压疮各期预防及处理

• 伤口基底部的评估
基底部的颜色 肿胀 干燥 渗液过多 基底部结痂、异物
（四）渗出液量的评估
• • • 少量：伤口表面湿润，沾湿敷料25%以下 中量：渗出液沾湿敷料的25%-75% 大量：大量渗出液沾湿敷料的75%-100%
渗出液：量、性质、颜色及气味
干 —— 没有可见 的湿润 湿润 —— 潮湿 —— 饱和 —— 漏出 可见少量 可见少量 第一层敷料 全层敷料 渗液 渗液 潮湿及穿透 已浸透及 至外敷料 渗液溢出 第一层敷料 第一层敷料 第一层敷料 没有浸液 有微量浸液 有大量浸液
（三）Ⅱ期压疮的处理 小水疱（直径＜ 5mm)处理方法： 1.生理盐水清洁受影响的皮肤，待干燥 2.用透明薄膜敷料或水胶体敷料，约5~7天水疱吸收 后才将敷料撕除 3.如果出现渗液增多，水疱增大需及时更换其他敷料 大水泡（直径＞5mm)处理方法： 1.碘伏消毒，在水泡边缘用注射器抽出疱内液体 2.用无菌纱块或棉杄挤压干净水泡内的液体，粘贴透 明敷料或水胶体敷料 3.根据伤口的渗液更换敷料 水泡破裂，真皮层受损伤口处理方法： 1.用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，去除残留在伤口 上的表皮破损的组织 2.用无菌纱块轻轻拭干。 3.创面渗液少可选用水胶体敷料，渗液多可使用泡沫 敷料 4.根据伤口的渗液情况确定换药次数
评估内容
完整的伤口评估 个人因素 全身性因素 局部性因素
（一）个人因素
营养的评估
疼痛的评估 心理、生理、社会等的评估
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（二）全身性因素评估
• 年龄老化：炎性反应减缓；新血管与胶原蛋白合成减少； 皮脂腺分泌功能减缓，皮肤干燥。 • 营养缺乏：体重、血清蛋白、转铁蛋白、三头肌皮皱厚度 、VitA.B.C.D及锌是促成白血球和肉芽增生的主要营养物 质。 • 组织血流灌注不足：组织的氧分压须≥32mmHg，以维持 细胞的再生、胶原蛋白的合成及白血球的活性。 • 免疫系统受损：爱滋病、癌症、化疗、放疗病人，细胞分 裂受阻，白细胞减少。 • 神经系统受损：患者的感知觉或运动受损。 • 凝血机能不全：阻碍了伤口愈合第一步“止血功能” • 长期使用类固醇类药物：抑制炎性期，抑制纤维母细胞及 表皮活动。
（四）Ⅲ Ⅳ期压疮的处理 黄色创面处理 1.碘伏消毒，用生理盐水清洁伤口，纱布擦干 2.清创：去除伤口上的腐肉于坏死组织 3.使用藻酸盐或高渗盐、银离子敷料覆盖伤口 4.外层用纱布覆盖伤口，每48小时或根据渗液情况换药 5.必要时进行细菌培养 红色创面处理： 1.生理盐水清洁伤口，待干燥 2.根据渗液，创面大小，选择藻酸盐或亲水纤维敷料填 充伤口 3.用纱布或密闭敷料覆盖，妥善固定； 4.根据渗液每天或2~3天换药; 5.随着创面的缩小、渗液减少，可选择水胶体糊剂、粉 剂
五、压疮各期处理
（一）可疑的深部组织损伤
谨慎处理！ • 不能被表象所迷惑。 • 取得患者及家属的同意。 • 明确可能存在的深部损害
• 1.严禁强烈和快速的清创。 2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化， 自溶性清创。 3.密切观察伤口变化
• • • • •
可疑深部组织损伤的处理 1建议使用无粘性的，无创伤的敷料 2密切观察伤口的变化 3反对剧烈和快速的清创 注：病变发展快速，即使给予合适的护理 ，伤口通常也很快恶化
七、伤口敷料的剪贴与技巧
1、骶尾部敷料的粘贴技巧
伤口敷料的剪贴与技巧
2、髋部敷料的粘贴技巧
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伤口敷料的剪贴与技巧
3、肩、肘、足跟等骨隆起部位敷 料的粘贴技巧
伤口敷料的剪贴技巧
4、水胶体敷料的粘贴技巧
伤口敷料的剪贴技巧
5、敷料的祛除方法
如果大家有需要请随时和我们联系，感谢大家对工作的支持！
一、压疮的定义
1.压疮的定义是：由局部持续暴露在压力下所 造成的皮肤损害。 2.压疮的定义是（EPUAP):由压力、剪切力以 及摩擦力或它们联合作用所导致的局部皮肤 和皮下组织损害。
二、压疮的分期及各期特点
NPUAP1998压疮 分期（分四期） Ⅰ期压疮 Ⅱ期压疮 Ⅲ期压疮 Ⅳ期压疮 压疮的分期(NPUAP， 2007年）分六期 可疑深部组织损伤期 Ⅰ期压疮 Ⅱ期压疮 Ⅲ期压疮 Ⅳ期压疮 不可分期
（五）不可分期压疮的处理 外科清创或保守性锐器清创：具有最快速、最有效的优 点，但可以导致疼痛、出血，必须有医生或专业人员执 行 机械清创：棉球擦洗、伤口高压冲洗、湿到干的敷料的 使用来清除伤口表面的坏死组织，适用于任何伤口。 自溶清创： 1生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤，纱布抹干 2在焦痂上用刀片上划＃，便于清创胶的吸收，有利于 焦痂的溶解 3将水胶体挤到伤口上，覆盖生理盐水纱布，透明薄膜 封闭伤口（或者使用水凝胶后，直接覆盖水胶体敷料） 4 24~48小时后更换 5 焦痂开始软化后，配合外科清创的方法将焦痂和坏死 组织清除
高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质 有坏死组织 肠外瘘 某些敷料的残余物 低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白质含量低 泌尿道、淋巴系统或关节腔
渗液气味：
无味、臭味 腐烂气味——伤口 细菌生长或感染伤 口有坏死组织、粪便 污染，如肠瘘管伤口
伤口外观
• 肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生 逐渐填满伤口。 健康：牛肉样鲜红柔软发亮 血流不足：淡红色、淡白或白灰色 • • • • • 腐肉：松散，呈黄色，失去活力 坏死：棕色或黑色，失去活力 上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色 感染：皮肤周围红、肿、热、痛 解剖结构暴露：骨、筋膜、血管、
伤口周围皮肤情况
• • • • • 水肿： 伤口表皮增生： 伤口周围的组织硬度 愈合 周围皮肤浸渍、过敏
疼痛
伤口疼痛类型： • 急性疼痛 • 神经性疼痛 • 混合性疼痛
伤口记录
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测量伤口基底部黄色腐肉与坏死组织的状 况 用四分法 伤口处理的四大步骤 评估全身状况 找出伤口存在的问题 清洁伤口（清创术） 选用适当的敷料
2.伤口测量
（1）.伤口的长、宽、深和坑洞 （2）维面积评估：尺子测量伤口的长和宽 （3）维面积评估：用探针测量伤口的深度和坑洞的长和宽，其方向用时 钟描述。
（4）体积测量：用无菌盐水充满伤口腔隙，用注射器吸出看体积。
（5）泡沫模型 照片
测量频率由伤口的类型决定 慢性伤口1次/1-2周 急性伤口1次/2-4小时或每次换敷料时
1、保持皮肤清洁、干爽，及时更换潮湿被服及尿垫 2、避免局部刺激，减少摩擦力和潮湿
3、避免使用刺激性洗液，宜用温水及中性洗液
4、翻身时禁止拖、拉、推以免擦破
• （三）全身支持
• 1、加强营养
• 2、纠正贫血和低蛋白血症
• 3、控制糖尿病等压疮易发的危险因素
• （四）加强床旁交班
• （五）增进营养
清创方法： 1.外科清创 2.机械清创 3.自溶清创 4.酶解清创 5.蛆虫清创
六、敷料的种类
• 透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等 • 水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多 爱肤、德湿可等 • 水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 • 藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 • 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等 • 亲水性纤维：如爱康肤 • 银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等 • 岛状敷料 • 油纱敷料
渗液的颜色：
• 澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴道 • 浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞和细菌
• 粉红色或红色：提示毛细血管损伤
• 绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌 • 黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的渗出物 • 灰色或蓝色：应用银离子敷料有关
渗液粘稠度
1、可疑深部组织损伤期 伤口特点：局部皮肤完整，呈紫色或黑色或有血疱。伴 疼痛、局部硬结、凉或热的表现，可能会发展为被一层 薄的焦痂覆盖；即使接受最好的治疗，也可能快速发展 为深层组织的破溃。
Ⅰ期压疮 伤口特点：未受损皮肤上的发红区域边界清楚，在受压 时不能变白。提示征象还可以包括：皮温过高、硬结或 水肿，而黑色皮肤者可出现色素减退。在压迫解除后， 数小时或数天后发红部位可以变白，时间长短取决于先 前局部血供受损的严重程度。处于危险状态
Ⅱ期压疮 伤口特点： —表皮至真皮层部分缺失 —属于浅表型溃疡 —临床表现为破损、水疱或浅坑 。
Ⅲ期压疮 伤口特点： —全皮层皮肤受损（表皮、真皮和皮下组织） —虽然筋膜不受累，但可延伸至皮下筋膜 —临床上，压迫性溃疡外观上表现为伴或不伴有潜行的 开放溃疡
Ⅳ期压疮 伤口特点：全层皮肤损失，存在广泛组织坏死，累及肌 肉、肌腱与骨骼。常见潜行。
（三）局部性因素评估
• • • • • • • 伤口的大小和深度 伤口感染 伤口结痂、异物和坏死组织 伤口基底过于干燥 伤口基底有过多渗液 伤口表面有血纤维蛋白覆盖 伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压 迫
（四）伤口评估的步骤
• • • 收集资料 测量伤口 记录伤口的情况
1.收集资料
导致伤口的原因 患者的整体情况 影响伤口愈合的因素 肉眼观察伤口的情况
压疮的预防及处理
郧阳区人民医院太和郧阳分院 伤口治疗小组
内容
• • • • • • 伤口专科小组开展工作情况 压疮的定义 压疮的分期及各期特点 伤口的评估 压疮各期的处理 各种敷料的应用
伤口治疗小组
一、服务宗旨：负责全院压疮、复杂难愈伤口护理会诊工作，促进伤口
愈合，减轻痛苦，提高患者生活质量。 二、人员组成及分工 组长：曹玉仙(68066) 副组长：徐静65606（内科楼）、涂玉琴66860（外科楼） 成员：徐静、涂玉琴、周芸(67920)、吴萍(62898)、王慧61271（呼吸 内科）、林金金(6658)、曹晓芳(69250) 分工：曹玉仙（普二科、泌外科）、徐静（神经外科、心内一科）、涂 玉琴（骨一科、妇科、产科）、周芸（普外一科、麻醉科）、吴 萍（神内一科、神内二科）、王慧（呼吸内科、消化内科、感染 科）、林金金（急诊重症医学科、心内二科）、曹晓芳（骨二科 、五官科、中西医结合科）。
（六） 心理护理
给病人做细臻的心理护理，同时给病人讲解如何减少剪切力和发生压疮 的各种危险因素，对预防和减少压疮的发生很关键。普及压疮预防知识， 耐心教育病人采取多种方法来改善行为，有计划地做好随访工作，可
以减少压疮复发。
四、伤口评估
• • • • • • 评估目的 供医护人员制定治疗和护理计划 评估治疗和护理效果 促进沟通及延续性护理 预知可能花费的治疗时间和金钱 提供教学和科研资料
1. 线状测量工具（尺）——测长宽 2. 无菌长棉棒或探针——测深度、潜行、窦道 3. 描模工具：消毒好的透明 X光片或新式敷料上附有的测量格纸— —测量形状、大小 4. 照相机——直接取得伤口真实照片
不足：伤口颜色与真实的有差异 要在同一角度和距离 受技术和器材的影响，尊重隐私
表面的测量：测量表面最宽最长处，以头为坐标，纵轴为长，横为
（二）Ⅰ期压疮的处理 1.生理盐水清洁受影响的皮 肤，待干燥。 2.应用透明薄膜或水胶体敷 料粘贴在发红的部位， 或有边泡沫敷料粘贴于骨窿 突处。 3.通常约5~7天左右更换或粘 贴不牢固时
1.改善局部供血供氧。 2.减少摩擦，减轻局部压 力。 3.吸收皮肤分泌物，保持 皮肤的PH值。 4.维持适宜温度。
渗液处理的目标
渗出液量的评估：
无渗出：24小时更换的纱布不潮湿、是干燥的 少量渗出：24小时渗出量少于5毫升，每天更换纱布不超过1块 中等量渗出：24小时渗出量在5-10毫升，每天至少需要1块纱布， 但不超3块。 大量渗出：24小时渗出量超过10毫升，每天需要3块或更多的纱 布。 伤口中有中---大量的渗液，应考虑周围皮肤保护
不可分期压疮 伤口特点：全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色 灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色，褐色或黑色）覆盖。 只有彻底清创后才能测量真正的深度，否则无法分期
三、压疮的预防
• （一）避免局部组织长期受压 做到六勤：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班
剪切力 垂直 压力
摩擦 力
• （二）保护皮肤，避免局部刺激