重症新型甲流性肺炎

重症新型甲流性肺炎

【一般资料】

虑者女性,27岁，

【主诉】

主时发热伴咳嗽、咳痰、喘憋1周"于2012年12月12日入院。

【现病史】

虑者i周前受凉、劳累及情绪激动后出现发热，体温最离达4广C,伴寒、寒战，伴咽痛、流黄脓涕、干咳，伴气短、喘憋，不能平卧，伴乏力、食欲不振、厌汕腻，无双下肢水肿，无盗汗、咯虬无皮疹,发病当日于当地医院就诊。

【辅助査体】

行血常规示，白细胞(WBC)4s36xlO9/L,嗜中性粒细胞(N)65、9%,淋巴细胞(LY)26、8%, 血红蛋白(HGB)i41g/L血小板(PLT)185xl09/Lo行胸片示，右上肺及左下肺可见斑片影。诊断考虑"肺炎"，先予''阿奇需素"静点2天,后改为''盐酸莫西沙星"静点1天后症状无明显缓解, 喘憋较前进一步加重，一般活动均受限。

1日前，于我院发热门诊就诊,不吸氧条件下血氧饱与度(SpO2)75%。血常规示,WBC2、

6X109/UN73, 4%丄丫22、7%,HGB119g/L,PLT115xlO9/L。生化示，白蛋白(ALB)27、3g/L, 天冬氨酸氨基转移酶(AST)65U/U丙氨酸氨基转格酶(ALT)36U/U肌酸激爾(CK)9i8U/L,尿素氮(BUN)3、

56mmol/L,肌肝(C「)70、lpmol/L,Na+131、6mmol/L”K+3、lmmol/L,CI-99、Immol/Lo血气分析(储氧而罩吸氧，氧流虽8L/min)示,pH7、431,动脉氧分压(PaO2)87. 4mmHg,动脉二氧化碳分压(PaCO2)32、4mmHg,动脉血氧饱与度(SaO2)97. 4%,剩余碱(BE)-l. 5mmol/L;B 型利尿钠肽(BNP)28、8pg/ml;降钙素原(PCr)O、54ng/mL

【诊断】

诊断考虑''社区获得性肺炎、I型呼吸衰竭"，予心电监护、持续储氧而罩吸氧，静点''甲泼尼龙、盐酸莫西沙星"治疗，症状较前略有缓解，为进一步诊治收入院。

患者自起病以来，神淸，精神弱,饮食、睡眠欠佳，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻，体重无明显变化。

【既往病史】

既往体健，父亲及叔叔均患糖尿病。

【入院时査体】

体温36、5匚脉搏95次/分,呼吸35次/分血压105/80mmHg,神淸,精神弱，体型肥胖[体

质指数(BMI)为34、29]0咽充血，双扁桃体I。肿大，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，双肺可闻及支气管呼吸音及少许湿公式音。心率95次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。

【辅助检査】

血常规WBC 由2、60X109/L 上升至5、69xlO9/L,K中N66、4%〜81%丄Y13、2%〜27、2%,HGB116-119g/L,PLT 由115x109/1 h升至314xiO9/L。

生化检查AST38-89U/UALT36-59U/L,CK先由入院时918U/L上升至1019U/L,后逐渐下降至

83U儿乳酸脱氢酶(LDH)由747U/L卜降至303U/L,羟丁酸脱氢酶(HBDH)由457U/L 下降至

209U/L,ALB24、8〜28、8g/L。Na+、K+、Cl-水平在入院后升至正常,肾功能及胆红素均在正常范圉内。PCT由0、54ng/ml卜降至0、21ng/r

病原学(咽拭子)新型甲型H1N1流感病毒核酸检测(+),乙型流感病毒核酸检测(-),腺病毒核酸检测(-),EB病毒核酸检测(-),巨细胞病毒核酸检测(-),肺炎支原体核酸检测(-),肺炎衣原体核酸检测(-)。

影像学2012年12月12日，床旁胸片提示,双肺可见大面积斑片状密度增高影(图1)；2012年12月18日，复査床旁胸片提示，双肺斑片状密度增高影较前明显吸收(图2)。

【入院诊断】

重症肺炎、急性呼吸穷迫综合征(ARDS)、肝功能不全、电解质紊乱、低钾低钠低氯血症、低蛋白血症。

【诊疗过程】

入院后，将患者储氧面罩吸氧改为无创呼吸机辅助通气,ST模式「初始吸气相气道正压

(IPAP)16cmH2O,呼气相气道正压(EPAP)8cmH2O,氧流量20Lymin,并根据血气分析结果下调至

IPAP8cmH2O,EPAP4cmH2O,氧流量8L/mino于入院第6天改为储氧面罩吸氧『氧流量lOiyminJ天后改为鼻导管吸氧，氧流量4L/min。

予奥司她韦ISOmgbid 口服，抗流感病毒治疗7天;因患者入院时喘息症状明显，故临时应用甲泼尼龙80mg静点,解痉平喘及抗炎症反应治疗1次;因患者PCTO、54ng/ml,故予左氧氟沙星0、5gqd静点，抗细菌感染治疗，同时予还原型谷胱甘肽1200mgbid静点，保肝治疗。患者转氨酶逐渐下降至正常。

因患者感染重，白蛋白较低，予静脉补充白蛋白并适当利尿『加强营养支持治疗。患考重症肺炎急性期，加用奥美拉哇40mgbid静点,抑酸、保护胃肠黏膜治疗。

入院第8天,复查想者咽拭子,甲型流感病毒核酸为阴性。

【点评】

杨骏医师

该病例特点为:①患者青年女性，既往体健,但有家族糖尿病史;②本次为急性起病，主要表现为咳嗽、咳痰、发热以及进行性加重得喘憋，外院予抗生素治疗无效;③患者体型肥胖；④査体咽充血，双侧扁桃体【。肿大，双肺呼吸音粗，双肺可闻及支气管呼吸音及湿公式音;⑤ 辅助检査:血常规示白细胞及中性粒细胞减少，生化示肝功能受损，胸片示双肺大而积斑片影,PCTO. 54ng/mb尿常规示尿糖(++++)；⑥在储氧面罩吸氧条件下，患者呼吸频率明显增快, 动脉血氧分压减低;⑦发病于流感季节。