降阶梯思维在急诊中的运用技巧
降阶梯思维在急诊中的运用技巧参考课件
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对于急诊而言：
1、由于同一症状和体征可以是重症和轻症， 2、迅速恶化性疾病和短暂稳定性疾病，可以 器质性疾病和功能性疾病的共同表现，
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因此，为争取时间，以便尽快给高危患 者以有效救治，所以在症状鉴别诊断中就 必须依次从高危急症到低危急症，从器质 性疾病到功能性疾病加以鉴别，并给予相 应处理。
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涉及的领域面广，多个学科
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降阶梯治疗来源
降阶梯治疗是近年来提出的一种 对于严重细菌感染。 如医院获得性肺炎(HAP) 呼吸机相关性肺炎(VAP) 的新的治疗 策略。
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• 该策略包括两个阶段: 第一阶段使用最广谱的抗生素,目的 在于防止患者病情迅速恶化,避免产 生细菌耐药性,防止器官功能障碍,挽 救患者生命,并缩短其住院天数;
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第二阶段注重降级换用相对窄谱 的抗菌方案,以减少耐药菌发生的 可能,并优化治疗的成本效益。
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降阶梯治疗--- 疗效
大量研究证实，采用“降阶梯治疗”方式 可显著降低患者死亡率 针对呼吸机相关性肺炎（VAP）患者的一 项研究表明，采用“降阶梯治疗”可使患 者死亡率由69.7%下降至28.4%
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内科的思维方法重在全面， 外科的思维方法重在局部。 这两种思维方法都不适合急诊 医生的工作。
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“降阶梯”思维的意义： 一、确保患者的生命安全。生
命是第一位的，在接诊患者时，要 抓住威胁患者生命的主要矛盾，分 清轻重缓急。
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二、“降阶梯”思维是一种科 学的急诊思维方法，是提高医疗质 量，减少误诊漏诊的重要基础。
降阶梯思维在急诊中的临床应用共26页文档
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降阶梯思维
“降阶梯式”思维是指在急诊临床作症 状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病， 从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴 别的思维方式 。
“降阶梯”思维的目的是：第一，确保患者 的生命安全。生命是第一位的，在接诊患 者时，要抓住威胁患者生命的主要矛盾， 分清轻重缓急。第二， “降阶梯”思维是 一种科学的急诊思维方法，是提高医疗质 量，减少误诊漏诊的重要基础。
A specialty devoted to initial evaluation, resuscitation & stabilization of patients presenting to the emergency department (ED) EP’s render life saving treatment in an exciting, fast-paced environment EP’s evaluate patients of all ages with a wide range of medical & surgical conditions – variety! EP’s have the privilege of caring for patients of diverse socioeconomic, racial, and ethnic backgrounds – variety!
EP must be able to:
Quickly recognize the sick patient Stabilize pts with limited or no information Evaluate pts efficiently and expeditiously to reach a tentative diagnosis. “Must Haves”
急性腹痛的降阶梯思维
胆囊结石
肾 结 石
辅助检查
4、CT及MRI应用日益增多 5、有创的腹腔镜及腹腔动脉造影及诊断亦
有较大帮助。 结合病人经济情况及医院条件，根
据病情需要选择性使用。
对于急性腹痛需思考
5个是否？
急性腹痛“降阶梯”诊 断思维要点：
※是否有器官功能衰竭或死 亡高危因素？
※是否有心血管事件、糖尿 病酮症等全身性疾病？
“降阶梯”思维
“降阶梯”思维无疑是急诊 思维中最有效的方法，有研 究表明在急诊中使用降阶梯 思维有效提高了效率，降低 了误诊率和不良事件的发生。
首先意识到病情危重程度、 对于威胁生命的情况要立即 抢救…..否则病人的性命不 保，我们的医疗安全不保
对急性腹痛同样适用。
内容
1、“降阶梯”诊治思维 2、急性腹痛的“降阶梯”诊断思路 3、几个病例与体会
尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治， 保护患者安全，避免医疗纠纷。
病情轻重相差很大
可以为多个疾病共有 可以是单纯的急性胃肠炎、痛经； 可以是危及生命的腹部疾病：肠套叠、肠扭转、
肠缺血 、异位妊娠、妊娠子宫扭转。 可以是不典型的心肌梗死、主动脉夹层，糖尿病
酮症酸中毒等其它疾病的腹部症状。 包括了许多可急剧恶化甚至即刻毙命的疾病如异
解痉剂不能缓解；血管造影介入检查可 确诊。
肠系膜血栓形成
有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬 化或肿瘤压迫），起病缓，腹中部 持续性钝痛，可有恶心、呕吐，有 压痛，肌紧张，肠麻痹。部分可触 到肠段肿块伴肌痉挛。
胃、十二指肠穿孔
中年男性多见，有溃疡病史，多于 食后突然发作先在中上腹，随后可 扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压 痛，板状腹，肝浊音消失，转移性 浊音（+），肠鸣音消失。
降阶梯思维用于急诊创伤患者预检分诊中的护理分析
急诊科是医院重要的科室,是医院重症病人最为集中、病种最多、抢救与管理任务最重的科室,亦是所有急诊病人入院治疗的重要场所。
既往研究表明[1]:急诊科收治患者病情相对较重,多数情况下需要医生具有独立的判断、解决问题能力,能迅速帮助患者找出病因、紧急救治,短时间内根据掌握的信息,做出正确的判断。
对于急诊创伤患者由于病因相对复杂,再加上患者病情变化较快,医护人员的工作繁重且复杂[2]。
因此,基于上述原因部分医院开始实施预检分诊,患者进入急诊科是后通过初步观察患者的病情,分辨患者病情紧急情况,对患者的疾病严重程度做出初步的判断、分类,以便及时救治危重患者,提高临床抢救成功率[3]。
常规预检分诊虽然能满足急诊创伤患者救治需要,但是存在诸多的主观因素,部分患者病情隐匿,难以准确把握患者的病情变化情况[4]。
降阶梯思维属于是一种创新思维模式,要求护士在对急诊患者抢救过程中快速进行全面、科学的分析,时刻将患者的安全放在首位,对急诊创伤患者根据轻重缓急划分,遵循先重后轻、先救命后致病原则,将临床急救的重点放在迫切需要解决的问题上,以降低临床死亡率[5]。
因此,本研究以急诊创伤患者为对象,探讨降阶梯思维在急诊创伤患者预检分诊中的护理效果,报告如下。
员资料与方法1.1临床资料:选择2018年4月至2020年1月急诊创伤患者146例为对象,随机数字表法分为2组。
对照组73例,男41例,女32例,年龄24~71岁,平均(46±5)岁;受伤部位个数(1~5)个,平均(3.2±0.5)个;受伤部位:颅脑创伤21例,胸部创伤19例,腹部创伤14例,四肢创伤17例,其他2例;创伤严重程度:轻度21例,中度38例,重度14例;观察组73例,男43例,女30例,年龄(26⁃72)岁,平均(46±5)岁;受伤部位个数(1~6)个,平均(3.3±0.6)个;受伤部位:颅脑创伤19例,胸部创伤20例,腹部创伤15例,四肢创伤16例,其他3例;创伤严重程度:轻度19例,中度39例,重度15例。
降阶梯思维方式在颅脑损伤患者急救护理中的应用价值分析
降阶梯思维方式在颅脑损伤患者急救护理中的应用价值分析一、颅脑损伤患者急救护理的重要性颅脑损伤是指外力作用于颅骨或颅内组织时，引起的一类以颅内损伤为主的综合性疾病，是导致外伤死亡的第一位原因。
颅脑损伤的护理工作具有非常重要的意义。
急救护理是指在急性危重症患者出现危及生命的情况下，为了维持生命和减轻症状，以迅速、精准、全面地护理患者的一系列医疗救护措施。
颅脑损伤患者处于一种危重状态下，急救护理对于患者的生命和健康具有决定性的作用。
急救护理工作必须高度重视，精准、及时地护理患者，是非常重要的。
二、降阶梯思维方式的基本理念降阶梯思维方式即将复杂的问题或护理任务拆解成一系列更简单的步骤，逐步进行，并在每个步骤中寻找最为有效的解决方案，避免因任务过于复杂而迷失方向。
降阶梯思维方式在护理工作中的应用，可以更加高效地解决护理难题和提升护理效果。
三、降阶梯思维方式在颅脑损伤患者急救护理中的应用1. 确定优先级在降阶梯思维方式中，首先需要明确的是确定优先级，即对颅脑损伤患者的病情进行初步评估，分清轻、中、重伤患者，确定抢救顺序，确保及时救治。
在急救护理中，对于重伤患者，应立即进行心肺复苏等急救措施；对于中伤患者，应进行创面处理和固定患者的受伤部位；对于轻伤患者，则需要进行全面的查体，确保不会遗漏其他的潜在问题。
通过确定优先级，可以更有针对性地进行急救救治，提高护理效果。
2. 分解任务降阶梯思维方式要求将复杂的任务分解成若干简单的步骤，逐一进行。
在颅脑损伤患者的急救护理中，也可以采用分解任务的方法，例如将急救护理分解成头部保护、呼吸道通畅、伤口处理等任务，逐一进行并寻找最佳解决方案。
这种分解任务的方式不仅能够让护理人员更加清晰地了解自己的工作内容，还能够避免因任务繁重而导致工作效率低下的情况发生。
3. 寻找最佳解决方案在每一个分解后的任务中，采用降阶梯思维方式可以更加积极的寻找最佳解决方案。
例如在头部保护任务中，可以采用艾氏颅外固定器进行颅骨损伤的固定；在呼吸道通畅任务中，可以通过插管或气管切开进行呼吸道的维护；在伤口处理任务中，可以进行脑脊液引流或脑穿刺等手术操作。
“降阶梯”思维
首都医科大学附属北京朝阳医院王佩燕写在课前的话降阶梯思维是所有的急诊科的医生必须掌握的一种临床思维方式。
降阶梯思维是一种借用术语，过去曾经用来形容在抗感染治疗时候使用抗生素是从强烈的，比较广普的开始，然后逐渐到比较窄普的、杀菌能力逐渐减弱的这儿一个过程，所以就说一上来就是重拳出击，逐渐减低下来，强度和覆盖的面积减少，这种叫降阶梯。
在急诊的临床鉴别诊断中，一定要从高维的到一般，从器质性病变到功能性病变，从进展迅速的疾病到进展缓慢的疾病，逐一的降一级排除，这种思维方式我们把它称为降阶梯思维，这是在诊断中的降阶梯思维。
为什么必须如此?急诊的任务是什么呢？一、使用降阶梯思维的原因急诊的根本的任务是抢救生命，缓解症状，稳定病情和安全转诊，这和一般的专业，临床认为是不一样的。
我们的任务，就是救字当头，而时间就是生命，时间就是功能，因此，我们必须要最迅速的、最快捷地给予诊疗和治疗，这样才能保证，至少是使病人的功能损失减少，这是我们急诊临床的本身的任务，既然是救字当头，就应该是争取时间，所以是任务需要我们去做这样的思维。
我们救命，救的是命，所以时间是非常紧迫的，这和一般的临床专诊不一样，他们重在治病，我们重在救命，所以我们的时间紧迫，而他们的时间从容。
事实上，我们之所以这样做，是因为一方面是我们临床任务需要，一方面，现实情况也要求我们去这样做，因为凡是来我们这急诊的，“来者不善”，当然不是病人准备和我们斗争，而是他的病情不善，所以我们必须严阵以待，同时又由于异病同症，就是同一个症状，可能是不同的疾病所引起来的，又容易误入歧途而耽误时间，所以我们就必须降阶梯思维。
进入急诊的，一般“来者不善”，为什么会有这种说法呢？都有几种情况呢？病人出现从来没有体验过的新症状，比如病人过去有心绞痛，表现为胸痛，而此次胸痛的时间延长了。
既往舌下含“三硝”就可以缓解，而这次疼痛的时间长，并且用“三硝”无效的。
这样的病人就很可能是急性冠脉综合症，因为过去已经有冠心病，已经有心绞痛，但是是稳定性的，现在突然疼痛时间延长，用“三硝”无效，他才来急诊。
降阶梯思维在急诊分诊护士培训中的应用效果探讨
降阶梯思维在急诊分诊护士培训中的应用效果探讨目的分析急诊分诊护士培训中降阶梯思维的应用效果。
方法选取2012年3月～2013年3月我院18名护士纳入对照组，实施一般培训方法；将2014年9月～2015年9月我院18名护士纳入观察组，在急诊分诊护士培训过程中实施降阶梯思维方法，对比评价两组护士培训后各项考核成绩评分情况及护士对培训的满意情况。
结果在理论考核、应急考核、临床综合能力考核三项评分上，观察组均显著高于对照组（P＜0.05）。
观察组护士对培训的满意度为100.00%，明显要比对照组的77.78%高，两组数据差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论在急诊分诊护士培训中应用降阶梯思维方法效果显著，能够使护士的各项护理技巧水平得到有效提高，同时提高护士对培训的满意度。
标签：降阶梯思维；急诊分诊护士培训；应用效果急诊科收治的患者病情危重，在及时治疗的基础上，还需要掌握有效护理方法。
在急诊科，为了提高护士的护理技巧水平，会实施相应的培训工作[1]。
本次重点对急诊分诊护士培训中降阶梯思维的应用效果进行分析探讨，现报告如下：1 资料与方法1.1一般资料本次纳入研究的对照组18名护士于2012年3月～2013年3月在我院实施一般培训方法，均为女性，年龄分布在22～29岁，年龄均值（26.4±1.3）岁；本科11例、大专7例。
观察组18名护士于2014年9月～2015年9月在我院急诊分诊护士培训过程中实施降阶梯思维方法，均为女性，年龄分布在23～28岁，年龄均值为（26.5±1.4）岁；本科12例、大专6例。
两组护士在培训过程中均有资历丰富的教师带教，在基本资料上，两组比较没有明显差异（P>0.05），具有可比价值。
1.2方法1.2.1带教教师的选择两组护士在培训过程中均有资历丰富的教师带教，带教教师需满足的条件包括：①学历在大专及以上；②具备5年以上工作经验；③具备护士以上职称；④具备丰富的专业医学知识、专科技术熟练、责任心强、沟通能力优良等[2]。
2.急诊降阶梯思维-于学忠
2011-4-9
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在急性上消化道出血的应用
快速静脉滴注（ 生长抑素首剂量 250 µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，继以 快速静脉滴注 或缓慢推注） 250 µg/h 静脉泵入（或滴注），联合 静脉泵入（ 联合PPI 80mg静脉推注后，以 静脉推注后， 静脉推注后 8mg/h的速度持续静脉泵入（滴注）。 的速度持续静脉泵入（滴注）。 的速度持续静脉泵入 对于高危患者（ 级或红色征阳性等）， 对于高危患者（Child-Pugh B、C级或红色征阳性等），可选择 、 级或红色征阳性等），可选择 高剂量（ ）。难以控制 高剂量（500µg/h）生长抑素持续静脉泵入（滴注）。难以控制 ）生长抑素持续静脉泵入（滴注）。 的急性上消化道出血的患者，可根据病情重复 的急性上消化道出血的患者，可根据病情重复250/500 µg冲击剂 冲击剂 量快速静脉滴注，最多可达 次 量快速静脉滴注，最多可达3次。
急诊医学将 机体分为若 干功能组成 部分， 部分，可能 与器官相关 也可能跨越 解剖器官
急诊考虑问题 顺序： 顺序：生命危 险吗？ 险吗？可能的 原因？ 原因？原发病 性质和部位？ 性质和部位？ 注重对急症判 断和紧急处理
急诊医学强 时间窗” 调“时间窗” 的概念， 的概念，遵 循先救命后 治病的基本 原则，以降 原则， 低医疗风险
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在急性消化道出血的应用
急性上消化道出血为临床常见危急重症之一 病死率高，文献报道约为 病死率高，文献报道约为6-10% 在我国由于地区间医疗水平及医疗资源发展极度不均衡， 在我国由于地区间医疗水平及医疗资源发展极度不均衡，部分地 区病死率可达20%以上，甚至更高 以上， 区病死率可达 以上 短时间可致命，缺乏规范化治疗标准，故亟需采用“降阶梯思维” 短时间可致命，缺乏规范化治疗标准，故亟需采用“降阶梯思维” 及规范化诊治流程来指导临床工作，以利于挽救患者生命，降低 及规范化诊治流程来指导临床工作，以利于挽救患者生命， 风险
急诊--降阶梯思维
Blood in wall of artery
Blood in artery
病因
1 高血压，主动脉粥样硬化：约占70%～90% 2 遗传因素：Marfan综合征 Tuner综合症 3 先天因素：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄 4 妊娠 5 主动脉炎 6 创伤
临床表现
➢疼痛——呈撕裂样或刀割样 ➢休克样表现——面色苍白，四肢皮肤湿冷、出
↓ 心电图和心肌酶排除心肌梗死、 胸片提示纵隔影增宽和（或）主动脉影增宽
↓ 行ＣＴＡ检查确诊
降阶梯思维思维与传统方式抢救AD患者对比[1]
总例数 45分钟确诊例数 90分钟确诊例数
实验组 27
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对照组 23
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实验组：2012年1-12月采用降阶梯方式抢救 对照组：2011年1-12月采用传统的方式抢救
内容
➢ 主动脉夹层的概述 ➢ 降阶梯思维的定义 ➢ 降阶梯思维在AD中的应用
主动脉夹层 (Aortic Dissecction,AD)
➢ 主动脉腔内的血液通过破裂的内膜，进入主动脉 壁中层形成夹层血肿，并沿着主动脉壁纵轴延伸 剥离的严重心血管疾病。
Aortic dissection
Aorta
Thoracica orta
缩短重症 患者的抢救时间
提高急救 护理效益
提高护士 预见性护理能力
提高医护人员 对危重症的认识和警惕
提高抢救ＡＤ 时效性
谢谢聆听！
汗、脉搏快而细弱，呼吸急促。但休克表现常 与血压变化不平行，血压轻度下降，有的甚至 上升。 ➢压迫症状——恶心、吞咽困难
辅助检查
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ胸部X片 经胸或食管超声
(完整word版)独特的降阶梯式急诊临床思维
独特的降阶梯式急诊临床思维(2012—12—23 15：58:03）“降阶梯思维"是指在急诊临床工作的症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式.这里借用了目前抗感染治疗中常用的“降阶梯”说法。
急诊医学的临床任务是抢救生命、缓解症状、稳定病情和安全转诊。
其中，院前急诊的主要任务是抢救生命，所以重点是“A-B-C”，即气道、呼吸和循环的建立和维持,而院内急诊的临床工作还包括对有潜在致命危险疾病和迅速恶化疾病的识别与处理。
及时正确的识别和救治可以给病人以生存的机会和最大限度器官功能的保护，所以说“时间就是生命”,“时间就是功能”。
由于同一症状和体征可以是重症和轻症,迅速恶化性疾病和短暂稳定性疾病，器质性疾病和功能性疾病的共同表现，因此，为争取时间，以便尽快给高危患者以有效救治，所以在症状鉴别诊断中就必须依次从高危急症到低危急症，从器质性疾病到功能性疾病加以鉴别，并给予相应处理。
这种所谓“降阶梯思维”完全不同于一般慢性病鉴别诊断的思维方式，后者首先强调诊断的正确性，不强调治疗的紧迫性.在急诊临床工作中采取“降阶梯思维"方式是客观需要，而不是医生自我保护的权宜之计。
例如，憋气、呼吸困难是可迅速致命的会厌炎也可以是肺栓塞、急性左心衰竭以及癔症患者的共同主诉。
胸痛和胸部不适是多种疾病的共同症状，其中，危重的如ACS、主动脉夹层，严重的如食管破裂、肺栓塞、肺炎、肺癌等；一般的如胸部皮肤、肌肉、肋骨、胸膜及神经等组织器官的炎症、感染、肿瘤、畸形及血管病变以及精神心理异常等患者均可有此症状。
异位妊娠、妊娠子宫扭转、附件炎、糖尿病酮症酸中毒及痛经均有下腹痛.其中可急剧恶化的疾病如会厌炎、ACS、主动脉夹层、肺栓塞和异位妊娠必须立即予以处理；时间就是生命，诊断和救治的延误可能导致患者的死亡，因此鉴别诊断时应依危重程度顺序排查。
“时间就是功能”，这是另一个重要的认识。
降阶梯思维在急性腹痛16例急诊中的应用
降阶梯思维在急性腹痛16例急诊中的应用摘要目的:探索降阶梯思维方式在急性腹痛病人急诊中应用的可行性。
方法:收集非创伤性急性腹痛中以“降阶梯”思维方式诊治的16例(观察组)并与以传统思维方式诊治的1例(对照组)进行对照研究。
回顾性分析这两种思维方式在急性腹痛急诊过程中在急诊时间、危重病例确定或排除时间、危重病例漏诊及病死率等方面的差异。
结果:对急性腹痛的的急诊过程所需时间观察组与对照组无显著差异(P﹥.5);但观察组对急性腹痛危重病例的确定或排除所需时间更短(P﹤.1)对危重病例的漏诊率更低(P﹤.1);同时对于以急性腹痛为主要表现的腹外急症观察组的确诊时间也更短(P﹤.1)漏诊率更低(P﹤.5)。
结论:降阶梯思维对于及时判别急性腹痛的重症病例和减少其漏诊是一种良好的诊断思维方式。
关键词降阶梯思维急性腹痛急诊临床思维资料与方法6年1月1日～8年9月日连续诊治非创伤性急性腹痛病例58例剔除不符合上述情况病例8例:创伤所致急性腹痛7例起病后在本次就诊前曾在其他正规医疗机构进行诊治者1例。
符合上述标准的病例共76例分为观察组16例对照组1例。
观察组16例中男8例女6例;年龄8～8岁平均1.6±7.岁其中≥5岁7例占.%;发病时间.～6.小时平均.±1.7小时。
对照组1例中男7例女57例;年龄6～79岁平均9.8±6.7岁其中≥5岁9例占.%;发病时间.5～5.7小时平均.5±1.9小时。
两组在性别、年龄、发病时间等方面的差异具有可比性。
方法:观察组就诊时责任医生以降阶梯思维方式进行诊治即在对急性腹痛的急诊病人进行鉴别诊断时以从严重疾病到一般疾病从迅速致命疾病到进展较慢疾病的顺序依次鉴别在尽可能短的时间内作出初步判断以争取时间尽快对高危患者有效救治。
在做好常规急诊处理和严密观察病情变化的同时尽快完成鉴别危重疾病的重点检查项目。
确定检查项目的主要原则是必要、可靠、快速兼顾方便、经济。
培养急诊分诊护士的降阶梯思维模式提升优质护理服务
作者单位:530021 广西医科大学第一附属医院急诊科黄翠青:女,本科,主管护师基金项目:广西卫生厅自筹基金课题(Z2011386)培养急诊分诊护士的降阶梯思维模式提升优质护理服务黄翠青 黄霜霞 杨小兰 施梅芬 赵秀宝 周冬娜 周于蓝摘 要 本文通过探讨提升急诊优质护理服务的措施和效果,培养急诊分诊护士的降阶梯思维,使分诊护士把患者的安危放在第一位,减少护理隐患和纠纷,保障护理安全,不断提高患者满意度。
关键词 降阶梯思维;急诊;分诊护士;优质护理服务 doi :10.3969/j.issn.1672-9676.2013.14.041 急诊科是医院的窗口,急诊护理工作的性质与其他科室大不相同[1],急诊分诊区一般是患者首先看到的区域,可能会给患者留下一个长久的正面或负面的印象。
分诊护士能否在很短的时间内对急诊患者所患疾病作出准确的判断将直接关系到患者的抢救时机以及满意度。
根据急诊患者的特点要求分诊护士要有科学思维,在限定时间内尽可能快速分析、综合判断,迅速接诊及正确分流急诊患者,更好地保障急诊绿色通道的畅通,为急危重症患者赢得宝贵的抢救时间,从而提升急诊优质护理服务。
我们自2012年5月开始培养急诊分诊护士的降阶梯思维,收到较好的效果,现报道如下。
1 一般资料我院是一所三级甲等综合性医院,急诊科分急诊室、EICU、输液室、留观病区4个护理单元。
急诊室根据急诊患者的抢救护理工作特点,将工作区域划分为急诊分诊区、急诊抢救区、急诊观察区、院前急救区4个区,共有护士36名,其中副主任护师1名,主管护师11名,护师11名,护士13名。
本科学历14人,大专学历20人,中专学历2人。
2 方 法培训每月安排1次,主要由经过降阶梯思维培训的专科护士进行授课,授课内容结合临床分诊病例。
2.1 降阶梯思维模式 降阶梯思维模式就是在接诊患者时要抓住威胁患者生命的主要矛盾,分清轻重缓急,在急诊临床工作的症状鉴别诊断时,从严重疾病到一般疾病,从迅速致命的疾病到进展较慢的疾病依次鉴别的思维方式。
2.急诊降阶梯思维-于学忠
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急诊降阶梯思维
“降阶梯式”思维是指在急诊临床作症 状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病， 从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴 别的思维方式 。 “降阶梯”思维的目的： 一，确保患者的生命安全。生命是第一 位的，在接诊患者时，要抓住威胁患者生 命的主要矛盾，分清轻重缓急。 二， “降阶梯”思维是一种科学的急诊 思维方法，是提高医疗质量，减少误诊漏 诊的重要基础。
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在急性上消化道出血的应用
对于意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患 者，立即开始心肺复苏 积极做液体复苏及输血准备 对中度及以上出血患者，采用经验性联合用药：静脉
应用生长抑素(思他宁)+质子泵抑制剂
2017/5/4
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在急性上消化道出血的应用
生长抑素首剂量 250 µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，继以 250 µg/h 静脉泵入（或滴注），联合PPI 80mg静脉推注后，以 8mg/h的速度持续静脉泵入（滴注）。 对于高危患者（Child-Pugh B、C级或红色征阳性等），可选择 高剂量（500µg/h）生长抑素持续静脉泵入（滴注）。难以控制
生命垂危患者
( fatal patient )
有潜在致命危险患者
( critical patient )
暂无生命危险急症者
( acute patient )
普通急诊患者
(emergency patient)
非急诊患者 视当时急诊情 况适当延时诊治 (non-emergency patient)
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急诊考虑问题 顺序：生命危 险吗？可能的 原因？原发病 性质和部位？ 注重对急症判 断和紧急处理
急诊医学强 调“时间窗” 的概念，遵 循先救命后 治病的基本 原则，以降 低医疗风险
降阶梯思维在急诊中的运用技巧
2、缓解症状、
B-C”，即气道、
3、稳定病情及生命体征
4、安全转诊，
呼吸和循环的建
5、为后续专科治疗赢得 宝贵时间。
立和维持。
急诊科特点
急诊科诊断和处理的顺序不同于其他专科。 急诊病人病情特点是： （1）发病急，变化快：无论是急性病还是慢
性病急性发作，均以急为特点。急诊医生应迅 速判断，及时救治，充分体现“时间就是生命”
通过对生命“八征”的重点体格检 查，来快速识别病人是否属于急危重 症——T、P、R、BP，
C、A、U、S。 1、体温（T）：
正常值为 36 ~ 37℃； 体温超过 37℃称为发热， 低于 35℃称为低体温。
2、脉搏（P）： 正常 60~100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、
清晰有力，未闻及杂音。 3、呼吸（R）：
（2）随机性和不可预测性强： 急诊医师不能预见下一位病人是哪个系统或器
官疾病以及其轻重程度；
（3）病情复杂： 急诊医学包含了各医学专业的急诊伤病，病谱
广泛，这就要求急诊医师具有高超的专业技术， 广博的知识体系，丰富的临床经验和扎实的理 论基础，才能判断跨科的疑难急诊，力求作到 不误诊和少误诊；
炎热夏季，结合临床表现和实验室检 查，急性菌痢诊断无可非议。血压偏 低可用血容量不足和感染性休克解释。 但是严重贫血和腹腔积液用目前诊断 无法解释。
启迪医生育龄妇女突发腹痛、血压低 和贫血应想到宫外孕。后经妇科手术 证实。该例患者是急性菌痢合并宫外 孕破裂出血。
“降阶梯”思维模式就是首先要保证病人生命， 生命是第一位的。在接诊病人时要抓住威胁病人 生命的主要矛盾，分清轻重缓急。
所以在ACS、肺炎、带状疱疹和精神心理 疾病之间的鉴别诊断时，当然首先应想 到ACS。
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What is Emergency Medicine?
急危重症患者抢救中心 疑难病人会诊中心 慢性病人康复中心 临终病人关怀中心 待住院患者侯床中心 醉酒患者的暴力发泄中心 三无人员的收留中心 各种检查的必查中心
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What is Emergency Medicine?
Resuscitate & stabilize emergent patients
Ensure that all life-threatening causes of a patient's condition are considered.
Admit pts to hospital for further evaluation if all life-threatening causes cannot be adequately ruledout in the ED
Excellent physical diagnostic skills, good manual dexterity
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降阶梯思维
“降阶梯式”思维是指在急诊临床作症 状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病， 从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴 别的思维方式 。
“降阶梯”思维的目的是：第一，确保患者 的生命安全。生命是第一位的，在接诊患 者时，要抓住威胁患者生命的主要矛盾， 分清轻重缓急。第二， “降阶梯”思维是 一种科学的急诊思维方法，是提高医疗质 量，减少误诊漏诊的重要基础。
善于观察病人及家属的要求
“降阶A梯s”p思e维ci必al须ty遵循de的v流o程ted to initial evaluation, resuscitation & stabilization of patients W(emhaetprigsreEenmcsyeeprngaettiinencnytg)Mteodictihnee? emergency department (ED) 摆努脱力传 理E统解P科其’s室他r的医e思生nd维的e局思r限路life saving treatment in an exciting, fast-paced environment 善Th于is观iEs察EPm病’se人rge家evn属cay对lMu病ead人tiec的inpe态!a!度tients of all ages with a wide range of medical & surgical conditions “用降任阶何–梯方”v式思a取r维i得e必t病y须人!遵的循信的任流程 AdmiEt pPts’tso hhoaspviteal ftohr efurpthreirveivlaelugateionoiff acll alifrei-nthgreafteonrinpg acatuiseenstcsanonfotdbeivadeerqsueatesloy rcuileode-ocuot inn othme EiDc, racial, and
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随后，在比利时布鲁塞尔举
行的第23 届国际重症监护和 急诊医学研讨会上,再次肯定
了降阶梯治疗在治疗重症感 染中的地位。
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继而，多学科治疗领域开始探讨并 接受“降阶梯治疗”和“降阶梯思
维”，结合疾病特点，逐步应用于 危急重症患者的临床治疗
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急诊降阶梯思维定义 “急诊降阶梯思维”是指在急 诊临床工作的症状鉴别诊断时
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所以在ACS、肺炎、带状疱疹和精神心理 疾病之间的鉴别诊断时，当然首先应想
到ACS。
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昏迷：
低血糖、肝性脑病、尿毒症、严重感
染以及其它代谢和中毒性脑病均可致 昏迷， 但低血糖持续存在所引起的神经元损 害是不可逆的，对生命的影响是按秒 计算的，无疑，应首先查血糖水平。
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急诊科特点
急诊科诊断和处理的顺序不同于其他专科。 急诊病人病情特点是：
（1）发病急，变化快：无论是急性病还是慢
性病急性发作，均以急为特点。急诊医生应迅
速判断，及时救治，充分体现“时间就是生命”
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（2）随机性和不可预测性强： 急诊医师不能预见下一位病人是哪个系统或器
官疾病以及其轻重程度；
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（3）病情复杂： 急诊医学包含了各医学专业的急诊伤病，病谱 广博的知识体系，丰富的临床经验和扎实的理
广泛，这就要求急诊医师具有高超的专业技术， 论基础，才能判断跨科的疑难急诊，力求作到
不误诊和少误诊；
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（4）病情轻重相差很大：从普通感冒发热到 多器官衰竭、心跳呼吸骤停；
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（5）病人和家属不理解： 步行而来，瞬间心跳骤停。 有的从轻症到加重
对发热、头痛患者颈抵抗检查； 下肢痛患者的足背动脉扪诊； 昏迷患者的血糖检查； 胸痛、多汗患者的病史、心电图和心
肌标记物检查；
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例如：急性腹痛病人首先应除外血管
/内脏破裂（宫外孕、胃穿孔和主动 脉夹层等）、坏死性胰腺炎、肠系膜 动脉栓塞、急性心肌梗死，育龄期妇 女应注意宫外孕；
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涉及的领域面广，多个学科
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降阶梯治疗来源
降阶梯治疗是近年来提出的一种 对于严重细菌感染。
如医院获得性肺炎(HAP) 呼吸机相关性肺炎(VAP)
的新的治疗
策略。
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•
该策略包括两个阶段:
第一阶段使用最广谱的抗生素,目的
在于防止患者病情迅速恶化,避免产
生细菌耐药性,防止器官功能障碍,挽
救患者生命,并缩短其住院天数;
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第二阶段注重降级换用相对窄谱
的抗菌方案,以减少耐药菌发生的 可能,并优化治疗的成本效益。
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降阶梯治疗--- 疗效
大量研究证实，采用“降阶梯治疗”方式
可显著降低患者死亡率
针对呼吸机相关性肺炎（VAP）患者的
量，减少误诊漏诊的重要基础。
三、患者病情急、重、险；资 料少、时间紧、风险大，采用“降 阶梯思维”来指导临床工作，以利 于挽救患者生命，降低风险。
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“降阶梯”思维八个基本原则
1、抢救室“宽进严出”原则 2、“特殊人群”高危假定原则 3、及时“会诊”原则 4、外出检查“病情评估”及预案原则 5、医患沟通“充分”原则 6、诊疗措施“到位”原则 7、主诉“肯定”原则（宁可信其有， 不可信其无） 8、“说、做、记” 统一原则
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“降阶梯”思维的具体要求
A
降阶梯思维 先 救 命 后 治 病
B
急诊医学的内容、方 法区别于各传统专科， 是一门完全意义上的 新兴医学专业
ห้องสมุดไป่ตู้
C
先稳定生命体征后病因治疗
哇，明白啦!
D
选用最快捷最有效的诊断治疗手段
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降阶梯思维与先救命后治病
刻不容缓地立即抢救，心肺复苏
所以急诊医生要在病人生命体征平稳前
提下再进行辨病施治，以免失去抢救时
机。
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“降阶梯”思维并不是要求给病人进行
最昂贵、最复杂的检查，而是通过常用
的手段了解有无直接威胁生命的情况。
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严重酸碱平衡 电解质平衡失 常、致命性心 律失常、急性 心肌梗死等
一项研究表明，采用“降阶梯治疗”可使 患者死亡率由69.7%下降至28.4%
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降阶梯治疗 --- 演进
2001
年7 月,在荷兰阿姆斯特丹举行
的第22 届国际化疗会议, 首次提出 对ICU 医院获得性感染的“降阶梯治 疗”策略;
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经检查，体温39
℃，血压85/60 mm Hg， 心率110次/分，呼吸28次/分，贫血貌， 心肺未闻异常，腹软，有不固定压痛， 肝脾未及，疑有移动性浊音。 血常规：Hgb7.8 g/L，WBC18.9×109/L， Pt80×109/L；粪常规：脓血便，镜检 RBC\WBC许多；血肌酐，尿素氮正常；心 电图：窦性心律，窦性心动过速；腹部B 超：腹腔液性暗区
病人正确诊断疾病，应具备三个条件：
1、多学科的医学理论知识；
2、先进的诊断仪器；
3；科学的思维方法。
14
院内急诊的临床工作还包括对有潜在
致命危险疾病和迅速恶化疾病的识别 与处理。及时正确的识别和救治可以 给病人以生存的机会和最大限度器官 功能的保护，所以说“时间就是生 命”，“时间就是功能”。
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炎热夏季，结合临床表现和实验室检
查，急性菌痢诊断无可非议。血压偏
低可用血容量不足和感染性休克解释。
但是严重贫血和腹腔积液用目前诊断
无法解释。
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启迪医生育龄妇女突发腹痛、血压低
和贫血应想到宫外孕。后经妇科手术 证实。该例患者是急性菌痢合并宫外
孕破裂出血。
1、善于观察病人的病情轻重
2、善于观察病人的病情真伪
3、善于观察病人及家属的要求
4、善于观察病人及家属对医生的理解 程度
5、善于观察病人家属对病人的态度 6、善于观察病人家属之间的合作关系
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急诊医师必须掌握技能
心肺复苏 气道管理 呼吸支持 循环支持 四项技术 救命 治病 安全 病情判断
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对于急诊而言：
1、由于同一症状和体征可以是重症和轻症，
2、迅速恶化性疾病和短暂稳定性疾病，可以
器质性疾病和功能性疾病的共同表现，
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因此，为争取时间，以便尽快给高危患 者以有效救治，所以在症状鉴别诊断中就 必须依次从高危急症到低危急症，从器质 性疾病到功能性疾病加以鉴别，并给予相 应处理。
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睾丸和下腹痛是睾丸炎、腹股沟
斜疝、精索鞘膜积液和睾丸扭转 的共同主诉；长时间睾丸扭转的
后果不言而喻，当首先排除。
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下肢疼痛见于肌痉挛、深静脉血栓形成
亦见于动脉栓塞，后者未得到及时救治，
只能截肢，因此应首先排查。
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常见症状的检查手段
三大常规、血电 解质、血糖、血 气分析、肝肾功 能、血清酶、心 电图、B超、胸 腹X线等。
知道病人有无严重低钾、高钾、酸中毒或碱 中毒、低血糖或高血糖、心肌梗死、严重心 律失常、气胸、肠梗阻等
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有经验的医生根据床旁查体就能作出
初步诊断，如根据昏迷病人呼吸频率、 节律和气味，心律/率，皮肤温度、 湿度和颜色，瞳孔大小，颈部有无抵 抗可以判断病人有无感染、代谢或中 毒因素。
生命垂危患者
5-10分钟内给予病情评估和急救措施
有潜在致命危险患者 暂无生命危险急症者
30分钟内急诊检查及急诊处理 30分钟至1小时予急诊处理
普通急诊患者
视当时急诊情 况适当延时诊治
非急诊患者
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选用最快捷最有效最简便的诊断治疗手段
快速检测
快速干预
观念更新
血气、血糖、 超声、监护 仪、 循环 测定…
肾脏替代
高级外伤救治 沟通技巧 其 他
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急诊的任务
在最短的时间内，用 最快的速度、 1、判断明确病人的病情， 抢救生命、 2、缓解症状、 3、稳定病情及生命体征 4、安全转诊， 5、为后续专科治疗赢得 宝贵时间。
院前的主要任务
是抢救生命， 所以重点是“A-
B-C”，即气道、
呼吸和循环的建 立和维持。
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胸痛病人应注意急性心肌梗死、肺栓
塞、主动脉夹层、心包填塞、气胸、 食管破裂等。这种诊断思路恰恰符合 近年来抗生素应用中提出的“降阶梯 模式”。
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例证：
患者，女，40岁，聋哑人，已婚，婚
后未育。腹痛、腹泻、脓血便伴发热 3天于8月18日急诊入院。当地医院诊 断为急性细菌性痢疾，经抗感染、液 体复苏、血管活性药物治疗两天不见 好转，反而血压降低、病情恶化，随 后转院。
严重疾病 迅速致命疾病 一般疾病