2.急诊降阶梯思维-于学忠
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急诊降阶梯思维
“降阶梯式”思维是指在急诊临床作症 状鉴别诊断时,从严重疾病到一般疾病, 从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴 别的思维方式 。 “降阶梯”思维的目的: 一,确保患者的生命安全。生命是第一 位的,在接诊患者时,要抓住威胁患者生 命的主要矛盾,分清轻重缓急。 二, “降阶梯”思维是一种科学的急诊 思维方法,是提高医疗质量,减少误诊漏 诊的重要基础。
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在急性上消化道出血的应用
对于意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患 者,立即开始心肺复苏 积极做液体复苏及输血准备 对中度及以上出血患者,采用经验性联合用药:静脉
应用生长抑素(思他宁)+质子泵抑制剂
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在急性上消化道出血的应用
生长抑素首剂量 250 µg快速静脉滴注(或缓慢推注)后,继以 250 µg/h 静脉泵入(或滴注),联合PPI 80mg静脉推注后,以 8mg/h的速度持续静脉泵入(滴注)。 对于高危患者(Child-Pugh B、C级或红色征阳性等),可选择 高剂量(500µg/h)生长抑素持续静脉泵入(滴注)。难以控制
生命垂危患者
( fatal patient )
有潜在致命危险患者
( critical patient )
暂无生命危险急症者
( acute patient )
普通急诊患者
(emergency patient)
非急诊患者 视当时急诊情 况适当延时诊治 (non-emergency patient)
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急诊考虑问题 顺序:生命危 险吗?可能的 原因?原发病 性质和部位? 注重对急症判 断和紧急处理
急诊医学强 调“时间窗” 的概念,遵 循先救命后 治病的基本 原则,以降 低医疗风险
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在急性上消化道出血的应用
急性上消化道出血为临床常见危急重症之一 病死率高,文献报道约为6-10% 在我国由于地区间医疗水平及医疗资源发展极度不均衡,部分地 区病死率可达20%以上,甚至更高 短时间可致命,缺乏规范化治疗标准,故亟需采用“降阶梯思维”
2017/5/4
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降阶梯治疗(De - Escalation Therapy) --- 演进
2001 年7 月,在荷兰阿姆斯特丹举行的第22 届国际化疗会议, 首 次提出对ICU 医院获得性感染的“降阶梯治疗”策略; 随后,在比利时布鲁塞尔举行的第23 届国际重症监护和急诊医 学研讨会上,再次肯定了降阶梯治疗在治疗重症感染中17/5/4
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“降阶梯”思维的具体要求
A 降阶梯思维 B C 先稳定生命体征后病因治疗 D 选用最快捷最有效的诊断治疗手段
哇,明白啦! 急诊医学的内容、 方法区别于各传统 专科,是一门完全 意义上的新兴医学 专业
先 救 命 后 治 病
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降阶梯思维与先救命后治病
刻不容缓地立即抢救, 心肺复苏 5-10分钟内给予病情评估和急 救措施 30分钟内急诊检查 及急诊处理 30分钟至1小时 予急诊处理
的急性上消化道出血的患者,可根据病情重复250/500 µg冲击剂
量快速静脉滴注,最多可达3次。
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在急性上消化道出血的应用
若出血仍无法控制则需三腔两囊管压迫,根据患者病 情选择
内镜治疗 介入治疗 外科手术治疗
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“降阶梯”思维衍生基本原则
抢救室“宽进严出”原则 “特殊人群”高危假定原则 及时“会诊”原则 外出检查“病情评估”及预案原 则 医患沟通“充分”原则 诊疗措施“到位”原则 主诉“肯定”原则(宁可信其有, 不可信其无) “说、做、记” 统一原则
及规范化诊治流程来指导临床工作,以利于挽救患者生命,降低
风险
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在急性上消化道出血的应用
“降阶梯思维”要求急诊医师在治疗急性上消化道出血时
“先救命后治病” 从最危重处着眼,采用最积极的治疗 不保留任何有效治疗措施 使用最强效简便的治疗措施以迅速控制出血 治疗过程中应多次评估患者病情,采取适当措施,以避免病 情进展
梯思维”,结合疾病特点,逐步应用于危急重症患者的临床治疗
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降阶梯治疗(De - Escalation Therapy) --- 意义
大量研究证实,采用“降阶梯治疗”方式可显
著降低患者死亡率
针对呼吸机相关性肺炎(VAP)患者的一项
研究表明,采用“降阶梯治疗”可使患者死亡 率由69.7%下降至28.4%
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谢 谢!
有智者事竟成
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急性上消化道出血研究
尽管医疗水平及观念不断进步,但国内急性上消化道 出血死亡率仍无明显降低 对于“降阶梯思维”及“规范化治疗方案”普及程度 仍较偏低 亟需开展急性上消化道出血相关研究,以规范国内治
疗思维及方式,以降低急性上消化道出血患者的死亡
率
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急性上消化道出血研究方案讨论
先稳定生命体征后病因治疗
急诊医学的理念是:当病人到达急诊后,以最快的速度,获得最关键 的资料,在第一时间,给予患者最恰当的治疗,以稳定患者的生命体 征,为后续专科治疗赢得宝贵时间。
病情多变且复杂
很难明确临床诊断
救命
病情危急,重点
在立即稳定生命体征
治病
治病”意味首先要明确病因
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选用最快捷最有效最简便 的诊断治疗手段
降阶梯思维 在急性上消化道出血中的应用
降阶梯治疗(De - Escalation Therapy) --- 定义
降阶梯治疗是近年来提出的一种对于严重细菌感染,如医院获得性 肺炎(HAP) 和呼吸机相关性肺炎(VAP) 的新的治疗策略。 该策略包括两个阶段:
第一阶段使用最广谱的抗生素,目的在于防止患者病情迅速恶化,避免 产生细菌耐药性,防止器官功能障碍,挽救患者生命,并缩短其住院天 数; 第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案,以减少耐药菌发生的可 能,并优化治疗的成本效益比。
快速检测
快速干预
观念
所有可能的 技术尽量小 型化 BLS、ALS、 ACLS、ATLS、 ABC… 均衡观念
血气、血糖、 超声、监护 仪、 循环 测定仪…
气管插管、 深静脉置管、 MV、融栓、 急诊介入、 CRRT、 低 温…
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“降阶梯”思维---总结
抢救 黄金时间
稳定生命 体征,确 定病因
试验设计:平行、对照、多中心研究(标准治疗 Vs 传统治疗) 观察指标的选取:是否具备灵敏性、特异性及直接性的特点?
平均止血时间 平均输血量 早期再出血发生率 6周内死亡率
混杂因素的控制:
患者因素:选取中度以上出血患者,做EVB及非EVB分层分析
研究者因素:研究者、医护水平及医疗资源差异 治疗方案因素:是否需明确传统治疗方案,是否需进行统一培训?
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在急性上消化道出血的应用
评估
判 断
抢 救
再评估
评估
•A ——气道 •B—— 呼吸 •C—— 循环 如有生命危险 立即抢救
无论是否能即 刻做出临床的 诊断 最重要的是评 估病情严重程 度
根据病情采取 相应的救治措 施
救治中继续观 察病情变化、 重复评估和更 改救治效果
2017/5/4
2017/5/4
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降阶梯治疗(De - Escalation Therapy) 意义
急诊是对时效性要求最苛刻的科室。患者病情急、重、 险;资料少、时间紧、风险大,更需要采用“降阶梯 思维”来指导临床工作,以利于挽救患者生命,降低 风险 急诊最需要强调将解题思维,急诊医生犯不起错误!!
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明确诊断 病因治疗
繁杂的检查 和诊断过程 是时间的浪 费,要时时 刻刻注意救 命优先原则
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“降阶梯”思维---总结
综合分析 注重 功能
降阶梯 思维
时限紧 风险大
急诊医学探 讨机体急性 病变时或慢 性病急性发 作时机体的 反应规律
急诊医学将 机体分为若 干功能组成 部分,可能 与器官相关 也可能跨越 解剖器官