消化道急诊的降阶梯思维培训教材
“降阶梯”思维
首都医科大学附属北京朝阳医院王佩燕写在课前的话降阶梯思维是所有的急诊科的医生必须掌握的一种临床思维方式。
降阶梯思维是一种借用术语，过去曾经用来形容在抗感染治疗时候使用抗生素是从强烈的，比较广普的开始，然后逐渐到比较窄普的、杀菌能力逐渐减弱的这儿一个过程，所以就说一上来就是重拳出击，逐渐减低下来，强度和覆盖的面积减少，这种叫降阶梯。
在急诊的临床鉴别诊断中，一定要从高维的到一般，从器质性病变到功能性病变，从进展迅速的疾病到进展缓慢的疾病，逐一的降一级排除，这种思维方式我们把它称为降阶梯思维，这是在诊断中的降阶梯思维。
为什么必须如此?急诊的任务是什么呢？急诊的根本的任务是抢救生命，缓解症状，稳定病情和安全转诊，这和一般的专业，临床认为是不一样的。
我们的任务，就是救字当头，而时间就是生命，时间就是功能，因此，我们必须要最迅速的、最快捷地给予诊疗和治疗，这样才能保证，至少是使病人的功能损失减少，这是我们急诊临床的本身的任务，既然是救字当头，就应该是争取时间，所以是任务需要我们去做这样的思维。
我们救命，救的是命，所以时间是非常紧迫的，这和一般的临床专诊不一样，他们重在治病，我们重在救命，所以我们的时间紧迫，而他们的时间从容。
事实上，我们之所以这样做，是因为一方面是我们临床任务需要，一方面，现实情况也要求我们去这样做，因为凡是来我们这急诊的，“来者不善”，当然不是病人准备和我们斗争，而是他的病情不善，所以我们必须严阵以待，同时又由于异病同症，就是同一个症状，可能是不同的疾病所引起来的，又容易误入歧途而耽误时间，所以我们就必须降阶梯思维。
进入急诊的，一般“来者不善”，为什么会有这种说法呢？都有几种情况呢？病人出现从来没有体验过的新症状，比如病人过去有心绞痛，表现为胸痛，而此次胸痛的时间延长了。
既往舌下含“三硝”就可以缓解，而这次疼痛的时间长，并且用“三硝”无效的。
这样的病人就很可能是急性冠脉综合症，因为过去已经有冠心病，已经有心绞痛，但是是稳定性的，现在突然疼痛时间延长，用“三硝”无效，他才来急诊。
培养急诊分诊护士的降阶梯思维模式提升优质护理服务
３ 效 果
培训 每月 １ 次， 由护士长及分管护理 培训 护
［ Ｊ ］ ． 护理研究 ， ２ ０ １ ２ ， ２ ６ （ ２ ） ： ５ ５ ８— ５ ５ ９ ．
［ ２ ］ 肖 雪， 钟 跃勤 ， 马 秀 ， 等． 急 诊分 诊 失误 原 因分析 及 对策
［ Ｊ ］ ． 遵义医学院学报， ２ ０ ０ ８ ， ３ １ （ ５） ： １ １ ６—１ １ ７ ．
急诊优质护理服务 内涵。
参考文献 ［ １ ］ 胡俊 萍 ， 孙 双玲 ． 小组 责 任制工 作 模 式 在急 诊科 的试 行效 果
２ ． ２ 培训者要求
症等 。
授课者必 须是经过降 阶梯思 维模式培 训
的专科护士 ， 授课 内容结合 临床分诊病例 ， 如 急性胸痛 、 急 腹 ２ ． ３ 时间要 求
中副主任 护师 １名 ， 主管 护师 １ １名 ， 护师 １ １名 ， 护士 ｌ ３名。
本科学 历 １ ４人 ， 大专学历 ２ Ｏ人 ， 中专学历 ２人 。
２ 方 法
培训每月安排 １次 ， 主要 由经过降 阶梯思维 培训 的专科
护士进 行授课 ， 授课 内容结合临床分诊病 例。
降 阶梯思维是真实地 考虑患者 可能 出现的危险 ， 通过实事 求
求分诊 护士要有科 学思维 ， 在限定时间内尽 可能快速 分析、 综
渐从被动消费走 向主 动消 费 。急诊 室是体现 精神文 明 的
窗 口， 急诊分诊 区处在重要的位置 ， 分诊工作直接反映了医院
的技术水平及服务 态度 ， 掌握科学 的分诊思维 是提高护理 质
量 的重要基础 。降阶梯 临床 思维方 法是 急诊 医学思维 的创 新 Ｊ ， 降阶梯思维 就是 首先要 保证 患者 生命安 全 ， 把生命 摆
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(2021)
诊断
• 典型呕血、黑便或便血表现的患者，容易诊断。
• 胃液、呕吐物或大便潜血阳性提示可能为出血患者。而对以头晕、乏力、晕厥等不 典型症状就诊的患者，特别是生命体征不稳定、面色苍白及无法解释的急性血红蛋 白降低的患者，应警惕上消化道出血的可能性。
• 存在活动性出血、循环衰竭、呼吸衰竭、意识障碍等应考虑为危险性急性上消化道 出血。严重贫血貌、持续性呕血或便血、晕厥、血压过低或血红蛋白（Hb）水平过 低均提示严重失血。当呕血、黑便量与贫血程度不相符时，应警惕隐匿性上消化道 大出血。呕鲜血与咖啡色液，均提示病情危重。
• （1）容量复苏： • 血流动力学不稳定的急性上消化道出血应及时进行容量复苏，恢复并维持重要
器官灌注。 • （2）输血： • 权衡输血风险和获益，采取最佳输血策略。
紧急处置
• （3）血管活性药物应用： • 在积极进行容量复苏后仍存在持续性低血压，为保证重要器官最低有效灌注，
可选择使用血管活性药物。 • （4）初始药物治疗： • 1）危险性急性上消化道出血病因不明时，可静脉联合应用PPI和生长抑素治疗，
经积极复苏仍持续血流动力学不稳定时应行紧急内镜检查；如果血流动力学稳 定，可在24h内进行内镜检查。疑似静脉曲张出血应在12h内进行内镜检查。 • （2）内镜检查注意事项：可考虑在内镜检查前30~120min静脉输注红霉素 250mg以改善内镜视野。
治疗
• 4.腹部CTA及其他检查 • 内镜禁忌或检查阴性者，若仍有活动性出血，可行腹部CTA寻找潜在出血原因。 • 5.介入检查治疗 • 内镜禁忌或检查阴性者仍有活动性出血，或药物及内镜治疗出血失败，或腹部
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
概念与定义
• 急性上消化道出血是急诊常见的急危重症之一，成年人每年病死率 为2%~15%。规范急诊诊治流程对改善预后意义重大。
2.急诊降阶梯思维-于学忠
2011-4-9
16
在急性上消化道出血的应用
快速静脉滴注（ 生长抑素首剂量 250 µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，继以 快速静脉滴注 或缓慢推注） 250 µg/h 静脉泵入（或滴注），联合 静脉泵入（ 联合PPI 80mg静脉推注后，以 静脉推注后， 静脉推注后 8mg/h的速度持续静脉泵入（滴注）。 的速度持续静脉泵入（滴注）。 的速度持续静脉泵入 对于高危患者（ 级或红色征阳性等）， 对于高危患者（Child-Pugh B、C级或红色征阳性等），可选择 、 级或红色征阳性等），可选择 高剂量（ ）。难以控制 高剂量（500µg/h）生长抑素持续静脉泵入（滴注）。难以控制 ）生长抑素持续静脉泵入（滴注）。 的急性上消化道出血的患者，可根据病情重复 的急性上消化道出血的患者，可根据病情重复250/500 µg冲击剂 冲击剂 量快速静脉滴注，最多可达 次 量快速静脉滴注，最多可达3次。
急诊医学将 机体分为若 干功能组成 部分， 部分，可能 与器官相关 也可能跨越 解剖器官
急诊考虑问题 顺序： 顺序：生命危 险吗？ 险吗？可能的 原因？ 原因？原发病 性质和部位？ 性质和部位？ 注重对急症判 断和紧急处理
急诊医学强 时间窗” 调“时间窗” 的概念， 的概念，遵 循先救命后 治病的基本 原则，以降 原则， 低医疗风险
2011-4-9
12
在急性消化道出血的应用
急性上消化道出血为临床常见危急重症之一 病死率高，文献报道约为 病死率高，文献报道约为6-10% 在我国由于地区间医疗水平及医疗资源发展极度不均衡， 在我国由于地区间医疗水平及医疗资源发展极度不均衡，部分地 区病死率可达20%以上，甚至更高 以上， 区病死率可达 以上 短时间可致命，缺乏规范化治疗标准，故亟需采用“降阶梯思维” 短时间可致命，缺乏规范化治疗标准，故亟需采用“降阶梯思维” 及规范化诊治流程来指导临床工作，以利于挽救患者生命，降低 及规范化诊治流程来指导临床工作，以利于挽救患者生命， 风险
急诊护理思维的建立
30分钟内急诊检查及急诊处理
暂无生命危险急症者 ( acute patient )
30分钟至1小时予急诊处理
普通急诊患者
(emergency patient)
视当时急诊情况适当延时 诊治
非急诊患者
(non-emergency patient)
ABCD原则
A=airway B=breath C=circulation D=disability
≥8分 病情危重
至少建立2条静脉通路，抢救车、吸痰器备于床旁，密切观察病 情变化，加强交接班
MEWS分级
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
＞5分或单项 指标严重立即 进入抢救室
3-5分 急诊优先/ 抢救室
1-2分 急诊室优先处 理
0分 急诊顺序候诊
预见性思维
预见性思维
张口度 正常最大张口： Ⅰ度张口困难： Ⅱ度张口困难： Ⅲ度张口困难：
腹部膨隆 2500-5000ml
腹膜后间隙可隐藏 1500-3000ml
休克指数：休克指数=脉率/收缩压
正常值：0.58,血容量正常
指数=1，失血800～1200ml（20～30%）
失
指数>1，失血1200～2000ml（30～ 50%）
血
指数> 2，失血量2000ml（50%）
性
休
500ml——病人常无明显反应。 500～1000ml——苍白、四肢凉、头
判断ABC，支持ABC 确保呼吸道通畅，吸氧，建立静脉通路 当接诊大批或多个病人时，首先评价患者的ABCD 凡ABCD任何一项不稳定，是最为优先处理的对象
降阶梯思维
抢救黄金时间
稳定生命体征 确定病因
明确诊断 病因治疗
(完整word版)独特的降阶梯式急诊临床思维
独特的降阶梯式急诊临床思维(2012—12—23 15：58:03）“降阶梯思维"是指在急诊临床工作的症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式.这里借用了目前抗感染治疗中常用的“降阶梯”说法。
急诊医学的临床任务是抢救生命、缓解症状、稳定病情和安全转诊。
其中，院前急诊的主要任务是抢救生命，所以重点是“A-B-C”，即气道、呼吸和循环的建立和维持,而院内急诊的临床工作还包括对有潜在致命危险疾病和迅速恶化疾病的识别与处理。
及时正确的识别和救治可以给病人以生存的机会和最大限度器官功能的保护，所以说“时间就是生命”,“时间就是功能”。
由于同一症状和体征可以是重症和轻症,迅速恶化性疾病和短暂稳定性疾病，器质性疾病和功能性疾病的共同表现，因此，为争取时间，以便尽快给高危患者以有效救治，所以在症状鉴别诊断中就必须依次从高危急症到低危急症，从器质性疾病到功能性疾病加以鉴别，并给予相应处理。
这种所谓“降阶梯思维”完全不同于一般慢性病鉴别诊断的思维方式，后者首先强调诊断的正确性，不强调治疗的紧迫性.在急诊临床工作中采取“降阶梯思维"方式是客观需要，而不是医生自我保护的权宜之计。
例如，憋气、呼吸困难是可迅速致命的会厌炎也可以是肺栓塞、急性左心衰竭以及癔症患者的共同主诉。
胸痛和胸部不适是多种疾病的共同症状，其中，危重的如ACS、主动脉夹层，严重的如食管破裂、肺栓塞、肺炎、肺癌等；一般的如胸部皮肤、肌肉、肋骨、胸膜及神经等组织器官的炎症、感染、肿瘤、畸形及血管病变以及精神心理异常等患者均可有此症状。
异位妊娠、妊娠子宫扭转、附件炎、糖尿病酮症酸中毒及痛经均有下腹痛.其中可急剧恶化的疾病如会厌炎、ACS、主动脉夹层、肺栓塞和异位妊娠必须立即予以处理；时间就是生命，诊断和救治的延误可能导致患者的死亡，因此鉴别诊断时应依危重程度顺序排查。
“时间就是功能”，这是另一个重要的认识。
急诊的临床思维
临床思维过程——八大提问
1.病人死亡的可能性有多大？ 2.是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措 施？ 3.最可能的病因是什么？ 4.除了这个原因，还有没有别的可能？ 5.哪些辅助检查是必需的？ 6.病人到急诊科后，病情发生了什么变化？ 7.往哪里分流作进一步的诊治？ 8.病人和家属理解和同意我们的做法吗？
建液路，5%葡萄糖250ml+硝普钠25mg静点，降压。 急查血细胞分析+血型、D-二聚体、血凝四项、 心肌酶谱、肌钙蛋白
3.最可能的病因是什么？
分析病人的主诉、现病史、既往史、初步的检查 结果，结合自己的专业知识进行思考，遵循先 “常见病多发病”， 后“少见病罕见病”和 “尽量用一个病解释”的诊断学思路，根据急 诊疾病谱特点区分3类：
4. 除了这个原因，还有没有别的 可能？
这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常以 症状和体征就医，如发热和腹痛是急诊科 最常见的两个症状，背后的病因五花八门， 医生根据自己的经验很快做出倾向性诊断。 比如认为这是由胃肠炎导致的腹痛，但是 还要考虑能否排除胃肠穿孔、胆道疾病和 宫外孕？医生应自问：
4. 除了这个原因，还有没有别的可 能？
诊治经过
患者急性起病，迅速出现意识障碍考虑脑血管意 外，查头颅CT。返回急诊室CT未见出血及大面积 梗死。 继续吸氧，建液路，化验：血常规，血气分析 肾功能 ，心肌酶谱 ，D-二聚体。 予多功能监护：血氧饱和度：76%，予面罩吸氧， 血氧饱和度 80% 。
考虑发绀合并意识障碍也可见于重症肺感染, 警惕合并肺炎查肺CT。此时出现差错查CT途中 未予患者吸氧，CT室将肺CT错做成头CT，此时
急诊降阶梯思维
“降阶梯式”思维是指在急诊临床作 症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般 疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾 病依次鉴别的思维方式 。
消化道急诊的降阶梯思维
试验设计：平行、对照、多中心研究（标准治疗 Vs 传统治疗） 观察指标的选取：是否具备灵敏性、特异性及直接性的特点？
平均止血时间 平均输血量 早期再出血发生率 6周内死亡率
混杂因素的控制：
患者因素：选取中度以上出血患者，做EVB及非EVB分层分析 研究者因素：研究者、医护水平及医疗资源差异 治疗方案因素：是否需明确传统治疗方案，是否需进行统一培训？
2020/8/15
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在急性上消化道出血的应用
若出血仍无法控制则需三腔两囊管压迫，根据患者病 情选择
内镜治疗 介入治疗 外科手术治疗
2020/8/15
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“降阶梯”思维衍生基本原则
抢救室“宽进严出”原则 “特殊人群”高危假定原则 及时“会诊”原则 外出检查“病情评估”及预案原 则 医患沟通“充分”原则 诊疗措施“到位”原则 主诉“肯定”原则（宁可信其有， 不可信其无） “说、做、记” 统一原则
2020/8/15
21
谢 谢！
有智者事竟成
2020/8/15
22
2020/8/15
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急性上消化道出血研究
尽管医疗水平及观念不断进步，但国内急性上消化道 出血死亡率仍无明显降低 对于“降阶梯思维”及“规范化治疗方案”普及程度 仍较偏低 亟需开展急性上消化道出血相关研究，以规范国内治 疗思维及方式，以降低急性上消化道出血患者的死亡 率
2020/8/15
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急性上消化道出血研究方案讨论
急诊是对时效性要求最苛刻的科室。患者病情急、重、 险；资料少、时间紧、风险大，更需要采用“降阶梯 思维”来指导临床工作，以利于挽救患者生命，降低 风险 急诊最需要强调将解题思维，急诊医生犯不起错误！！
2020/8/15
2.急诊降阶梯思维-于学忠
5
急诊降阶梯思维
“降阶梯式”思维是指在急诊临床作症 状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病， 从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴 别的思维方式 。 “降阶梯”思维的目的： 一，确保患者的生命安全。生命是第一 位的，在接诊患者时，要抓住威胁患者生 命的主要矛盾，分清轻重缓急。 二， “降阶梯”思维是一种科学的急诊 思维方法，是提高医疗质量，减少误诊漏 诊的重要基础。
15
在急性上消化道出血的应用
对于意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患 者，立即开始心肺复苏 积极做液体复苏及输血准备 对中度及以上出血患者，采用经验性联合用药：静脉
应用生长抑素(思他宁)+质子泵抑制剂
2017/5/4
16
在急性上消化道出血的应用
生长抑素首剂量 250 µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，继以 250 µg/h 静脉泵入（或滴注），联合PPI 80mg静脉推注后，以 8mg/h的速度持续静脉泵入（滴注）。 对于高危患者（Child-Pugh B、C级或红色征阳性等），可选择 高剂量（500µg/h）生长抑素持续静脉泵入（滴注）。难以控制
生命垂危患者
( fatal patient )
有潜在致命危险患者
( critical patient )
暂无生命危险急症者
( acute patient )
普通急诊患者
(emergency patient)
非急诊患者 视当时急诊情 况适当延时诊治 (non-emergency patient)
2017/5/4 8
急诊考虑问题 顺序：生命危 险吗？可能的 原因？原发病 性质和部位？ 注重对急症判 断和紧急处理
急诊医学强 调“时间窗” 的概念，遵 循先救命后 治病的基本 原则，以降 低医疗风险
消化内科分层培训计划
消化内科分层培训计划一、培训背景消化内科是内科学的一个重要分支，主要研究消化系统疾病的预防、诊断和治疗。
随着生活水平的提高和饮食结构的改变，消化系统疾病的发病率呈逐年增加的趋势。
因此，对消化内科专业人才的需求也不断增加。
为了提升医护人员的专业水平，提高消化内科服务的质量和效率，制定一套完善的分层培训计划，对于整个消化内科医疗工作有着重要的意义。
二、培训目标1.提升医护人员的专业水平，提高对消化内科疾病的诊断能力和治疗技能；2.促进医护人员的专业知识更新，保持医学领域的先进理念；3.提高医务人员的沟通能力和服务意识，提升患者治疗就诊的满意度；4.加强团队合作能力，提升医疗服务质量。
三、培训内容及计划1. 初级培训阶段：主要针对新进入消化内科的医护人员，包括但不限于实习生、住院医师等。
培训内容：1）消化内科基础知识的学习，包括消化系统解剖生理、常见消化内科疾病的诊断治疗等； 2）临床技能的培训，如临床观察、病史采集等；3）基础医学科研方法论的学习，如论文写作、科研设计等；培训时间：1-3个月2. 中级培训阶段：针对已经有一定实践经验的医护人员，包括但不限于住院医师、主治医师等。
培训内容：1）专业知识的深入学习，包括罕见病症、疑难病例的诊断治疗；2）临床技能的提升，如内镜技术、病理切片解读等；3）团队合作和沟通能力的培训，包括病例讨论、团队协作等；培训时间：3-6个月3. 高级培训阶段：针对已经具备一定临床资历和经验的医护人员，包括但不限于主任医师、教授级专家等。
培训内容：1）学科交叉的学习，如影像学、外科等相关学科的知识学习；2）学术带头人的培养，如论文发表、学术会议的参与等；3）专业领域的深入研究和探讨，包括科研项目的申报和实施；培训时间：6-12个月四、培训方式1. 理论学习：通过线上线下的培训课程，利用教材、PPT、专业视频等方式进行专业知识的学习；2. 实践操作：通过实操课程、实际病例讨论等方式进行临床技能的提升；3. 个性辅导：针对每个学员的实际情况，提供个性化的培训辅导服务，如学业辅导、生活指导等；4. 阶段评估：每个阶段结束进行学员的综合能力评估，以便调整后续培训计划。
降阶梯思维法在急诊科新护士轮转培训中的应用
作为 三级 甲等综 合性 医院 ， 我 院每 年都 要招 收 一 批新 护士 ， 要求 所有新 护 士在工 作最 初 的三 年 内完 成 ５个不 同科 室 的轮 转 ， 以帮助 新 护 士 了解 各专 科 疾 病 的护 理特 点 ， 掌 握 必要 的 专科 护 理 技 术 ， 同时 对 全 院 各个 专科 的工 作 有 基本 的 了解 。急诊 科 是 必 须 轮 转
Ｃｈｅ ｎ Ｙａｈ
摘要 ： 目 的 探 讨 降阶 梯 思 维法 在 急 诊 科 新 护 士 培 训 中的 应 用 效 果 。方 法 将 ２ ０ １ １年 ３ ～ ９月 入科 的 ２ ８名 新护 士作 为对 照 组 ， 采用 传 统教 学 法 ； ２ ０ １ ２年 ３ ～ ９月入 科 的 ２ ８名 新护 士作 为观 察 组 ， 采 用 降 阶梯 思 维 法 进 行 教 学 。结 果 观 察 组 案 例 操 作 考 核 及 临床 综
的 ５个科 室之 一 。由于急诊 科 患者 病情 复 杂多 变 ， 护 理工 作充 满 了不 可 预见 性 ， 属高 风 险 科 室 ， 对 于 刚 进 科室、 对 环境 还不 熟 悉 、 尚缺 乏 工作 经 验 的新 护 士 来
进行 小组情 景 模 拟培 训 。②跟 班 培 训 。“ 一跟 一” 带 教， 带 教老 师边工 作 、 边 示范 、 边讲 解 、 边提 问 ， 加 强新
解、 护士长 随 即提 问考 核 。在 此 基 础 上 ， 观 察 组 引 入
了降阶梯 思维法 进行 培训 。观察 组人 科 前 ， 由护 士长 对带 教老 师集 中培 训 并 在 实践 工 作 中不 断重 复 直 至
说， 更是 一 种 挑 战 。为 确 保 新 护 士 圆 满 完 成 轮 转 计
Shackelford消化道外科学
目录分析
从目录的编写风格来看，《Shackelford消化道外科学》的目录编写严谨、 规范，语言简练、准确。各章节的标题和子标题都经过精心设计，既符合学术规 范，又便于读者理解和记忆。该书在目录中还穿插了许多图表和图片，使得抽象 的知识更加形象化，提高了读者的阅读体验。
目录分析
《Shackelford消化道外科学》这本书的目录分析表明，该书具有结构清晰、 内容全面、实践性强、编写规范等特点。这些特点使得该书成为消化道外科学领 域的经典教材，为医生们提供了宝贵的学术资源和临床指导。
阅读感受
《Shackelford消化道外科学》是一本值得每一个从事消化道外科工作的人 深入研读的书。它不仅能帮助我们提高专业知识和技能，更能激发我们对这个领 域的热爱和追求。我相信，无论是初入此领域的医学生，还是已有多年临床经验 的医生，都能从这本书中找到自己的价值和启示。
目录分析
目录分析
《Shackelford消化道外科学》是一本全面涵盖消化道外科学的权威教材， 为相关领域的医生和研究者提供了深入、全面的知识。通过对该书目录的细致分 析，我们可以窥见其内容结构和知识体系的特点。
内容摘要
值得一提的是，该书特别了消化道外科学的最新进展和热点问题，如微创手术、机器人手术等在 消化道外科中的应用，以及消化道肿瘤的早期诊断和综合治疗等。这些内容反映了消化道外科学 的最新研究成果和技术水平，为读者提供了最新的学术动态和知识。 除了对疾病的介绍外，《Shackelford消化道外科学》还注重实践操作和技能培训。书中包含了 大量的手术技巧和操作流程图，以及病例分析和诊疗经验分享，有助于读者更好地掌握实际操作 技能和提高临床诊疗水平。 《Shackelford消化道外科学》是一本极具参考价值的学术著作，对于从事消化道外科学的专业 人士和学生来说是不可多得的宝贵资料。无论是在临床实践中，还是在学术研究中，该书都将为 读者提供强有力的支持与指导。
急诊思维及策略课件
急诊思维及策略
第十四页，共十四页。
急诊 思维 (jízhěn)
刻不急救 有潜在致命危险患者 措施
30分钟内急诊检查及急诊处理 指无生命危险患者
30分钟-1小时急诊检查及急诊处 普通急诊患者 理
适当急诊，适当诊治
非急诊
第六页，共十四页。
急诊思维及策略
思维必须遵循(zūn 的流程 xún)
评估 判断
抢救
再评估
A-气道 无论是否确诊 相应救治 有无变化
B-呼吸 最重要是评估
再评估
C-循环 病情严重程度
更改救治方法
第七页，共十四页。
急诊思维及策略
选用最快捷最有效最简便诊断(zhěnduàn)手 段
快速
血气
血糖(xuètáng) 超声
监护
循环支持
快速干预
气管插管
深静脉置管
观念
所有可能
技术小型化
心肺复苏
输液
保温
溶栓
第八页，共十四页。
急诊思维及策略
思维衍生(yǎn 基本原则 shēnɡ)
抢救室“宽进严出”原则
特殊人群“高危假定”原则
及时会诊原则
外出检查“病情评估及预案”原则 医患沟通(gōutōng)充分原则 诊疗措施到位原则 主诉肯定原则 说、做、记 统一原则
第九页，共十四页。
急诊思维及策略。研究(yánjiū)和处理各类疾病急性发病阶段病因病理和抢救治疗的专业。
临床实践中往往要求急诊医生能够在最短时间内用最快的速度，判断明确病情，稳定患者的
生命体征，为专科治疗赢得宝贵时间。急诊思维—降阶梯思维。判 断。抢 救。监护
心肺复苏。循环支持
保 温。选用最快捷最有效最简便诊断手段。谢谢
胃肠外科各层级培训计划
胃肠外科各层级培训计划
一、培训目标
1.了解胃肠外科的基本知识和技能，包括内窥镜检查、手术操作以及术后护理等。
2.熟悉常见胃肠道疾病的诊断和治疗方法，包括药物治疗、介入治疗和手术治疗等。
3.熟练掌握内窥镜检查和微创手术技术，具备独立完成常见胃肠道手术的能力。
4.了解胃肠道疾病的防治工作和健康教育知识，能够进行相关健康宣教工作。
二、培训内容及方法
1.基础知识培训
在基础知识培训阶段，胃肠外科医生需要学习相关的解剖学、生理学和病理学知识，以及内窥镜检查技术和临床实践技能等。
培训方法可以采用课堂讲解、实验操作和临床观摩等形式，以便学生们全面了解胃肠外科学科的基础知识和技能。
2.临床实践培训
在临床实践培训阶段，胃肠外科医生将深入到临床一线，参与病例诊断和治疗工作。
他们需要学习和掌握内窥镜检查技术、微创手术技术和术后护理技能，以及处理急诊和危重症患者的能力。
培训方法可以采用临床轮转、带教实习和病例讨论等形式，以便学生们能够全面了解胃肠外科学科的临床实践知识和技能。
3.技能提升培训
在技能提升培训阶段，胃肠外科医生需要不断更新自己的专业知识和技能，以适应医学科技的发展和临床工作的需求。
他们需要学习相关的新技术和新方法，以及接受相关的专业培训和考核。
培训方法可以采用专家讲座、学术交流和实践操作等形式，以便学生们能够全面提升自己的专业能力和素质。
以上就是胃肠外科各层级的培训计划，希望能够对胃肠外科医生的培训工作有所帮助，促进他们的专业发展和学术提升。
消化系统疾病病人护理专业知识培训培训课件
消化系统疾病病人护理专业知识培训
28
课堂小结
▲上腹痛为胃癌最早出现的症状，晚期可有消化 道症状，但无特异表现。
▲胃镜和粘膜活组织检查是目前最可靠的诊断手 段,X线钡餐检查也是确诊的重要手段。
▲手术治疗是目前唯一有可能根治胃癌的方法， 是治疗早期胃癌的首选方法。
▲护理措施与其他脏器癌症护理措施相似。
消化系统疾病病人护理专业知识培训
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2、诊断
主要依赖内镜和活组织检查及X线钡餐检查
有下列现象者应及早定期进行胃镜检查：
①40岁以上病人，近期出现消化不良、呕血或黑
便者；②慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化生
及不典型增生者；③良性溃疡但胃酸缺乏者；④
胃溃疡经内科治疗2个月，X线检查显示溃疡反而
增大者；⑤X线检查胃息肉>2cm者；⑥胃切除 术
（1）血常规：多有缺铁性贫血 （2）粪便隐血试验：呈持续阳性
是胃癌普查时的筛选试验
盈缺损，胃壁僵硬。 （4）纤维胃镜和粘膜活组织检查：是最可靠的
诊断手段。肿瘤表面多凹凸不平、菜花状肿 块突入胃腔、糜烂，活检易出血。
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（一）早期胃癌
病变局限于粘膜或粘膜下层，无明显症状
（二）进展期胃癌
1、一般症状 上腹痛是最早出现的症状
2、并发症 出血、贲门或幽门梗阻、穿孔
3、体征 腹部肿块
4、伴癌综合征
包括血栓静脉炎、黑棘皮病和皮肌炎
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三、检查及诊断
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1、检查
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急诊医学将 机体分为若 干功能组成 部分，可能 与器官相关 也可能跨越 解剖器官
急诊考虑问题 顺序：生命危 险吗？可能的 原因？原发病 性质和部位？ 注重对急症判 断和紧急处理
急诊医学强 调“时间窗” 的概念，遵 循先救命后 治病的基本 原则，以降 低医疗风险
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在急性上消化道出血的应用
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在急性上消化道出血的应用
“降阶梯思维”要求急诊医师在治疗急性上消化道出血
时
“先救命后治病”
从最危重处着眼，采用最积极的治疗
不保留任何有效治疗措施
使用最强效简便的治疗措施以迅速控制出血
治疗过程中应多次评估患者病情，采取适当措施，以避免病
情进展
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在急性上消化道出血的应用
评估
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“降阶梯”思维的具体要求
A 降阶梯思维
先救命后治病
B
急诊医学的内容、 方法区别于各传统 专科，是一门完全 意义上的新兴医学 专业
C 先稳定生命体征后病因治疗
哇，明白啦!
D 选用最快捷最有效的诊断治疗手段
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降阶梯思维与先救命后治病
刻不容缓地立即抢救， 心肺复苏
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在急性上消化道出血的应用
生长抑素首剂量 250 µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，继以
250 µg/h 静脉泵入（或滴注），联合PPI 80mg静脉推注后，以
8mg/h的速度持续静脉泵入（滴注）。 对于高危患者（Child-Pugh B、C级或红色征阳性等），可选择 高剂量（500µg/h）生长抑素持续静脉泵入（滴注）。难以控制 的急性上消化道出血的患者，可根据病情重复250/500 µg冲击剂 量快速静脉滴注，最多可达3次。
视当时急诊情
非急诊患者
况适当延时诊治(non-emergency patient)
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先稳定生命体征后病因治疗
急诊医学的理念是：当病人到达急诊后，以最快的速度，获得最关键 的资料，在第一时间，给予患者最恰当的治疗，以稳定患者的生命体 征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。
病情多变且复杂 很难明确临床诊断
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在急性上消化道出血的应用
若出血仍无法控制则需三腔两囊管压迫，根据患者病 情选择
内镜治疗 介入治疗 外科手术治疗
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“降阶梯”思维衍生基本原则
抢救室“宽进严出”原则 “特殊人群”高危假定原则 及时“会诊”原则 外出检查“病情评估”及预案原 则 医患沟通“充分”原则 诊疗措施“到位”原则 主诉“肯定”原则（宁可信其有， 不可信其无） “说、做、记” 统一原则
试验设计：平行、对照、多中心研究（标准治疗 Vs 传统治疗） 观察指标的选取：是否具备灵敏性、特异性及直接性的特点？
平均止血时间 平均输血量 早期再出血发生率 6周内死亡率
混杂因素的控制：
患者因素：选取中度以上出血患者，做EVB及非EVB分层分析 研究者因素：研究者、医护水平及医疗资源差异 治疗方案因素：是否需明确传统治疗方案，是否需进行统一培训？
急性上消化道出血为临床常见危急重症之一 病死率高，文献报道约为6-10% 在我国由于地区间医疗水平及医疗资源发展极度不均衡，部分地 区病死率可达20%以上，甚至更高 短时间可致命，缺乏规范化治疗标准，故亟需采用“降阶梯思维” 及规范化诊治流程来指导临床工作，以利于挽救患者生命，降低 风险
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救命
病情危急，重点 在立即稳定生命体征
治病
治病”意味首先要明确病因
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选用最快捷最有效最简便 的诊断治疗手段
快速检测
快速干预
血气、血糖、 超声、监护 仪、 循环 测定仪…
气管插管、 深静脉置管、 MV、融栓、 急诊介入、 CRRT、 低 温…
观念
所有可能的 技术尽量小 型化 BLS、ALS、 ACLS、ATLS、 ABC… 均衡观念
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降阶梯治疗(De - Escalation Therapy) --- 演进
2001 年7 月,在荷兰阿姆斯特丹举行的第22 届国际化疗会议, 首 次提出对ICU 医院获得性感染的“降阶梯治疗”策略; 随后，在比利时布鲁塞尔举行的第23 届国际重症监护和急诊医 学研讨会上,再次肯定了降阶梯治疗在治疗重症感染中的地位。 继而，多学科治疗领域开始探讨并接受“降阶梯治疗”和“降阶 梯思维”，结合疾病特点，逐步应用于危急重症患者的临床治疗
生命垂危患者
( fatal patient )
5-10分钟内给予病情评估和急 救措施
有潜在致命危险患者
( critical patient )
30分钟内急诊检查 及急诊处理
暂无生命危险急症者
( acute patient )
30分钟至1小时 予急诊处理
普通急诊患者
(emergency patient)
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“降阶梯”思维---总结
抢救 黄金时间
稳定生命 体征，确 定病因
Байду номын сангаас
明确诊断 病因治疗
繁杂的检查 和诊断过程 是时间的浪 费，要时时 刻刻注意救 命优先原则
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“降阶梯”思维---总结
综合分析
注重 功能
降阶梯 思维
时限紧 风险大
急诊医学探 讨机体急性 病变时或慢 性病急性发 作时机体的 反应规律
消化道急诊的降阶梯思维
降阶梯治疗(De - Escalation Therapy) --- 定义
降阶梯治疗是近年来提出的一种对于严重细菌感染,如医院获得性 肺炎(HAP) 和呼吸机相关性肺炎(VAP) 的新的治疗策略。 该策略包括两个阶段:
第一阶段使用最广谱的抗生素,目的在于防止患者病情迅速恶化,避免 产生细菌耐药性,防止器官功能障碍,挽救患者生命,并缩短其住院天 数; 第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案,以减少耐药菌发生的可 能,并优化治疗的成本效益比。
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急性上消化道出血研究
尽管医疗水平及观念不断进步，但国内急性上消化道 出血死亡率仍无明显降低 对于“降阶梯思维”及“规范化治疗方案”普及程度 仍较偏低 亟需开展急性上消化道出血相关研究，以规范国内治 疗思维及方式，以降低急性上消化道出血患者的死亡 率
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急性上消化道出血研究方案讨论
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谢 谢！
有智者事竟成
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急诊降阶梯思维
“降阶梯式”思维是指在急诊临床作症 状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病， 从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴 别的思维方式 。
“降阶梯”思维的目的： 一，确保患者的生命安全。生命是第一
位的，在接诊患者时，要抓住威胁患者生 命的主要矛盾，分清轻重缓急。
二， “降阶梯”思维是一种科学的急诊 思维方法，是提高医疗质量，减少误诊漏 诊的重要基础。
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降阶梯治疗(De - Escalation Therapy) 意义
急诊是对时效性要求最苛刻的科室。患者病情急、重、 险；资料少、时间紧、风险大，更需要采用“降阶梯 思维”来指导临床工作，以利于挽救患者生命，降低 风险 急诊最需要强调将解题思维，急诊医生犯不起错误！！
2020/10/23
判断
抢救
再评估
评估
•A ——气道 •B—— 呼吸 •C—— 循环 如有生命危险 立即抢救
无论是否能即 刻做出临床的 诊断
最重要的是评 估病情严重程 度
根据病情采取 相应的救治措 施
救治中继续观 察病情变化、 重复评估和更 改救治效果
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在急性上消化道出血的应用
对于意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患 者，立即开始心肺复苏 积极做液体复苏及输血准备 对中度及以上出血患者，采用经验性联合用药：静脉 应用生长抑素(思他宁)+质子泵抑制剂