《贫血的诊断思路》
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4
病史
4.失血史: (1)急性失血史 :外伤出血、消化道大出血、 呼吸道大咯血,须注意症状不典型宫外孕及脾破 裂引起的急性失血性贫血; (2)慢性失血: 女性月经过多史,钩虫感染史 (打粪毒),消化道炎症、溃疡、肿瘤引起长期 少量出血(黑便史),痔疮出血史、深茶色或酱 油色小便史。
5
病史
5.疾病史:可引起继发性贫血 慢性肝病(乙肝、酒精肝、肝硬化等) 慢性肾病(慢性肾炎、尿毒症等) 慢性感染性疾病史(结核、慢性胃肠炎症等) 结缔组织病(SLE、类风湿性关节炎等) 恶性肿瘤病史
其特点是:如有出血,则贫血程度与出血程度不成比例 ,且进行性加重。
4. 其他恶性肿瘤:
肾癌常在早期发生严重贫血。
14
一.从贫血发生和发展的快慢进行分析
(二)发病与贫血进展较慢:(数月至数年且进展缓慢) 常见于:①血液病:缺铁性贫血、慢性型再障、慢性溶血性 贫血、慢性白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生 异常综合症、 ②继发性贫血(肝病、肾病、结缔组织病、肿瘤、内 分泌疾病及慢性感染引起)。
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贫血的诊断思路
一.从贫血发生和发展的快慢进行分析 二.从细胞形态学角度分析 三.从周围三系细胞下降的情况分析
13
一.从贫血发生和发展的快慢进行分析
(一)发病快、贫血进展迅速(数小时、数天到数周): 1. 急性失血性贫血:(常在数小时到数天内发生严重贫血 ) 常见于:各种外伤出血、消化道大出血 2. 急性溶血性贫血: 当病人在很短时间内发生严重贫血,而又无急性失血史 时常考虑为急性溶血性贫血。 3. 恶性血液病:急性白血病、急性再障
贫血的诊断思路
1
贫血的诊断标准
男性 HB<120g/L, 女性 HB<110g/L, 孕妇 HB<100g/L,
贫血程度 极重度:HB <30 g/L 重度: HB 30—60 g/L 中度: HB 60—90 g/L 轻度: HB 90— g/L2Fra bibliotek贫血的诊断
诊断的基本线索: 病史 症状 体征 外周血
6.其他:有无化学毒物、放射线接触史
6
病史
7. 有无发热、黄疸、血红蛋白尿病史: 发热、黄疸、血红蛋白尿——急性(血管内)溶血性贫血 长期高热伴黄疸者——恶性组织细胞病(恶组); 反复发作性血红蛋白尿和黄疸——阵发性睡眠性血红蛋白
尿(PNH); 贫血病人伴发热、感染,可能合并白细胞减少—— 白血病、再障、恶性淋巴瘤及多发性骨髓瘤等血液系统疾病 败血症、疟疾、流行性出血热、结缔组织疾病等非血液系统
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二.从细胞形态学角度分析
CBC
小细胞性
铁蛋白+血清铁
均降低
均不低
铁蛋白升高 血清铁降低
缺铁性贫血
铁失利用贫血 异常血红蛋白
慢性病性贫血
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二.从细胞形态学角度分析
CBC
正常细胞性
网织红细胞
降低/正常
升高
骨髓衰竭 纯红再障 肾性贫血 慢性病性贫血
溶血性贫血
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二.从细胞形态学角度分析
巨幼形态 叶酸/VitB12检查 巨幼细胞贫血
网织红细胞正常值:0.005-0.015(0.5-1.5 %) Ret降低:再障、纯红再障(急性再障可为0); Ret增加: ①溶血性贫血:可达5-20%,急性溶血时甚至可> 20% ②急性出血为5-15%。 ③大出血后 ④贫血有效治疗后
10
外周血
3.注意红细胞形态、大小及染色,以初步确定贫血之细胞 形态学特点,为贫血诊断提供依据。
CBC
大细胞性
巨幼形态特点?
非巨幼形态
网红
明显升高 溶血性贫血
正常或轻度升 高
MDS
降低
酒精中毒/肝病/ 慢阻肺 18
三.从周围三系细胞下降的情况 分析
(一)单纯红细胞(血红蛋白)下降 (二)三系细胞均下降,即全血细胞减少
19
(一)单纯红细胞(血红蛋白)下降
其他二系统(细胞)改变不大或正常,见于: 1. 急性失血性贫血; 2 .溶血性贫血(但PNH可有三系细胞下降) 3 .缺铁性贫血; 4 .纯红细胞再生障碍性贫血; 5 .大多数继发性贫血;
20
(二)三系细胞均下降,即全血细胞减少
1. 再生障碍性贫血;
2. 巨幼细胞性贫血;
3 .脾功能亢进;
4. 骨髓增生异常综合征(MDS);
5. 骨髓被浸润或代替:
①恶性淋巴瘤骨髓浸润;
②多发性骨髓瘤,巨球蛋白血症;
③实体瘤骨髓转移;
④骨髓纤维化。
6. 播散性红斑狼疮;
7. 播散性结核。
21
见于白血病、恶组、多发性骨髓瘤及骨髓转移癌。
8
体征
4.肝脾和淋巴结肿大: 肝脾和淋巴结均肿大见于:
白血病、恶组、恶性淋巴瘤、骨髓纤维 化及骨髓病性贫血;
肝、脾肿大为主者: 溶血性贫血、肝病致脾功能亢进,以及 白血病、淋巴瘤。
9
外周血
为诊断贫血的最基本线索,应注意下列指标: 1.是否伴有白细胞、血小板减少; 2.网织红细胞计数(Ret):反映骨髓红系增生情况。
疾病。 8.出血倾向:贫血病人合并出血——可能有血小板减少,
或出血凝血机制障碍。 7
体征
除贫血本身体征外,对于贫血病人尚需注意下述体 征: 1.黄疸:
常见于急、慢性溶血性贫血。 2.皮肤粘膜出血倾向:
常见于急性白血病、再障(尤其是急性再障)、恶 组及出血性疾病。非血液系疾病流行性出血热常有明 显出血倾向。 3.骨压痛,尤其是胸骨压痛:
诊断的主要手段: 骨髓 其他血液病特殊检查
3
病史
1.家族史:家族中有无类似贫血者,常见于 溶血性贫血,
2. 服药史:服用阿司匹林、非那西丁等可引 起溶血性贫血;服用氯霉素、磺胺类药物 可引起再障
3.特殊人群: 老人(尤其糖尿病患者):有无偏食习惯 小儿:有无偏食习惯及喂养不当情况 生育年龄妇女:有无月经过多、多产史
4.注意有无幼稚细胞及其他异常细胞 幼稚粒细胞:急慢性白血病、类白血病反应 幼稚红细胞:急性溶血、红血病 幼稚粒、幼红细胞(幼红幼粒性细胞贫血):急性溶血性
贫血、急性失血性贫血、骨髓纤维化、骨髓病性贫血及红 白血病 异常淋巴细胞:传单、流行性出血热
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通过上述询问病史、查体及必要的血象检 查,得到第一手资料,再根据以下分析方法作 出初步诊断。
病史
4.失血史: (1)急性失血史 :外伤出血、消化道大出血、 呼吸道大咯血,须注意症状不典型宫外孕及脾破 裂引起的急性失血性贫血; (2)慢性失血: 女性月经过多史,钩虫感染史 (打粪毒),消化道炎症、溃疡、肿瘤引起长期 少量出血(黑便史),痔疮出血史、深茶色或酱 油色小便史。
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病史
5.疾病史:可引起继发性贫血 慢性肝病(乙肝、酒精肝、肝硬化等) 慢性肾病(慢性肾炎、尿毒症等) 慢性感染性疾病史(结核、慢性胃肠炎症等) 结缔组织病(SLE、类风湿性关节炎等) 恶性肿瘤病史
其特点是:如有出血,则贫血程度与出血程度不成比例 ,且进行性加重。
4. 其他恶性肿瘤:
肾癌常在早期发生严重贫血。
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一.从贫血发生和发展的快慢进行分析
(二)发病与贫血进展较慢:(数月至数年且进展缓慢) 常见于:①血液病:缺铁性贫血、慢性型再障、慢性溶血性 贫血、慢性白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生 异常综合症、 ②继发性贫血(肝病、肾病、结缔组织病、肿瘤、内 分泌疾病及慢性感染引起)。
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贫血的诊断思路
一.从贫血发生和发展的快慢进行分析 二.从细胞形态学角度分析 三.从周围三系细胞下降的情况分析
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一.从贫血发生和发展的快慢进行分析
(一)发病快、贫血进展迅速(数小时、数天到数周): 1. 急性失血性贫血:(常在数小时到数天内发生严重贫血 ) 常见于:各种外伤出血、消化道大出血 2. 急性溶血性贫血: 当病人在很短时间内发生严重贫血,而又无急性失血史 时常考虑为急性溶血性贫血。 3. 恶性血液病:急性白血病、急性再障
贫血的诊断思路
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贫血的诊断标准
男性 HB<120g/L, 女性 HB<110g/L, 孕妇 HB<100g/L,
贫血程度 极重度:HB <30 g/L 重度: HB 30—60 g/L 中度: HB 60—90 g/L 轻度: HB 90— g/L2Fra bibliotek贫血的诊断
诊断的基本线索: 病史 症状 体征 外周血
6.其他:有无化学毒物、放射线接触史
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病史
7. 有无发热、黄疸、血红蛋白尿病史: 发热、黄疸、血红蛋白尿——急性(血管内)溶血性贫血 长期高热伴黄疸者——恶性组织细胞病(恶组); 反复发作性血红蛋白尿和黄疸——阵发性睡眠性血红蛋白
尿(PNH); 贫血病人伴发热、感染,可能合并白细胞减少—— 白血病、再障、恶性淋巴瘤及多发性骨髓瘤等血液系统疾病 败血症、疟疾、流行性出血热、结缔组织疾病等非血液系统
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二.从细胞形态学角度分析
CBC
小细胞性
铁蛋白+血清铁
均降低
均不低
铁蛋白升高 血清铁降低
缺铁性贫血
铁失利用贫血 异常血红蛋白
慢性病性贫血
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二.从细胞形态学角度分析
CBC
正常细胞性
网织红细胞
降低/正常
升高
骨髓衰竭 纯红再障 肾性贫血 慢性病性贫血
溶血性贫血
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二.从细胞形态学角度分析
巨幼形态 叶酸/VitB12检查 巨幼细胞贫血
网织红细胞正常值:0.005-0.015(0.5-1.5 %) Ret降低:再障、纯红再障(急性再障可为0); Ret增加: ①溶血性贫血:可达5-20%,急性溶血时甚至可> 20% ②急性出血为5-15%。 ③大出血后 ④贫血有效治疗后
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外周血
3.注意红细胞形态、大小及染色,以初步确定贫血之细胞 形态学特点,为贫血诊断提供依据。
CBC
大细胞性
巨幼形态特点?
非巨幼形态
网红
明显升高 溶血性贫血
正常或轻度升 高
MDS
降低
酒精中毒/肝病/ 慢阻肺 18
三.从周围三系细胞下降的情况 分析
(一)单纯红细胞(血红蛋白)下降 (二)三系细胞均下降,即全血细胞减少
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(一)单纯红细胞(血红蛋白)下降
其他二系统(细胞)改变不大或正常,见于: 1. 急性失血性贫血; 2 .溶血性贫血(但PNH可有三系细胞下降) 3 .缺铁性贫血; 4 .纯红细胞再生障碍性贫血; 5 .大多数继发性贫血;
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(二)三系细胞均下降,即全血细胞减少
1. 再生障碍性贫血;
2. 巨幼细胞性贫血;
3 .脾功能亢进;
4. 骨髓增生异常综合征(MDS);
5. 骨髓被浸润或代替:
①恶性淋巴瘤骨髓浸润;
②多发性骨髓瘤,巨球蛋白血症;
③实体瘤骨髓转移;
④骨髓纤维化。
6. 播散性红斑狼疮;
7. 播散性结核。
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见于白血病、恶组、多发性骨髓瘤及骨髓转移癌。
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体征
4.肝脾和淋巴结肿大: 肝脾和淋巴结均肿大见于:
白血病、恶组、恶性淋巴瘤、骨髓纤维 化及骨髓病性贫血;
肝、脾肿大为主者: 溶血性贫血、肝病致脾功能亢进,以及 白血病、淋巴瘤。
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外周血
为诊断贫血的最基本线索,应注意下列指标: 1.是否伴有白细胞、血小板减少; 2.网织红细胞计数(Ret):反映骨髓红系增生情况。
疾病。 8.出血倾向:贫血病人合并出血——可能有血小板减少,
或出血凝血机制障碍。 7
体征
除贫血本身体征外,对于贫血病人尚需注意下述体 征: 1.黄疸:
常见于急、慢性溶血性贫血。 2.皮肤粘膜出血倾向:
常见于急性白血病、再障(尤其是急性再障)、恶 组及出血性疾病。非血液系疾病流行性出血热常有明 显出血倾向。 3.骨压痛,尤其是胸骨压痛:
诊断的主要手段: 骨髓 其他血液病特殊检查
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病史
1.家族史:家族中有无类似贫血者,常见于 溶血性贫血,
2. 服药史:服用阿司匹林、非那西丁等可引 起溶血性贫血;服用氯霉素、磺胺类药物 可引起再障
3.特殊人群: 老人(尤其糖尿病患者):有无偏食习惯 小儿:有无偏食习惯及喂养不当情况 生育年龄妇女:有无月经过多、多产史
4.注意有无幼稚细胞及其他异常细胞 幼稚粒细胞:急慢性白血病、类白血病反应 幼稚红细胞:急性溶血、红血病 幼稚粒、幼红细胞(幼红幼粒性细胞贫血):急性溶血性
贫血、急性失血性贫血、骨髓纤维化、骨髓病性贫血及红 白血病 异常淋巴细胞:传单、流行性出血热
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通过上述询问病史、查体及必要的血象检 查,得到第一手资料,再根据以下分析方法作 出初步诊断。