消化道急诊的降阶梯思维培训教材

2020/10/23
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“降阶梯”思维---总结
抢救 黄金时间
稳定生命 体征，确 定病因
明确诊断 病因治疗
繁杂的检查 和诊断过程 是时间的浪 费，要时时 刻刻注意救 命优先原则
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“降阶梯”思维---总结
综合分析
注重 功能
降阶梯 思维
时限紧 风险大
急诊医学探 讨机体急性 病变时或慢 性病急性发 作时机体的 反应规律
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在急性上消化道出血的应用
“降阶梯思维”要求急诊医师在治疗急性上消化道出血
时
“先救命后治病”
从最危重处着眼，采用最积极的治疗
不保留任何有效治疗措施
使用最强效简便的治疗措施以迅速控制出血
治疗过程中应多次评估患者病情，采取适当措施，以避免病
情进展
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在急性上消化道出血的应用
评估
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急性上消化道出血研究
尽管医疗水平及观念不断进步，但国内急性上消化道 出血死亡率仍无明显降低 对于“降阶梯思维”及“规范化治疗方案”普及程度 仍较偏低 亟需开展急性上消化道出血相关研究，以规范国内治 疗思维及方式，以降低急性上消化道出血患者的死亡 率
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急性上消化道出血研究方案讨论
消化道急诊的降阶梯思维
降阶梯治疗(De - Escalation Therapy) --- 定义
降阶梯治疗是近年来提出的一种对于严重细菌感染,如医院获得性 肺炎(HAP) 和呼吸机相关性肺炎(VAP) 的新的治疗策略。 该策略包括两个阶段:
第一阶段使用最广谱的抗生素,目的在于防止患者病情迅速恶化,避免 产生细菌耐药性,防止器官功能障碍,挽救患者生命,并缩短其住院天 数; 第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案,以减少耐药菌发生的可 能,并优化治疗的成本效益比。
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在急性上消化道出血的应用
生长抑素首剂量 250 µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，继以
250 µg/h 静脉泵入（或滴注），联合PPI 80mg静脉推注后，以
8mg/h的速度持续静脉泵入（滴注）。 对于高危患者（Child-Pugh B、C级或红色征阳性等），可选择 高剂量（500µg/h）生长抑素持续静脉泵入（滴注）。难以控制 的急性上消化道出血的患者，可根据病情重复250/500 µg冲击剂 量快速静脉滴注，最多可达3次。
视当时急诊情
非急诊患者
况适当延时诊治(non-emergency patient)
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先稳定生命体征后病因治疗
急诊医学的理念是：当病人到达急诊后，以最快的速度，获得最关键 的资料，在第一时间，给予患者最恰当的治疗，以稳定患者的生命体 征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。
病情多变且复杂 很难明确临床诊断
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“降阶梯”思维的具体要求
A 降阶梯思维
先救命后治病
B
急诊医学的内容、 方法区别于各传统 专科，是一门完全 意义上的新兴医学 专业
C 先稳定生命体征后病因治疗
哇，明白啦!
D 选用最快捷最有效的诊断治疗手段
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降阶梯思维与先救命后治病
刻不容缓地立即抢救， 心肺复苏
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急诊降阶梯思维
“降阶梯式”思维是指在急诊临床作症 状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病， 从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴 别的思维方式 。
“降阶梯”思维的目的： 一，确保患者的生命安全。生命是第一
位的，在接诊患者时，要抓住威胁患者生 命的主要矛盾，分清轻重缓急。
二， “降阶梯”思维是一种科学的急诊 思维方法，是提高医疗质量，减少误诊漏 诊的重要基础。
判断
抢救
再评估
评估
•A ——气道 •B—— 呼吸 •C—— 循环 如有生命危险 立即抢救
无论是否能即 刻做出临床的 诊断
最重要的是评 估病情严重程 度
根据病情采取 相应的救治措 施
救治中继续观 察病情变化、 重复评估和更 改救治效果
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在急性上消化道出血的应用
对于意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患 者，立即开始心肺复苏 积极做液体复苏及输血准备 对中度及以上出血患者，采用经验性联合用药：静脉 应用生长抑素(思他宁)+质子泵抑制剂
急诊医学将 机体分为若 干功能组成 部分，可能 与器官相关 也可能跨越 解剖器官
急诊考虑问题 顺序：生命危 险吗？可能的 原因？原发病 性质和部位？ 注重对急症判 断和紧急处理
急诊医学强 调“时间窗” 的概念，遵 循先救命后 治病的基本 原则，以降 低医疗风险
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在急性上消化道出血的应用
急性上消化道出血为临床常见危急重症之一 病死率高，文献报道约为6-10% 在我国由于地区间医疗水平及医疗资源发展极度不均衡，部分地 区病死率可达20%以上，甚至更高 短时间可致命，缺乏规范化治疗标准，故亟需采用“降阶梯思维” 及规范化诊治流程来指导临床工作，以利于挽救患者生命，降低 风险
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救命
病情危急，重点 在立即稳定生命体征
治病
治病”意味首先要明确病因
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选用最快捷最有效最简便 的诊断治疗手段
快速检测
快速干预
血气、血糖、 超声、监护 仪、 循环 测定仪…
气管插管、 深静脉置管、 MV、融栓、 急诊介入、 CRRT、 低 温…
观念
所有可能的 技术尽量小 型化 BLS、ALS、 ACLS、ATLS、 ABC… 均衡观念
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在急性上消化道出血的应用
若出血仍无法控制则需三腔两囊管压迫，根据患者病 情选择
内镜治疗 介入治疗 外科手术治疗
ห้องสมุดไป่ตู้
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“降阶梯”思维衍生基本原则
抢救室“宽进严出”原则 “特殊人群”高危假定原则 及时“会诊”原则 外出检查“病情评估”及预案原 则 医患沟通“充分”原则 诊疗措施“到位”原则 主诉“肯定”原则（宁可信其有， 不可信其无） “说、做、记” 统一原则
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降阶梯治疗(De - Escalation Therapy) 意义
急诊是对时效性要求最苛刻的科室。患者病情急、重、 险；资料少、时间紧、风险大，更需要采用“降阶梯 思维”来指导临床工作，以利于挽救患者生命，降低 风险 急诊最需要强调将解题思维，急诊医生犯不起错误！！
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降阶梯治疗(De - Escalation Therapy) --- 演进
2001 年7 月,在荷兰阿姆斯特丹举行的第22 届国际化疗会议, 首 次提出对ICU 医院获得性感染的“降阶梯治疗”策略; 随后，在比利时布鲁塞尔举行的第23 届国际重症监护和急诊医 学研讨会上,再次肯定了降阶梯治疗在治疗重症感染中的地位。 继而，多学科治疗领域开始探讨并接受“降阶梯治疗”和“降阶 梯思维”，结合疾病特点，逐步应用于危急重症患者的临床治疗
生命垂危患者
( fatal patient )
5-10分钟内给予病情评估和急 救措施
有潜在致命危险患者
( critical patient )
30分钟内急诊检查 及急诊处理
暂无生命危险急症者
( acute patient )
30分钟至1小时 予急诊处理
普通急诊患者
(emergency patient)
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谢 谢！
有智者事竟成
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试验设计：平行、对照、多中心研究（标准治疗 Vs 传统治疗） 观察指标的选取：是否具备灵敏性、特异性及直接性的特点？
平均止血时间 平均输血量 早期再出血发生率 6周内死亡率
混杂因素的控制：
患者因素：选取中度以上出血患者，做EVB及非EVB分层分析 研究者因素：研究者、医护水平及医疗资源差异 治疗方案因素：是否需明确传统治疗方案，是否需进行统一培训？