浅谈电子病历档案的优越性

浅谈电子病历档案的优越性
随着社会的发展，医疗体制改革的推进以及医院数字化信息建设的高速发展，以患者信息为中心，为临床医疗服务的无纸化电子病历已成为医院信息化建设的核心。

卫生部于2010年2月制定了《电子病历基本规范（试行）》，目前，许多医院已建立起相当规模的计算机网络信息管理系统，功能从医院单一的医疗管理方面转向以患者信息为中心的方向发展，为临床医疗工作提供更多、更全面、更准确、更方便、更快捷地服务。

电子病历取代纸质病历绝不仅仅是采用扫描技术将纸质病历存入光盘或磁盘等存储载体上，实行电子化存储这么一种概念。

它是采用信息技术将文本、CT、B超等影像资料、病程记录等有关患者的多媒体信息综合处理，储存在于一个特定系统中，这个系统可以支持使用者获得完整、准确的资料，提示和警示医务人员，给予临床决策支持。

同时也可连接医院管理；书刊目录；临床基础知识及其他辅助设备，使得信息共享更加充分和安全。

电子病案实质上是医疗过程的全面信息化。

目前，我院已在住院病区建立了护士工作站和医生工作站，实现了门诊挂号、门诊收费、住院病区、放射科（CT、MRI）、药房、出入院结算处的计算机联网，2006年医院信息系统(HIS)建成，在全院开始了门诊病案和住院病案的电子病案系统的全面应用。

经过多年的实践，电子病案的优越性越来越显现出来。

1电子病历更加标准化和规范化
现行的纸质病案虽然也有统一的规范、书写格式等，但在实际执行过程中，由于受业务水平、表达能力等因素的影响，病案书写的随意性很大，很难加以完全规范和统一。

而電子病案的实施，由于是以采用医学术语的标准化为前提，如疾病名称、医疗用语、书写格式均有统一的规定和标准，如果输入错误，计算机将不予以确认，而且对病案中的各种基本情况如：职业、地址、籍贯等设立统一编码，形成地区、国家和国际的标准，从而使病案能够做到完全标准化和规范化。

同时，电子病案中的病历模板、医嘱模板也可以规范医疗行为和医疗操作，避免遗漏等错误的发展，有助于医疗质量的提高。

2电子病案的内容更加全面充分、完整准确
电子病案不仅包含纸质病案的全部信息如首页、病程记录、医嘱、护理文件等，还能记载和保存CT、MRI等影像图片和超声声像动态资料，这点是纸质病案根本无法做到的，电子病案记载的信息内容更丰富、更全面。

同时电子病案还能通过HIS将医院各科室(如放射、B超、检验等科室)的某一患者的信息快速汇集在一起，提供给临床医生，使临床医生全面充分地了解患者全部临床资料，提示和帮助医生迅速做出正确的临床诊断。

避免了将患者的放射片、检查报告等资料在院内各个科室间传递而造成的速度慢、易丢失等缺陷。

另外，电子病案还能对病案的形成过程实行实时监控，防止了手工书写病案时的弄虚作假的现象。

3电子病案可以实现患者信息的异地共享
随着网络技术的迅猛发展，医院的远程会诊也得到了较快的发展。

远程会诊可以使疑难患者不必转院，就可以得到省内、省外甚至国内外专家的诊治，使医疗资源进一步得到合理利用，减少了转移患者所带来的不便和医疗费用的开支，有着良好的社会和经济效益。

而实现远程会诊的基础是患者信息的异地共享和传递。

电子病案凭借其信息的标准规范、内容的全面充分优势，通过开放的广域网实现信息传递和资源共享，它能在任何时间、任何地点为任意一个授权者提供所需患者的信息。

电子病案数据的广泛共享，是纸质病案无法比拟的。

病案的信息资源将得到进一步的开发利用，更好地为广大群众服务。

4电子病案为临床科研、教学和医院管理提供更好的服务
搞临床科研、教学需要查找、利用大量的原始病案，传统的做法是必须先查索引，找到住院号，然后搬运病案进行查阅，这样不仅速度慢、劳动强度大，而且提供的信息也不够集中全面。

电子病案则因其特有的数据格式和集中的存储，能够迅速检索查询各种信息，提供大量的集成资料，更好地支持临床科研和教学工作。

同时，电子病案还可以为医院管理提供更好的服务。

传统的医疗管理主要是终末管理，也就是各种医疗指标(如诊断符合率、实际占床数等)要待患者出院后才能统计出来，反馈给管理者。

而电子病案的使用，可以在医疗过程中及时采集和反馈各种原始数据，为医院管理和决策提供信息统计的支持，变终末管理为环节管理。

5电子病案的存储更方便简易
传统纸质病历档案的保存，占用的存储空间大，纸张易磨损、老化，同时还要注意防潮、防火、防蛀，要耗费大量的人力物力。

而电子病案的存储体系和备份方案，能实现海量存储和实时存取的统一。

电子病案占用的空间小，存储的容量大，存储方便简易，能永久保存。

6降低了就诊的成本，提升了医疗机构的工作效率
采用电子病历后，信息就能有效的进行跨医院和跨地区的共享，有效的减少了需要重复检验等等相关检查步骤，不但为患者节省了一些看病支出，同时也提高了医疗机构诊治的效率，能更好地服务于患者。

可以说，电子病历在患者信息的收集、储存、分析、传递和利用中显示出纸质病历所不能比拟的优越性。

当然，在实施过程中也有存在一些难点比如电子病历的原始性鉴定、法律上的效力等问题亟待解决，因此许多医院采取将电子化病历资料打印成纸质文档，经治医师签名后保存，形成电子病历的纸质副本的做法。

我们相信，通过各方面的积极努力，一定会实现真正的无纸化的电子病历。

参考文献：
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[2]崔新莉，董毓贵.电子病历实施的难点及其对策[J].中国病案，2013（2）：38－41.
[3]曹坤，蔡双林，马宗庆浅析电子病历的法律适用[J].中国医院管理，2008（1）：50－53.。