月未再发作。
讨论要点
4.交感风暴的药物治疗 4.1抗心律失常药物 β受体阻滞药：首选β受体阻滞药，抑制交感过度激活，具 有多通道阻滞作用，是目前最有效的药物。常用盐酸艾司 洛尔注射液。本例选用艾司洛尔注射液，首次给予30mg， 2分钟注入，后0.056-0.072mg/（kg.min）维持。 盐酸胺碘酮注射液：Ⅲ类抗心律失常药物，是以钾通道阻 滞为主的多通道阻滞药。对于单用β受体阻滞药效果不好 或有β 受体阻滞药禁忌症者，可应用胺碘酮注射液。本例 在用盐酸艾司洛尔注射液后快速室性心动过速仍频繁发作， 加用胺碘酮注射液，首次150mg稀释后静注，此后 1mg/min维持，发作减少。
讨论要点
4.3原发病及诱因治疗：本例系ACS患者，应用血管扩张药 及补钾镁治疗。 4.4急性期过后的药物治疗：急性期过后不发作的患者服用 一段时间β受体阻滞药。对于偶有室速发作或有室早者除 应用β受体阻滞药或索他洛尔外，应同时服用盐酸胺碘酮。 本例急性期后无室速及室早，仅给予琥珀酸美托洛尔缓释 片23.75mg/d。 5.ICD置入的时机 有研究表明急性心肌梗死患者48h内的室速、室颤仅增加 院内的病死率，但48小时后的室速、室颤及电风暴则预示 恶性心律失常对远期预后的影响，因此指南建议对于这部 分患者应置入ICD减少病死率。同时该患者具有心脏增大、 左室射血分数低（LVEF35%）的特点，符合ICD的置入标 准（二级预防），但应在患者电风暴控制后置入。
பைடு நூலகம் 讨论要点
2.“电风暴”概念及机制 又称室性心律失常风暴、恶性心律失常风暴、儿茶 酚胺风暴等，2009年欧美心血管病学术会议及心 律失常协会为心室电风暴统一了标准，即在24h 内发作3次或3次以上的恶性室性心律失常（包括 导致血流动力学改变的室性心动过速和或心室颤 动）需要抗心律失常药物治疗、电复律或电除颤 处理的急性危重性综合征。电风暴的发病机制尚 未完全明晰，目前达成共识的主要有三方面（1） 交感神经过度激活；（2）心肌β受体反应性增强； （3）心肌内希-蒲氏系统传导异常。
讨论要点
1.2反复单形性室速发作过程中，从记录心电图来 看，心动过速发作前心率较平时明显增快，在心 动过速发作间隙窦性心率较慢。 1.3病程中有反复、频发的、联律间期不等的多形 性、多源性室性期前收缩发作，而且有RonT现象， 联律间期特别提前，室性期前收缩位于上一心搏 ST段上，处于心室肌的易损期，容易诱发恶性心 律失常。
病历摘要
发病第14天的5:30无诱因再次出现上述症状，心电 监护示室性心动过速，心率225次/分，给予200J 体外电复律，恢复窦性心律。当天行冠脉介入诊 疗术。CAG：单支病变，LAD（左前降支）自发 出的D1后100%闭塞。在IABP（主动脉内球囊反 搏）支持下，对LAD行PCI术，于LAD植入支架1 枚。发病第14-26天（术后当天-术后12天）患者 仍反复出现室性心动过速，伴或不伴阿斯综合症， 频发室性期前收缩，R on T现象频繁出现，多次 给予电复律、体外锤击转复，给予艾司洛尔、利 多卡因、胺碘酮、镇静剂静脉持续泵入。
讨论要点
3.急性冠脉综合征与电风暴 电风暴最常见的原因是急性心肌缺血导致心肌细胞 的电生理异常，交感神经过度兴奋及β受体的高反 应性是电风暴的发病机制，ACS电风暴多发生在 AMI患者，以前降支或右冠近段闭塞多见，尤其 在STEMI早期，室颤发生率高，猝死率高。有资 料显示，STEMI患者的室颤发生率为4-8%，其中 60%发生于发病4小时内，80%在发病12h内出现， 对于部分伴有心功能不全或LVEF降低的患者，也 可发生在血运重建后，该患者即属此类。
急性心肌梗死后电风暴的 诊断和治疗
主要内容
一、病历介绍 二、讨论要点： 1、心电图特点 2、电风暴的概念和机制 3、急性冠脉综合征和电风暴 4、交感电风暴的治疗
病历摘要
患者男，60岁，主因发作性胸闷、憋喘5天，以 “急性广泛前壁心肌梗死”收入CCU病房。心电 图示Ⅰ、aVL、V1-5导联：QS型，ST段弓背抬高 0.1-0.3mv，心肌标志物阳性。既往有高血压病史 10年，吸烟史40年余。 发病第10天的10:05无诱因出现四肢抽搐、意识丧失、 小便失禁，心电监护示室性心动过速，给予体外 锤击，约1分钟后转为窦性心律。给予胺碘酮、利 多卡因静脉泵入。
讨论要点
利多卡因：IB类抗心律失常药物，为钠通道抑制 药，其作用快，半衰期短，用于发作时紧急处理。 本例在发作时给予快速静脉注射100mg，可使快 速室速立即终止。为减少发作，本例以2mg/min 速度持续泵入。 本例患者频繁反复发作快速室速及室颤，给予盐 酸艾司洛尔注射液加盐酸胺碘酮注射液及利多卡 因联合治疗才使交感风暴得到控制。 4.2镇静药：可缓解紧张情绪引起的交感风暴。本 例开始间断给予咪达唑仑，以后持续应用咪达唑 仑。