咯血患者的护理

护理措施 呼吸道管理 1、做好人工气道患者护理：气囊，湿化，吸痰，意外拔 管及基础护理 2、呼吸机的使用、程序化脱机及治疗效果、VAP预防( 预 防呼吸机相关性肺炎) 3、观察再出血 4、患者自身呼吸功能锻炼
护理措施 营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗和 咯血有关 1、告诉饮食的重要性，提供良好的就餐环境 2、选择高热量、高蛋白、高维生素的食物种类 3、少吃腌制，熏制及油炸的食物，避免辛辣刺激性食物。 4、平时多喝水，保持口腔湿润清洁，以增强食欲， 5、遵医嘱给予肠道外营养，如复方氨基酸，脂肪乳等。
护理措施 感染 1、清除积血 2、雾化吸入 3、医嘱使用抗生素 4、无菌操作：吸痰、手卫生 5、观察治疗效果：X结果，白细胞计数、体温变化等。 一般护理：教导病人咳痰或咯血后要用清水或温开水清洁 口腔，保持口腔清洁，预防口腔感染。
护理措施 焦虑与恐惧
1、解释讲解：安慰病人，介绍有关疾病和
咯血xie与呕血xue的鉴别：
１）鼻、咽和口腔部出血 此类病人尤其是后鼻或咽及牙龈出血可自 口腔吐出，易误诊为咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔 和鼻咽镜检查可见局部破损，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽动 作 ２）
咯血和呕血的临床鉴别 咯血 出血途径 颜色和形状 伴随物 PH 前驱症状 出血后表现 经气管咯出 色鲜红、泡沫状 常混有痰液 碱性 咯血前常有喉部瘙痒 血痰 呕血 经食管呕出，呈喷射状 暗红或咖啡色、无泡沫 混杂食物或胃液 酸性 呕血前常有上腹不适或恶心 黑便
1.年龄 青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性 心脏病二尖瓣狭窄等。40岁以上咯血且有大量吸烟史考， 安高度留惕士气管肺癌。 2.咯血量 大量咯血常见于肺结核空洞、支气管扩张症； 支气管肺癌的咯血多为持续或间断痰中带血，少时大咯血 。 3.全身情况 全身情况差见体重减轻者，多见于肺结核和 支气管肺癌等；而反复咯血但全身情况尚好者，多见于支 气管扩张和肺囊肿等。 4.颜色和性状 肺结核、支气管扩张、肺脓肿，咯血颜色 鲜红；铁锈色血痰主要见于肺炎球菌肺炎和肺吸虫病；砖 红包胶冻样血痰主要见于肺炎杆菌肺炎。二尖瓣狭窄肺淤 血咯血一般为暗红色，左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色 泡沫样血痰。
六、护理措施
窒息：
1、床边备抢救物品：吸引装置，气管插管或气切包，吸氧装置或呼吸机 。 2、安置病人：清醒患者可处于头低足高45°俯卧位，拍背、使其迅速咯 出积血。昏迷患者平卧头侧位，并及时吸出血痰。牙关紧闭者可用张口器 撬开口腔，以拇指和除食指外的其他三指固定下颌，保持张口状，食指包 纱布清除口腔及咽喉部的血块。尤其是出血控制后。痰痂堵塞极易造成窒 息再发生。 舌根后坠，可用拉舌钳将舌根拉出，必要时使用吸引器吸引或行气管切开、 气管插管。 3、保持气道通畅，避免呼吸道梗阻。咯血时需轻轻拍击患者健侧背部， 嘱病人不要屏气，以免引发喉头痉挛，使血液引流不畅导致窒息。 4、氧疗，气道通畅后，给予高流量吸氧，自主呼吸受损时给予呼吸兴奋 剂，必要时进行机械通气。
止血法多：药物、纤支镜下、肺动脉栓塞、紧急手术等 （1）止血药物：内科药物止血，静脉点滴止血药物如止血芳酸 、止血敏及血管收缩剂，对于少量咳血有效；咯血量较大者常 用垂体后叶素5～1OU加入10%葡萄糖液4Oml缓慢静脉推注， 或继续用垂体后叶素10～20U加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注 。但该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，因此冠心病高血压 及妊娠者禁用。 2）镇静剂：对烦躁不安者可用镇静剂，如地西泮5～1Omg肌 注，普鲁卡因250~300mg加入0.9%氯化钠50ml微泵泵入。禁用 吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。 （3）镇咳剂：咯血伴剧烈咳嗽时可用镇咳剂，必要时可用可 待因口服或皮下注射，但年老体弱、肺功能不全者慎用。
治疗措施 支气管动脉栓塞：对不宜手术而保守治疗无效、致命性 大咯血者有重要意义。方法是由股动脉插管先行支气管 动脉造影，确定出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞 的动脉口，注入抗生素，然后用明胶海绵、聚四氟乙烯 进行动脉栓塞。
紧急手术止血：仅用于内科综合治疗无效或有窒息危险 的大咯血患者。手术适应症：①咯血量大600ml/12小 时；②一次咯血量≥200ml, 24小时内反复发生③曾有大 咯血窒息史。手术禁忌症：①有全身出血倾向②肺癌晚 期 ③二尖瓣狭窄心肺功能不全 ④出血部位不明确
大咯血的紧急处理流程图
突发咯血或可疑咯血
五、护理诊断
护理措施 病情观察
动态监测咯血的色、质和量的变化，咯血量增大、频繁、色鲜红或稠 厚混有坏死组织、提示活动性出血；若咯血量逐渐减少，且颜色转为 暗红，提示破损的血管已基本愈合，咯出的暗红色血是积聚在肺组织 和气管内的陈旧血。 监测生命体征及意识状态的变化。对于大咯血者还应正确记录咯血量 、入液量及尿量的变化。 观察有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白、出冷汗、烦躁不 安等窒息前征象。 咯血易反复发作，因此，对有咯血或咯血史的患者住院期间应全程观 察。对年老体弱、心肺功能不良、咳嗽无力的患者咯血时尤应注意有 无窒息发生。 定期查询患者的实验室检查结果。
大咯血患者的护理 3、对一次大咯血后咯血量迅速 减少者，咯血停止后仍应严格 卧床一周左右。对于反复大咯 血者，后卧止血卧床时间应适 当延长至10~15天。
健康教育 4、嘱患者多休息，休息可以减少体力消耗，血液循环变 慢，呼吸和缓，减少肺的活动，有利于延长药物在病变部 位存留的时间，以利于病灶组织的修复，促使疾病治愈。 大咯血患者，应绝对卧床休息，以咯血停止后1周为宜。 5、注意保暖，预防上呼吸道感染，注意口腔清洁；咯血 污染的床单及衣物及时更换，咯出的血液、痰液及时倾倒 ，避免刺激。 6、剧烈的咳嗽常可以诱发咯血或使咯血反复，可以给予 适当的镇咳药，但要在医生的指导下使用。
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常见诱因 : 依次为剧烈 咳 嗽 、 重 体力劳 动 、 情绪紧 张 、 咳 嗽 ， 而 日光暴 晒 也可引 起 咯 血。
示例
二、病因与发病机制
病因有上百种，主要是呼吸系统疾病，肺结核居首位，而肺结核患者 夜间咯血发生率较高，尤其是夜间6：00PM~9：00PM。肺结核为咯 血最常见病因，约占70%~80%。其次为支气管扩张，支气管肺癌亦 居前列。
咯血并发症
窒息：咯血直接的死亡原因：常比失血性休克更早发生。
表现①大咯血过程中咯血突然减少或终止，大量咯血阻塞呼吸 道；②病人体弱、咳嗽无力或咳嗽发射功能下降，无力将血液 咯出；③继之病人气促、胸闷、烦躁不安极度紧张，诱发喉头 痉挛导致大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍。
肺不张：因血块堵塞支气管所致 表现：咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱 或消失。 继发感染：因咯血后血液滞留于支气管所致 表现：咯血后发热、体温持续不退、咳嗽加剧，伴局部干、湿 罗音。 失血性休克：失血过多所致脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦 躁不安、少尿。
护理措施 潜在并发症：大咯血
1、绝对卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位， 可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通 气功能。咯血时取头低足高位，将积血尽量轻轻咳出，不要屏气，保 持呼吸道通畅。 2、专人护理，保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。及时清理病人咯出 得血块，避免因精神过度紧张而加重病情。 3、在床边准备吸引器，鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼 吸道的通畅。 4、饮食指导:大咯血者暂禁食。 5、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意 识状态的变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息 征象。发生咯血窒息时，立即置患者头低脚高仰卧位，头偏向一侧， 轻拍背部以利血块排出。 6、用药护理：垂体后叶素可收缩小动脉。减少肺血流量，从而减轻咯 血。但也能引起子宫、肠道平滑肌的收缩，冠心病、高血压及孕妇禁 用，且静滴时勿快，以免引起恶心、便意、面色苍白、心悸等不良反 应。
咯血患者的护理
主要内容
一、概论 二、病因与发病机制 三、临床表现 四、治疗措施 五、护理诊断 六、护理措施 七、健康教育
一、概论
定 义: 是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔排 出者。包括大量咯血、血痰或痰中带血.是呼吸内科常见 急症之一。 主要原 因 ：肺小 血 管 损 伤 、 结 核空洞 内 血 管 破 裂 、 硬结钙 化 的 结核病 灶 机械性 损 伤 或结核 性 支气管 扩 张 所致。
病因与发病机制
临床表现
咯血先兆的观察 表现：喉痒，咽喉部异物感或梗塞感，胸闷、气紧、咳嗽、心窝部灼 热、口感甜或咸等症状，抑或恶心呕吐或呃逆，口干，口渴或口中怪 味，皮肤瘙痒，上腹部疼痛，病人恐俱不安，突然胸闷，挣扎坐起， 呼吸困难巨增，面色青紫，继而发生窒息，昏迷。以胸部不适或咽喉 发痒表现多见。 先兆症状出现后3 min～6 min内发生咯血 分型： 痰中带血 少 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。 中等量咯血：指24h咯血量在100－500ml。 大 咯 血：指24h咯血量超过500ml，或一次咯血量超过300ml，或每 天咯血量100ml以上持续3－7天者。(约占整个咯血病人的5％，但死 亡率高达7－32％)
七、健康教育 1、咯血时，嘱其不要惊慌，尽量把口咽 部的鲜血咳出，千万不要咽下，更不能屏 气不敢咯出，以免窒息或病灶沿支气管播 散。 2、咯血量小的病人应静卧休息，患侧卧 位。宜进少量温凉的流质饮食，忌服浓茶、 咖啡等刺激性饮料。多饮水、多食含纤维 素多的食物，保持大便通畅。咯血患者， 大便时禁止用力，避免排便时腹压增高引 起再度咯血。
治疗措施 气管镜下止血：药物治疗无效者可经纤维支气管镜检查发 现出血部位，用肾上腺素2~4mg加入4℃生理盐水 10~20ml局部滴入。大咯血时可用支气管镜放置气囊导管 堵塞出血部位止血。24h后放松气囊，观察48小时无再出 血即可拔管。也可用凝血酶或纤维蛋白原经纤维支气管镜 灌洗止血，方法是将纤维支气管镜插入出血部位后，注入 1000u/ml的凝血酶溶液5~10ml或给予2%纤维蛋白原 2~5ml，而后再注入1000u/ml凝血酶原1~10ml，保留一5 分钟，证明出血已停止时，再拔管观察。
自我护理方面的知识。
2、交流与沟通：使用放松的技巧，比如看
看书，听听音乐等。
3、医护人员及家人支持：平时治疗时以 积极的态度对待患者，使其信任，增加 患者信心，积极配合治疗。 4、环境适应，分散注意力，必要时给单 间病室，拉上窗帘，避光，尽量集中操 作；保持病室安静，护士走路轻，操作 轻,使患者得到充分的休息，以利于稳定 患者情绪。 5、镇静与休息：避免不必要的交谈，一 般静卧休息能使小量咯血自行停止。大 咯血时绝对卧床休息，头偏向一侧，以 免发生窒息。
支气管疾病
支气管扩张* 支气管肺癌* 支气管内膜结核 * 慢性支气管炎
肺和肺血管疾病
肺结核 肺炎* 肺脓肿 *
全身性疾病
血液病 钩端螺旋体病 流行性出血热
肺淤血或肺水肿*（包括二尖瓣狭窄）替代性月经 肺梗死
支气管腺瘤
结核性支气管扩张
非特异物支气管炎症 支气管静脉曲张
肺出血-肾炎综合征
右中叶综合症
肺转移癌 尘肺 肺寄生虫病


肺间质纤维化
特发性含铁血黄素沉着症
肺 结 核 患 者 代 表
两湾似蹙非蹙罥烟眉，
一双似泣非泣含露目。 态生两靥之愁， 娇袭一身之病。 泪光点点，娇喘微微。 闲静似娇花照水， 行动如弱柳扶风。 心较比干多一窍， 病如西子胜三分。
三、临床表现
病史
肺或心脏病史
胃或肝病史
咯血和呕血的鉴别 呕血（hematemesis）：上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道
出血，血液经口腔呕出。
咯血（hemoptysis）：咽及喉部以下的呼吸 道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。
四、治疗措施 治疗原则：止血、保持呼吸道通畅、病因治疗，必要时手术 治疗。