脑卒中患者的血压管理(科文中心20111108)

Adapted from Pettigrew, LC Pharmacotherapy 21(4):452-63, 2001.
JNC 7高血压指南：积极降压达标 显著降低卒中发生和死亡风险
卒中事件
35-45%
卒中死亡 6-10%
Aram V. Chobanian, et al.JAMA 2003;289:2560-2572
300,000
250,000
200,000 150,000 100,000 50,000
140,000
86,100 65,800 32,900
0 高血压 胆固醇
吸烟
房颤
饮酒
*以每年发生700,000例卒中估算
American Stroke Association. What are the risk factors for stroke? Available at: http://strokeassociation.org/presenter.jhtml?identifier=4716
对卒中患者血管学的评价非常重要！
一、背景 二、脑血管病急性期血压管理策略 三、脑血管病恢复期血压管理策略
中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.
卒中二级预防的降压药物选择原则
降压作用： 降压达标，平稳，持久 • 降压达标（ <130/80mmHg ） • 单药无法达标，或血压≥160/100者应采用联合降压
2009年中国高血压控制率仅为31.1%
合并并发症的患者达标率更低
血压达标率(%)
50.00 45.00 40.00 35.00 30.00 25.00 20.00 15.00 10.00
5.00 0.00
31.1% 31.3%
血压达标标准： 糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg 其他患者<140/90mmHg
Neurological Research, 2008, Volume 30, May 1
脑血管病急性期和恢复期血压 控制原则不同
急性期
挽救缺血脑组织，改善预后
科学管理血压
恢复期
减少复发、靶器官损害
卒中全程规范化管理
一级预防 急性期 二级预防
急性期定义： 一般指2周内（多数） 轻者1周内； 重者1月内。
目前没有急性期降压益处的证据，研究仍在继续。 在更多的证据获得之前，建议降压治疗在病人病 情稳定（通常几天）后开始。
在观察性研究中，发现血压水平和认知下降以及 痴呆发生相关，降压治疗可以使其发生推迟。
如何进行降压治疗?
缺血或出血性卒中发生后血压升高，一 般不需要紧急治疗，除非有其它内科疾患 （心肌 梗死、心力衰竭、主动脉夹层）。
• 脑卒中患者二级预防血压目标值与内科一致（除非存在特 殊禁忌）
争议
• 由于对脑灌注压的影响，卒中急性期降压备受争议 • 老年人血压控制的靶目标 • 特殊人群
➢ 大血管狭窄 ➢ 高龄（ ≥ 80岁）
The neurologist,2007;13:171-181.
急性缺血性脑卒中的血压管理
多数学者一致认为
Stroke，2007：38：1655-1711.
AHA的推荐
血压的处理仍然存在争议。指导治疗的推荐意 见的资料是非结论性的或不一致的；
在获得更加确定性的资料之前，一致同意推荐 采用谨慎的措施治疗高血压（Ⅰ级推荐，C 级 证据）；
存在需要积极控制血压的其他指征的患者应予 以治疗。
Stroke，2007：38：1655-1711.
14.9% 13.2%
总体
伴冠心病
伴糖尿病 伴肾脏疾病
➢开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者 ➢2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科
5186例高血压患者
胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月
总死亡或寿命损失年 (YLLs)的百分比
5
10
死亡 寿命损失年
我国是全球卒中的第一大国 我国每年新发脑卒中200万人 ，卒中死亡人数165万人
年龄校正的发病率（/10万人年） 每年因卒中死亡的人数（万）
长沙
160
北京
200
140
120
135 上海 150
150
100
80
100
60
76.1
40
50
20
从PROGRESS的临床试验结果看出，脑卒中后降 压治疗血压<140/90mmHg（目标血压）是安全 的。
脑卒中的血压管理
出血性脑血管病
缺血性脑血管病
急性期
脑梗死或TIA
急性脑梗死溶栓
不同年龄组
卒中血压管理的共识与争议
共识
• 急性期溶栓患者应严格控制血压，减少溶栓后出血风险
➢ ≤185/110 mm Hg（溶栓后24h血压≤180/105 mm Hg）
个体化掌握，适时 启动二级预防！
急诊溶栓 抗血小板治疗 抗凝 神经保护 预防并发症 控制危险因素
控制危险因素 抗血小板治疗 稳定斑块 他汀治疗 抗凝 口服降纤 干预颈动脉
以卒中单元为载体
一、背景 二、脑血管病急性期血压管理策略 三、脑血管病恢复期血压管理策略
脑卒中的血压调控
临床试验的证据较少
按照美国高血压指南（JNC7）脑卒中后血压应 当控制在160/100mmHg。
降压治疗对于卒中获益最大
降低卒中复发危险百分比（%）
50
45
43
40
37
35
31
30
25
23
20
15
10
8.7
5
0
氯吡格雷
噻氯匹定 普伐他汀 双嘧达莫+ASA 降压治疗
(CAPRIE)
(CATS)
(CARE)
(ESPS-2)
(PROGRESS)
n=6431
n=1072
n=4159
n=3299
n=6105
<90/60mmHg时,便失去了保护性效应（上下浮动10～20mmHg ）
AHA的血压管理共识
收缩压>185 mmHg 或舒张压>110 mmHg是静脉rtPA 溶栓治疗的禁忌证 ；
专门小组的共识是，除非舒张压>120mmHg 或收缩 压>220 mmHg，否则就不应紧急使用抗高血压药 ；
目标是避免对缺血卒中患者进行过度降压治疗。
血压调控的方法
短暂的
Bp< 180/95mmHg
持续的
血压超过指南规定的 范围，尤其是原有高 血压病
不干预血压
对症处理
抗高血压药
严密监测血压
抗高血压治疗需参考以下几方面
降压
降压开始时间
缓慢进行 个体化
维持平稳 靶器官保护
由于反应性血压增高常在卒中 1周后恢复正常，故多主张在卒中 1 周后才考虑加用抗高血压药物， 除非患者血压急骤升高而对症处理
中国
165
印度 俄罗斯
77 51
3个国家每年卒中死亡人数
高血压是脑卒中最重要的危险因素
不可纠治 • 年龄 >60 岁 • 脑卒中家族史 • 男性 • 曾有TIA或脑卒中
可纠治 • 高血压 • LVH • 房颤 • 糖尿病 • 高脂血症 • 肥胖 • 吸烟
干预危险因素一年可以预防的 脑卒中病例数
350,000 345,100
安全性
药物选择应关注
脑血流量影响因素
与动脉灌注压成正相关
血压的 调控
与脑血管阻力呈负相关
Bayliss效应：平均动脉压在60-160mmHg 时脑血管
存在自动调节功能，以保持相对稳定的 脑血流量。
降压达标是否会影响脑血流
高血压患者 脑动脉阻力↑
降压治疗
脑动脉阻力↓
Βιβλιοθήκη Baidu
外周动脉压↓
脑灌注压↑
脑灌注↓
➢ Not to treat ？ ➢ Treat ？
➢How to manage her blood pressure during post-stroke？
➢Treat？ ➢Target？
善于识别特殊类型的脑梗死
分水岭脑梗死 多发颅内外血管狭窄
慎重降压 过快过低
脑组织的灌注不足 加重原有病情 诱发新的梗塞
PRESS研究：高血压伴糖尿病IS/TIA 患者血压达标率仅11％
血压未控制 88.90%
血压控制
SBP <140 mmHg
DBP < 90 mmHg
血压控 血压未控制 DBP＜ SBP 140 mmHg血压未 DBP 90 mmHg DBP≥
伴糖尿病患者n＝577 n＝537 缺失n＝ 20例（3.5 %）
急性脑梗死急性期的血压不主张快速降至 正常,而是应在1周内维持在相对较高的水 平；
保持足够的灌流,直到侧枝循环的建立。
血压和脑血流调节 （Bayliss效应）
MAP[MAP=DBP+1/3PP]在60～160ｍｍHg时,脑血管可通过自身调节的机 制使脑血流量保持恒定，保证脑组织血液供应。Bp>220/120mmHg或
降压外作用 • 降压外的额外获益:抗动脉粥样硬化作用 • 靶器官保护
循证医学证据相对充分 伴随内科疾病 有无严重血管狭窄，低灌注！ 患者依从性：服用方便，耐受性好, 经济承受能力。
Circulation 2006;113;e873-e923.
卒中患者降压药物选择？
降低事件风险 对脑血流影响
降压治疗
脑动脉阻力↓
外周动脉压↓
﹥ 脑灌注压↑
脑灌注↓
降压治疗能增加脑血流量（老年高血压患者）
Lipsitz LA, Gagnon M Antihypertensive therapy increases cerebral blood flow
降压治疗需要平稳
• 平稳降压的衡量指标
• 平滑指数 • 谷峰比值 • 晨峰血压控制 • 血压变异性
脑卒中患者的血压管理
苏大附二院神经内科
一、背景 二、脑血管病急性期血压管理策略 三、脑血管病恢复期血压管理策略
脑血管病：全球第二位死因（1990）
病因 0
缺血性心脏病 脑血管病
下呼吸道感染 腹泻性疾病
新生儿期疾病 慢性阻塞性肺部疾病
结核 麻疹 交通事故 气管、支气管和肺部肿瘤 疟疾 先天性疾病
1990年世界卫生组织报告
CCBs在卒中二级预防 中占有重要地位
0
0
中国3个城市的卒中发病率
Stroke. 2006;37:63-68
World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/
AHA的推荐
对于血压高但其他方面适合接受rtPA 治疗的患者， 溶栓治疗之前应降压至SBP≤185 mmHg、DBP≤110 mmHg（Ⅰ级推荐，B 级证据）；
患者接受静脉rtPA 治疗后至少最初24h 内维持在 180/105 mmHg 以下水平；
接受其他紧急干预以再通闭塞血管的患者应遵循 上述的血压推荐（Ⅰ级推荐，C 级证据）
Stroke，2007：38：1655-1711.
ESO缺血性卒中和TIA治疗指南 （2008）
不建议在急性缺血性卒中时进行常规降压治疗 建议对以下任一情况患者应给予谨慎降压治疗
• 反复测量提示极端高压情况（ > 220/120mmHg）
• 严重心衰 • 主动脉夹层 • 高血压脑病
中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.
无效生础。脑血急缺每压速血个水大损高平幅害血不度的压尽的后病相降果患同压者, 往加的往上基产合 并症使亦血有压不在同2，4h需内依维据持具稳体定， 情 尽况 量选 避用 免药 血物压和波控动制，降对压于程缓 度 解。 脑卒中症状及防止脑卒中 复发均有意义 治疗中，靶器官的保护
尤其重要，重点是心、脑、 肾等器官
女，52岁。因“突发左侧肢体活动不能8h” 入院。高血压病史10余年，入院血压 210/110mmHg
头颅MRI：典型分水岭梗死影像表现
DSA结果
右颈内动脉C2段次全闭塞
Question ?
➢How to manage her blood pressure during the next 7-10 days？
降压治疗不会引起脑血流量下降（轻中度血压增高）
Zhang R et al. Cerebral Hemodynamics After Short- and Long-Term Reduction in Blood Pressure in Mild and Moderate
降压达标是否会影响脑血流
高血压患者 脑动脉阻力↑
卒中患者血压控制
有卒中／TIA病史的患者，降压治疗可以减低卒中 的复发，同时降低其他心血管风险。
降压治疗对于高血压患者和血压在正常高限患者 同样有效，血压的靶值应高小于130／80mmHg。
试验表明预防作用主要来自血压下降的本身，因 此可以使用所有种类降压药物和各种药物的联合。 尽管ACEI和ARB（合用或不合用利尿剂）的证据较 多，但是特定的脑血管保护的降压药物仍需跟多 的证据。