2018年度医保协管员医保知识竞答题库 - 副本

宁夏中医医院暨中医研究院

2018年度医保协管员医保知识竞赛题库

一、必答题

1、门诊大病有 30 个病种，举例（5个病种）高血压及并发症、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤放化疗或药物治疗、慢性肾脏病。

2、我院住院费用医保结算方式：按病种付费（单病种）、总额控制下的按病种分值付费、按人头包干付费（生育）。

3、银川市总额控制下的按病种分值付费结算住院费用考核医院的指标是：住院人均费用增长率、重复住院增长率、人次增长率、医保费用占比。

4、《银川市基本医疗保险病种标准分值》中职工医保赋予分值的病种是2074种，其中手术病种537种，非手术病种1594种。居民医保赋予分值的病种2432种，其中手术病种1201种，非手术病种1847种。

5、审核一次住院期间内上传的床位费和护理费数量与住院天数不相符违反了超限定频次政策性规则。

6、智能审核规则：连续开药审核—审核连续两天及以上在同一医疗机构门诊当中开取同一药品的情况。

7、银川市总额控制下按病种分值付费结算中据实结算的分值倍数在小于等于40% 的出院病例的统筹支付费用，正常分值80%-100% ，低异常分值40%-80% ，异常分值

100%-150%、大于150% 。

8、石嘴山市按病种分值付费结算中正常分值 60%-100% ，低异常分值小于60%，异常分值 100%-150%、大于150% 。

9、按病种付费结算住院费用中报销比例是：医保支付不设起伏额，职工报销比例为60%，居民报销比例为40%。按病种付费方式的住院医疗费用不受医保目录限制。

10、按病种付费结算审批备案流程：凡符合107个病种名称的都默认进入按病种付费结算程序→符合手术/治疗方式（内科治疗、XXX手术）的，按临床路径执行，严格控费。→出院结算前，主管医生在病人在科状态下，把病案首页的诊断及手术名称填写准确、完整后，再填写基本医疗保险按病种付费结算审批备案表→到医保办审批备案

11、自费项目知情同意书填写内容包括药品、诊疗项目、一次性医用耗材、医疗服务设施。

12、意外伤害的定义：明显为非因公负伤且无第三方责任，并排除了医疗保险基金不予范围。

13、意外伤害审批流程：主管医生确认为意外伤害→病程中明确记录外伤史（时间、地点、过程）→医生给患者发放二份意外伤害审批表→患者填写外伤病史→医生及科主任审核确认签字→患者持审批表及身份证、医保卡（原件及复印件）到医保办审核、审批盖章→持审批表、身份证及医保卡到住院处办理转医保手续。

14、医师签订医保服务协议符合的条件是依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格、在协议医疗机构注册执业并在临床科室工作、自觉遵守基本医疗保险相关规定。

15、哪些情况下发生的医疗费用医疗保险基金不予支付？

答：医疗保险基金不予支付的医疗费用：1、除急诊急救外，在非本市非定点医疗机构住院或未经医保中心审批即转住统筹地区以外医疗机构住院所发生的医疗费用。2、在国外或港、澳、台地区治疗的。3、因违法犯罪或自杀、自残的（精神病除外）所致伤病的。4、因斗殴、酗酒、吸（戒）毒、整容、整形等所致伤病。5、属生育保险支付的医疗费用。6、因工伤交通事故、医疗事故所致伤病的。7、应当由公共卫生负担的医疗费用。8、按有关规定不予支付的其他情形。

16、在办理入院前因急诊急救费用或该入院病种在本院24小时内发生的门诊医疗费用可以转入住院费用一并结算。17、门、急诊急救费用转入住院费用流程： 1、符合标准的，主管医生依据门、急诊病历、收费发票及处方药品清单，在住院病历据实、详细记录门、急诊诊疗情况。 2、开具相对应的医嘱，注明（门、急诊已查，不计价）。3、在收费发票背面确认签名。（同意门、急诊入账） 4、患者持门、急诊病历、收费发票到医保办审核。5、患者持加盖医保办公章的发票到住院处办理转入住院费用手续。

18、患者住院期间，必需实施的，由于条件所限医院暂未开展的检查项目，称之为外院检查费。

19、外院检查费办理流程：经主管医生同意后，告知患者到医疗保险定点医院检查项目→患者提供收费发票和费用明细清单、报告单→主管医生依据外院收费发票及明细清单，在住院病历据实记录，并开具相对应的医嘱→护士计费并填写计费单→主管医生将医保支付项目填写在《医保病人外院特殊检查、治疗审批表》上，并签名确认。→患者凭收费发票、明细清单、记账单、《医保病人外院特殊检查、治疗审批表》→医保办审核→住院处审核→财务科报销。

20、除急诊急救、恶性肿瘤、器官移植及术后、透析住院治疗、传染病、精神病等可以直接到三级医院住院，未经二级及二级以下定点医院转诊转院，直接到自治区内三级定点医院住院就医的，银川市按原报销比例的80%报销，区内其它四个市（固原市、中卫市、吴忠市、石嘴山市）按原报销比例的50%报销。

21、参保患者住院使用血液、蛋白类制品审批流程： 1、

主管医生根据参保患者病情、所审批项目的适应症、临床检验审批标准，判断所使用制品是否由医疗保险支付。2、符合医疗保险支付范围的，主管医生填写《银川市基本医疗保险住院患者使用血液、蛋白类制品审批表》，附相关

指标检验单、手术记录、抢救记录，报医保办审批备案。

3、不符合医疗保险支付范围的，经患者同意，填写自费

项目知情同意书后使用。

22、限定使用范围的药品审批备案流程： 1、主管医生根据患者病情和药品的限定使用范围，判断是否由医疗保险支付。 2、病情与限定标准相符的，主管医生直接点击对话框“确认”，计算机自动转为甲、乙或丙类药品。3、病情与限定标准不符的，主管医生点击对话框“放弃”，并告知患者此项费用医疗保险不予支付。如患者同意自费使用，在自费项目知情同意书签名确认后使用。4、自费住院后又转为医保的患者使用符合限定使用范围药品的，主管医生需填写银川市基本医疗保险限定支付药品备案表一份，到医保办审批备案。

23、总额控制下的按病种分值付费结算住院费用，人员出院上传“主要诊断”时，应符合的条件为 1.对患者健康危害大的疾病 2.花费医疗精力最多，是此次住院主要治疗的疾病 3.占用住院时间最长的疾病。

24、跨省异地就医的哪些人员可以直接报销住院医疗费用？答：全国各省市的参保职工、参保居民、新型农村合作医疗人员在本院住院都可以直接报销医疗费用。

25、跨省异地就医结算的流程？

答：1、领卡：必须持有已激活的全国统一标准的社会保障