降阶梯思维在急诊中的运用技巧

三、患者病情急、重、险；资 料少、时间紧、风险大，采用“降 阶梯思维”来指导临床工作，以利 于挽救患者生命，降低风险。
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“降阶梯”思维八个基本原则
1、抢救室“宽进严出”原则 2、“特殊人群”高危假定原则 3、及时“会诊”原则 4、外出检查“病情评估”及预案原则 5、医患沟通“充分”原则 6、诊疗措施“到位”原则 7、主诉“肯定”原则（宁可信其有， 不可信其无） 8、“说、做、记” 统一原则
在诊断过程中常遵循先常见病、多 发病，后少见病、罕见病；先器质性 后功能性；
先可治性疾病后不治之症和一元论 原则。
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对于急诊而言：
1、由于同一症状和体征可以是重症和轻症， 2、迅速恶化性疾病和短暂稳定性疾病，可以 器质性疾病和功能性疾病的共同表现，
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因此，为争取时间，以便尽快给高危患 者以有效救治，所以在症状鉴别诊断中就 必须依次从高危急症到低危急症，从器质 性疾病到功能性疾病加以鉴别，并给予相 应处理。
急诊科特点
急诊科诊断和处理的顺序不同于其他专科。 急诊病人病情特点是： （1）发病急，变化快：无论是急性病还是慢
性病急性发作，均以急为特点。急诊医生应迅 速判断，及时救治，充分体现“时间就是生命”
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（2）随机性和不可预测性强： 急诊医师不能预见下一位病人是哪个系统或器
官疾病以及其轻重程度；
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要求急诊医生
1、不能按照常规程序； 2、不能按部就班地详细询问病史、 3、不可能全面查体和系统的实验室检查， 4、应迅速作出决策，给予病人恰当处理。 这就要求医生要有科学思维，在限定时间内尽
可能快速分析、综合判断，有的放矢，救死扶 伤。
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所以说临床医生特别是急诊医生要想为 病人正确诊断疾病，应具备三个条件：
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降阶梯治疗 --- 演进 2001 年7 月,在荷兰阿姆斯特丹举行
的第22 届国际化疗会议, 首次提出对 ICU 医院获得性感染的“降阶梯治疗” 策略;
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随后，在比利时布鲁塞尔举 行的第23 届国际重症监护和 急诊医学研讨会上,再次肯定 了降阶梯治疗在治疗重症感 染中的地位。
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炎热夏季，结合临床表现和实验室检 查，急性菌痢诊断无可非议。血压偏 低可用血容量不足和感染性休克解释。 但是严重贫血和腹腔积液用目前诊断 无法解释。
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启迪医生育龄妇女突发腹痛、血压低 和贫血应想到宫外孕。后经妇科手术 证实。该例患者是急性菌痢合并宫外 孕破裂出血。
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胸痛病人应注意急性心肌梗死、肺栓 塞、主动脉夹层、心包填塞、气胸、 食管破裂等。这种诊断思路恰恰符合 近年来抗生素应用中提出的“降阶梯 模式”。
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例证：
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患者，女，40岁，聋哑人，已婚，婚 后未育。腹痛、腹泻、脓血便伴发热 3天于8月18日急诊入院。当地医院诊 断为急性细菌性痢疾，经抗感染、液 体复苏、血管活性药物治疗两天不见 好转，反而血压降低、病情恶化，随 后转院。
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内科的思维方法重在全面， 外科的思维方法重在局部。 这两种思维方法都不适合急诊 医生的工作。
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“降阶梯”思维的意义： 一、确保患者的生命安全。生
命是第一位的，在接诊患者时，要 抓住威胁患者生命的主要矛盾，分 清轻重缓急。
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二、“降阶梯”思维是一种科 学的急诊思维方法，是提高医疗质 量，减少误诊漏诊的重要基础。
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第二阶段注重降级换用相对窄谱 的抗菌方案,以减少耐药菌发生的 可能,并优化治疗的成本效益。
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降阶梯治疗--- 疗效
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大量研究证实，采用“降阶梯治疗”方式 可显著降低患者死亡率
针对呼吸机相关性肺炎（VAP）患者的一 项研究表明，采用“降阶梯治疗”可使患 者死亡率由69.7%下降至28.4%
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继而，多学科治疗领域开始探讨并 接受“降阶梯治疗”和“降阶梯思 维”，结合疾病特点，逐步应用于 危急重症患者的临床治疗
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急诊降阶梯思维定义 “急诊降阶梯思维”是指在急 诊临床工作的症状鉴别诊断时
严重疾病
一般疾病
迅速致命疾病
从到进展较慢疾病
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（3）病情复杂： 急诊医学包含了各医学专业的急诊伤病，病谱
广泛，这就要求急诊医师具有高超的专业技术， 广博的知识体系，丰富的临床经验和扎实的理 论基础，才能判断跨科的疑难急诊，力求作到 不误诊和少误诊；
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（4）病情轻重相差很大：从普通感冒发热到 多器官衰竭、心跳呼吸骤停；
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（5）病人和家属不理解： 步行而来，瞬间心跳骤停。 有的从轻症到加重
急诊的降阶梯思维 泗阳县中医院 刘建国
常见急诊设置 120
观察室
抢救室
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专科病 房 ICU
挂号
检验
分诊
影像
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急诊医师必须具备的能力--全面分析能力
摆脱传统科室的思维局限 摆脱依赖性思维的局限 摆脱单一医学模式的思维局限
打破科室界限 采取否定式思维 广泛考虑社会因素及心理因素
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“降阶梯”思维的具体要求
降阶梯思维 先救命后治病
A B
急诊医学的内容、方 法区别于各传统专科， 是一门完全意义上的 新兴医学专业
C
先稳定生命体征后病因治疗
选用最快捷最有效的诊断治疗手段
哇，明白啦!
D
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降阶梯思维与先救命后治病
刻不容缓地立即抢救，心肺复苏
生命垂危患者
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急诊医师必须具备的强烈的自我保护意识
认识病人对医护人员的依赖性 认识医学科学的风大浪险 认识急诊医学的“浪尖”位置 认识病人的自我保护意识的增强 认识社会对医疗服务要求的增加 认识各种社会矛盾在医学领域的体现
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急诊医师必须具备的能力---敏锐的观察力
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降阶梯治疗来源
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降阶梯治疗是近年来提出的一种 对于严重细菌感染。 如医院获得性肺炎(HAP) 呼吸机相关性肺炎(VAP) 的新的治疗 策略。
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• 该策略包括两个阶段: 第一阶段使用最广谱的抗生素,目的 在于防止患者病情迅速恶化,避免产 生细菌耐药性,防止器官功能障碍,挽 救患者生命,并缩短其住院天数;
无论是否能即 刻做出临床的 诊断
最重要的是评 估病情严重程 度
根据病情采取 相应的救治措 施
救治中继续观 察病情变化、 重复评估和更 改救治效果
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例如：胸痛和胸部不适
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是多种疾病的共同症状：
1、危重的如ACS、主动脉夹层；
2、严重的如食管破裂、肺栓塞、肺炎、肺癌 等；
3、一般的如胸部皮肤、肌肉、肋骨、胸膜及 神经等组织器官的炎症、感染、肿瘤、畸形及 血管病变以及精神心理异常等患者均可有此症 状。
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通过对生命“八征”的重点体格检 查，来快速识别病人是否属于急危重 症——T、P、R、BP，
C、A、U、S。 1、体温（T）：
正常值为 36 ~ 37℃； 体温超过 37℃称为发热， 低于 35℃称为低体温。
三大常规、血电 解质、血糖、血 气分析、肝肾功 能、血清酶、心 电图、B超、胸 腹X线等。
知道病人有无严重低钾、高钾、酸中毒或碱 中毒、低血糖或高血糖、心肌梗死、严重心 律失常、气胸、肠梗阻等
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有经验的医生根据床旁查体就能作出 初步诊断，如根据昏迷病人呼吸频率、 节律和气味，心律/率，皮肤温度、 湿度和颜色，瞳孔大小，颈部有无抵 抗可以判断病人有无感染、代谢或中 毒因素。
所以急诊医生要在病人生命体征平稳前 提下再进行辨病施治，以免失去抢救时 机。
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“降阶梯”思维并不是要求给病人进行 最昂贵、最复杂的检查，而是通过常用 的手段了解有无直接威胁生命的情况。
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严重酸碱平衡
电解质平衡失 常、致命性心 律失常、急性 心肌梗死等
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5-10分钟内给予病情评估和急救措施
有潜在致命危险患者
30分钟内急诊检查及急诊处理
暂无生命危险急症者
30分钟至1小时予急诊处理
普通急诊患者
视当Biblioteka Baidu急诊情 况适当延时诊治
非急诊患者
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选用最快捷最有效最简便的诊断治疗手段
快速检测
血气、血糖、 超声、监护 仪、 循环 测定…
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睾丸和下腹痛是睾丸炎、腹股沟 斜疝、精索鞘膜积液和睾丸扭转 的共同主诉；长时间睾丸扭转的 后果不言而喻，当首先排除。
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下肢疼痛见于肌痉挛、深静脉血栓形成 亦见于动脉栓塞，后者未得到及时救治， 只能截肢，因此应首先排查。
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常见症状的检查手段
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所以在ACS、肺炎、带状疱疹和精神心理 疾病之间的鉴别诊断时，当然首先应想 到ACS。
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昏迷：
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低血糖、肝性脑病、尿毒症、严重感 染以及其它代谢和中毒性脑病均可致 昏迷，
但低血糖持续存在所引起的神经元损 害是不可逆的，对生命的影响是按秒 计算的，无疑，应首先查血糖水平。
对发热、头痛患者颈抵抗检查； 下肢痛患者的足背动脉扪诊； 昏迷患者的血糖检查； 胸痛、多汗患者的病史、心电图和心
肌标记物检查；
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例如：急性腹痛病人首先应除外血管 /内脏破裂（宫外孕、胃穿孔和主动 脉夹层等）、坏死性胰腺炎、肠系膜 动脉栓塞、急性心肌梗死，育龄期妇 女应注意宫外孕；
“降阶梯思维”完全不同于一般慢性病 鉴别诊断的思维方式，
慢性病鉴别诊断首先强调诊断的正确性 ，不强调治疗的紧迫性。
急诊诊断思路要从重症到轻症，将致命 性疾病放在首位，不要按概率排序。
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传统专科诊断过程是根据病人临床 资料做出病因、病变部位、病变性质 、病情严重程度和危险性判断，最后 作出处理。
快速干预
观念更新
气管插管、 深静脉置 管、、溶栓、 急诊介入、 CRRT、 低 温…
所有可能的 技术尽量小 型化 BLS、ALS、 ACLS、ATLS、 ABC… 均衡观念
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“降阶梯”思维必须遵循的流程
评估
判断
抢救
再评估
评估
•A ——气道 •B—— 呼吸 •C—— 循环 如有生命危险 立即抢救
1、善于观察病人的病情轻重 2、善于观察病人的病情真伪 3、善于观察病人及家属的要求 4、善于观察病人及家属对医生的理解
程度 5、善于观察病人家属对病人的态度 6、善于观察病人家属之间的合作关系
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急诊医师必须掌握技能
心肺复苏 气道管理 呼吸支持 循环支持 四项技术
救命 治病 安全
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经检查，体温39 ℃，血压85/60 mm Hg， 心率110次/分，呼吸28次/分，贫血貌， 心肺未闻异常，腹软，有不固定压痛， 肝脾未及，疑有移动性浊音。
血常规：Hgb7.8 g/L，WBC18.9×109/L， Pt80×109/L；粪常规：脓血便，镜检 RBC\WBC许多；血肌酐，尿素氮正常；心 电图：窦性心律，窦性心动过速；腹部B 超：腹腔液性暗区
病情判断 肾脏替代 高级外伤救治 沟通技巧 其他
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急诊的任务
院前的主要任务
在最短的时间内，用 最快的速度、
是抢救生命，
1、判断明确病人的病情， 所以重点是“A-
抢救生命、
2、缓解症状、
B-C”，即气道、
3、稳定病情及生命体征
4、安全转诊，
呼吸和循环的建
5、为后续专科治疗赢得 宝贵时间。
立和维持。
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1、多学科的医学理论知识； 2、先进的诊断仪器； 3；科学的思维方法。
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院内急诊的临床工作还包括对有潜在 致命危险疾病和迅速恶化疾病的识别 与处理。及时正确的识别和救治可以 给病人以生存的机会和最大限度器官 功能的保护，所以说“时间就是生 命”，“时间就是功能”。
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涉及的领域面广，多个学科
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“降阶梯”思维模式就是首先要保证病人生命， 生命是第一位的。在接诊病人时要抓住威胁病人 生命的主要矛盾，分清轻重缓急。
例如，接诊一个车祸病人后，只注意病人外 伤，而不重视动态观察病人情况和生命体征，那 么在进行外伤处理过程中就有可能失去治疗威胁 生命的内脏出血。
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