SOAP

BODY CHART
All

symptoms
Severity 严重程度 (Pain) Area 范围 Nature 性质(钝痛、刺痛、
酸痛或不能忍受的痛等) & 持续 性constancy (连续的constant or 间歇性的intermittent)

Depth 深度

Deep or superficial
来自百度文库
C/O 主诉

主要问题 Main problem – 症状或功能 related
“ At this stage, what is your main problem?” If, answer, unable to do some activities, e.g. “unable to squat”, clarify why? 疼痛Pain, 僵硬stiffness, or 肌 肉无力weakness.
治疗文件书写SOAP
冯蓓蓓
WHAT IS SOAP FOR?

Subject examination (S/E)-主观资料 Objective examination (O/E)-客观资料 Assessment (A/x)-评估 Plan –治疗计划



WHAT IS SOAP FOR?
S代表主观的（subjective），包含患者或患者代表 所告知治疗师的资讯。 O代表客观的（objective），包含由测验、评量及观 察所搜集到的资讯。此资讯是可由受过相同训练的人 重复测量得到。 A代表评估（assessment），包含对主观及客观资 料的解释。治疗目标、治疗效果及治疗结果均记录在 此。 P代表计划（plan），陈述治疗计划或在下次治疗时 会做些什么。
-给予的胸部（Chest PT ） 物理治疗 ： percussion, vibration, and shaking. in sitting (ant. and post.).
-病人咳嗽：弱腹式加上胸部力量 Pt. performed a weak combined abdominal and upper costal cough that was nonbronchospastic, congested, and nonproductive.
LIMITATIONS

环境的状况 平地、斜坡、地毯、昏暗的灯光、室外、低的坐位 认知状态及任何并发因素 了解、依照指令的能力，容易昏眩，需监督血压状 况

患者曾接受的介入记录

记录物理疗法、运动或是活动 剂量、重复的次数及距离 当适用时，写出明确的仪器 仪器的详细设定或程式 目标组织或是治疗区域 治疗的目的 患者的姿势 持续时间、频率及休息时间 治疗师所需知道在标准常规之外的其他资讯 任何针对特定患者的特别治疗方式
EXAMPLE OF A SOAP NOTE


Dignosis：COPD/pneumonia 慢性阻塞性肺炎
S: Pt. reports not feeling well today, “I„m very tired”. 疲劳感 O: Auscultation findings: scattered rhonchi all lung fields. 听诊干啰音

S/E主观检查资料内容
主诉（C/O）and 症状的表现
身体绘图body chart
Behavior of the symptoms Aggravating（加重） activities/positions Relieving（缓和） activities/positions 24小时的表现 24-hour picture 特殊问题Special questions-BP, DM, Tumor etc 病史 History Present history（现病史） Past/previous history (既往史) 社会方面的评估Social history

SUBJECT EXAMINATION (S/E)-主观资 料
患者、家属或照顾者告诉物理治疗师，关于患者目前 的情况及治疗的相关（relevant）资讯。 包括患者疾病的症状（symptoms）及功能不良 （functional disability）的表现。

S/E目的
了解病因 Severity (严重性) and irritability (可惹性) 了解体格检查或治疗的Precautions（防备） and contraindications （禁忌） Prognosis (预测病情发展) 指导治疗，反映患者对治疗的回应及效果 进展记录中疗效观察 asterisk (＊)
ASSESSMENT
损伤（Impairments): 不正确生物力学的动作或神经肌肉的动作 骨骼、关节、韧带、肌肉、肌腱、神经和皮肤 的 异常或功能障碍 由于脑、脊椎神经、肺部、心血管系统的病变而造成 动作上的问题

物理治疗诊断的损伤有时候会和临床诊断相同
ASSESSMENT
功能受限（Function limitations） 功能受限：包括功能性能力或是功能性能力不足。
- 牵伸胸肌，胸廓松动术：Pectoral stretch/thoracic cage mobilizations performed in seated position.
- 用毛巾卷在患者后背以打开前胸壁Pt. given towel roll placed in back of seat to open up ant. chest wall. -站立位肌力训练，髋、膝力量训练 Strengthening exercises in standing - pt. performed hip flexion, extension, and abduction; knee flexion 10 reps x 1 set B. -预防感染Pt. instructed to hold tissue over trach when speaking to prevent infection and explained importance of drinking enough water.

EXAMPLE
诊断：股骨粗隆滑液囊炎（trochanteric bursitis)
物理治疗诊断：
髋外展肌无力及不舒服造成行走及爬楼梯的能力 受到限制。 预期达到的功能性治疗结果： 为了能回到工作岗位，在4周内，可以由停车场走 到办公室，及不使用扶手爬两层楼梯。
EXAMPLE
希望能达到的目标： 1. 在3周内，能够走两条街的距离且只有轻微的跛 行，同时，疼痛评估为3/10。 2. 在3周内，能使用扶手爬一层楼梯且疼痛评估为 3/10 。 3. 在4周内，髋外展肌的肌力增加至5/5。

描述患者的功能（FUNCTIONAL
LIMITATIONS 协助的目的 提醒步态的口头暗示、失去平衡时的帮助、为了增 加 力量、监督承重情形、引导行走 描述所需的辅具 行走辅助、矫正器、支撑物、扶手、轮椅、协助性 辅具 量化指标 距离、高度、长度、时间、重量

描述患者的功能（FUNCTIONAL

预期治疗的目标: 消除或减少损伤、功能上的限制以及失能。 期望的治疗结果: 预防或减少失能或残障的发生。

PLAN
计划中包含:治疗的目的，即每种活动或介入的理由 书写方式与目标相同 准确地撰写目标、功能性治疗结果及治疗目的，以便 安排每次的治疗以及评量治疗效果和患者是否朝向目 标进步

PLAN
当患者的病情改变或达到目标时，可以修改介入计划 这些改变必须记载在治疗期间的评估记录中 在结案评估中，必须包含介入计划，以便追踪或是将 来需要更进一步的治疗 下次治疗是何时,会做什么，以使患者朝向目标进步

PLAN-康复干预措施

指选择为达到康复目标所需的治疗手段，并安排适当 的治疗量 1. 运动疗法； 2. 物理因子疗法； 3. 作业疗法； 4. 言语治疗； 5. 心理治疗； 6. 康复工程。

下肢运动协调障碍 肩关节活动受限 急性腰扭伤
步行困难 穿衣、洗澡受限 腰部活动受限
ASSESSMENT
物理治疗诊断
• 与不正确的生物力学 的动作或神经肌肉的 动作相关-损伤 • 找出病态肌动学的问 题-功能上的限制
临床诊断
• 对全身性疾病或不适 做出的诊断 • 确定疾病形成的原因 及其性质
ASSESSMENT
OBJECTIVE EXAMINATION客观检查资料
在O的记录区是客观的资料 可由任何受过相同训练的医疗专业人再次加 工或是加以确认的客观资讯。 这些资讯是由测量、测验及观察得到的，它 必需以功能性动作或活动的术语来描述

OBJECTIVE EXAMINATION客观检查资料
General conscious level 意识 alert清醒, cooperative合作, drowsy昏睡, restless焦 躁, coma昏迷 Orientation 定向 Communication 交流 understand command理解指令, express himself表 达 Physical and/or cognitive impairments:躯体、认识 障碍 Cognitive and/or behaviour problems Physical: ROM, Muscle power肌力, muscle tone肌 张力, sensation感觉，etc Functional limitations 功能限制

OBJECTIVE EXAMINATION客观检查方法
观察法 量表法 仪器法 临床检查

描述患者的功能（FUNCTIONAL LIMITATIONS）
功能 行走、转位、爬楼梯、抬东西、打扫、坐、站、 由坐至站、由站至坐 描述在执行功能时，其动作的质量 承重很平均、动作平稳、正确的人体力学、速度 需要协助的程度 独立、口头提示；监督；待命协助；最少程度、 中度、最大程度的协助；依赖
物理治疗的诊断 设定治疗结果及目标: 预期的功能性治疗结果 希望能达到的目标 撰写功能性治疗结果及目标

解释进展记录中的资料内容
ASSESSMENT
美国物理治疗协会模式： 诊断内容=患者的损伤+功能上的限制 国际损伤、生理残障和障碍分类模式： 诊断内容=患者的损伤+失能

失能（disability)：在特别的社会情境及物理环境下，有能力从 事特定年龄、特定性别或特定向之角色（社会参与性）
EXAMPLE
介入计划： 1.在右股骨粗隆滑液囊施予超声波治疗，中热度，以增加 循环、降低发炎反应及不舒服。 2.运动，包括居家运动计划，加强髋外展肌肌力至5/5。 3.居家计划包括结构性和渐进性的行走及爬楼梯活动， 在不加重滑液囊炎的情况下，增加对活动的忍受度。


前二周给予超声波及运动3X/周，接着二周为2X/周， 同时强调自动执行，观察居家计划及何时中止超声波。 患者在1个月后复诊。康复潜力良好。
PLAN-康复干预措施
内容应尽可能地详细及具体： 治疗种类； 治疗部位； 治疗目的； 治疗方法及所用设备或用品用具； 治疗剂量和参数； 治疗持续时间（min）； 频度（次/d或次/星期）； 治疗总次数
PLAN

一般的顺序为：介入的种类/剂量或强度/治疗部位/时间/ 患者的姿势/频率/目的。 范例： 超声波/3MHz/（0.5w/c㎡）微热/右侧颞颌关节/坐位/5分 钟/以降低发炎反应
ASSESSMENT

在评估记录区，物理治疗师依据主观及客观记录区中 的资料做解释、做临床判断及设定功能性治疗结果及 目标。

治疗师在进展记录中，将S及O记录区中的资料进行 总结并且报告患者完成既定治疗目标的进展情况
ASSESSMENT

包括了物理治疗师对症候及症状的解释、测试的结果、 在检查时所观察到的情况、对相关信息做出的结论或 是判断：
重点症状再次评估ASTERISK (＊)

再次评估中需要注意的重点:


Example: aggravating/easing activities, night pain 夜 间疼痛 步行引起髋关节疼痛 Walking for 10min. (i.e. How much) reproduce 8/10 (i.e. how severe) of hip pain, pain subsided after 3h of rest (i.e. how long lasting)