剖宫产儿综合征
剖宫产和新生儿呼吸窘迫综合症
早于39周出生新生儿的死亡或RDS发 生率明显增高
除非有明确证据表明胎儿肺已成熟，
否则不提倡在39周前进行选择性剖宫产
（2002年美国妇产科学会）
剖宫产儿RDS与湿肺
1/5选择性剖宫产儿RDS，先有 湿肺（TTN） 生后发生呼吸困难，胸片诊断湿肺 暂时性呼吸困难，一般认为是自限性疾病
RDS的发生除胎龄外，还与分娩方式、性 别、孕母疾病等相关
特别是由于选择性的剖宫产的出现，使胎 龄与RDS的发生率变得复杂，这类剖宫产儿 RDS并不少见
三、晚期早产儿
晚期早产儿： late preterm infant 较大胎龄的早产儿已接近足月，称为
晚期早产儿（后期早产儿），即胎龄为 34-36周的早产儿；亦称近足月儿
Hale Waihona Puke 产科医生兼顾母婴安全，责任重大，非常不容易
选择什么样的分娩方式，具体情况区别对待
选择性剖宫产
新生儿呼吸窘迫 RDS
二、胎龄、肺成熟与RDS
人类胚肺在妊娠20周前已完成初级分隔， 大约在22-36周，远端支气管树逐渐分化成肺 囊泡
肺泡Ⅱ型上皮细胞约到35周后，PS分泌才 达到足量。故临床很少对＞35周的新生儿发 生RDS给予重视
对于＜34周难免早产者，产前（48h-7d）应 用糖皮质激素可显著降低生后RDS的发生
对于＞34周的早产儿或足月儿，一般认为无 无效。但对选择性剖宫产时，情况可有所改变
剖宫产儿RDS的共同特点
1、选择性剖宫产 2、生后数小时呼吸困难，有些先诊断湿肺 3、生后数小时病情逐渐加重 4、胸片呈白肺，诊断RDS 5、易导致重度PPHN 6、使用高频通气、固尔苏、吸入NO
剖宫产指征1845例临床分析
剖宫产指征１８４５例临床分析【关键词】剖宫产；剖宫产率；剖宫产指征随着医学技术的发展，剖宫产手术的技术和方式不断改进，剖宫产手术的安全性增加，加之麻醉、抗感染等技术的提高，术后止痛泵的应用等，导致剖宫产率不断上升。
本文就我院2003年1月至2007年11月25日间住院剖宫产的1 845例患者，对其手术指征进行分析。
目的是总结剖宫产率上升的原因。
正确掌握剖宫产指征，充分试产，破除迷信，消除产妇的恐惧心理，是降低剖宫产率的关键。
1 临床资料2003年1月1日至2007年11月25日，我院剖宫产手术共1 845例，每年的剖宫产指征分布情况详见表1。
各年度巨大儿及窒息数见表2。
在统计过程中，同1病例有几个指征时，以主要的第1指征统计。
其他的指征中包括缩宫素引产失败、宫颈锥切术后、胎儿储备能力下降、不协调宫缩等。
妊娠合并其他疾病包括合并性病、甲状腺功能亢进、子宫肌瘤、卵巢瘤、血液系统疾病、双子宫双阴道、宫颈癌等。
2 讨论由表1可以看出，剖宫产率逐年上升。
表中的最后一栏是每年的剖宫产总数及剖宫产率，由2003年的28．6%增加到2007年的56．03%，这里乎略正常产的例数。
2003年剖宫产指征居前4位的是头盆不称、珍贵儿、臀位、胎儿窘迫。
2004年前4位的是胎儿窘迫、巨大儿、珍贵儿、头盆不称。
2005年前4位的是头盆不称、胎儿窘迫、社会因素、妊娠期高血压疾病。
2006年前4位的是社会因素、头盆不称、胎儿窘迫、妊娠期高血压疾病。
2007年前4位的是社会因素、妊娠期高血压疾病、头盆不称、胎儿窘迫。
一般巨大儿都存在头盆不称倾向，把两者归为一类，则头盆不称基本上是每年剖宫产指征的首位；高龄初产每年仅占几例，差异无统计学意义；珍贵儿应包括在社会因素中，二者呈每年递增的趋势；胎儿宫内窘迫每年都占据很大的比例；羊水过少、妊娠高血压疾病、瘢痕子宫呈每年递增趋势。
本组资料中，巨大儿加头盆不称与术后的巨大儿数相比，差异不是很大，但有相当一部分巨大儿是可以经阴道分娩的。
高级助产学 第14章 分娩期并发症-子宫破裂、产后出血)总结
【定义】
☆产后出血指胎儿娩出后24小时内出血量超过 500ml,剖宫产时超过1000ml（8版）。
–为分娩期严重并发症 –居我国产妇死亡原因首位（四大原因） –发病率占分娩总数的2％～3％，各地报道1.6%-
6.4%。 –因估计失血量偏少实际发病率更高。
产后出血
病因
子宫收缩 乏力
胎盘 因素
软产道裂 凝血功能
☆4.凝血功能障碍
Ø 妊娠合并症：原发性血小板减少、再生障碍性 贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后 切口及子宫血窦大量出血。
Ø 妊娠并发症：胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重 度子痫前期等产科并发症，可引起DIC而导致 子宫大量出血。
【临床表现】
胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出 血的主要临床表现。
l 阴道多量流血
﹣胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产 道裂伤；
﹣胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎 盘因素；
﹣胎盘娩出后阴道流血较多，间歇性出血、色暗红，子 宫松软，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留；
﹣胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血 功能障碍。
【临床表现】
﹣子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整 ﹣宫腔与腹腔不相通 ﹣子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见 ﹣常缺乏先兆破裂症状 ﹣仅不全破裂处有明显压痛
l 完全性子宫破裂：
–子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通 –下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止 –脉搏细数血压下降休克征象 –腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及
胎体子宫位于侧方 –胎心胎动消失 –胎先露部升高，开大的宫颈口缩小。
【临床表现】
l 先兆子宫破裂
症状： –下腹剧痛难忍、拒按、烦躁不安、呼叫、
浅谈减少剖宫产其他并发症心得
浅谈减少剖宫产其他并发症心得摘要】目的讨论浅谈减少剖宫产其他并发症心得。
方法查阅文献资料并结合个人临床经验进行归纳总结。
结论胎儿损伤还可能在娩出子宫切口时发生娩出困难，用力牵拉造成颈椎损伤、臂丛神经损伤、肢体骨折及内脏损伤。
在横位剖宫产术中可能遇到胎儿取出困难而至胎儿损伤，为避免这一问题，可以采用腹内转胎技术。
【关键词】减少剖宫产其他并发症一减少母儿损伤1.母体损伤可见子宫切口撕裂，向下撕裂宫颈部而累及膀胱(或输尿管)或阴道穹隆；向两侧可累及阔韧带血管、输尿管等；也易向上撕裂至圆韧带处。
一旦发现撕裂应及时妥善修补，如果子宫下段形成不佳，胎头相对过大，可将子宫切口两侧略向上弧形扩大；产程时间长，胎头压迫膀胱于耻骨联合后面，可能发生膀胱阴道瘘；子宫下段变薄取头时易发生撕裂，已发生切口向两侧撕裂者，应特别注意检查输尿管位置，避免缝合时损伤输尿管。
如果宫颈、阴道穹隆损伤时，必要时应经阴经腹联合修补，避免仅腹部修补而阴道部撕裂仍存在。
2.胎儿损伤一是切开子宫时用力过大，手术刀一刀切至胎儿头、面、肢体和躯干皮肤、皮下。
为避免损伤，切开子宫时应直视下由浅入深渐次切开至羊膜囊。
切开羊膜囊时，应用钳或镊子提起后用镊子刺破，如果子宫切口需要扩大时，术者以左手示指伸入宫腔切口下档开肢体，然后用绷带剪刀向左或右扩大切口。
胎儿损伤还可能在娩出子宫切口时发生娩出困难，用力牵拉造成颈椎损伤、臂丛神经损伤、肢体骨折及内脏损伤。
在横位剖宫产术中可能遇到胎儿取出困难而至胎儿损伤，为避免这一问题，可以采用腹内转胎技术，这一技术开始同常规操作，在切开子宫之前，术者抓住胎儿两极，轻柔引导使胎儿先露部进入骨盆，一旦转胎成功，原位固定胎儿，迅速切开子宫，娩出胎头或胎足。
如果未行腹内转胎或未成功，取胎儿时通常采用旋转胎足以取出胎儿，但切开子宫后子宫收缩变硬，宫内操作通常有困难，静滴硝酸甘油可立即使子宫松弛。
二剖宫产儿综合征剖宫产儿综合征主要是指剖宫产儿呼吸系统并发症多，如窒息、湿肺、羊水吸入肺不张及肺透明膜病。
选择性剖宫产与剖宫产儿综合征
选择性剖宫产与剖宫产儿综合征随着剖宫产术的安全性不断提高，剖宫产率也越来越高。
本文就选择性剖宫产与剖宫产儿综合征间的相关性进行分析探究，以期为临床提供参考依据。
标签：剖宫产；选择性剖宫产；剖宫产儿综合征近年来，剖宫产手术在处理难产、妊娠合并症和并发症、降低母儿死亡率和病率中起了重要作用。
WHO在全球剖宫产率的调查报告中指出，阴道助产和剖宫产的孕妇发生严重并发症及死亡的危险度明显高于阴道自然分娩的孕妇[1]。
全球剖宫产率的增加，究其原因有多方面因素，其中选择性剖宫产，目前在我国因”社会因素”（即母亲要求的的剖宫产）进行的剖宫产以及因”疤痕子宫”（即有前次剖宫产史）放弃经阴分娩而行再次剖宫产的增加是其主要原因[2]。
本文就选择性剖宫产与剖宫产儿综合征的关系进行讨论。
1 相关概念选择性剖宫产：美国妇产科医师学院（ACOG）将母亲要求的剖宫产（CDMR）定义为足月单胎、无医学指征而是因孕妇要求进行的剖宫产。
剖宫产儿综合征（BCSS）是指足月剖宫产娩出的新生儿出生不久即出现的一组严重的呼吸系统并发症的总称，如湿肺、窒息、羊水吸入、肺不张和呼吸窘迫综合症等。
其中近年来研究最多的是湿肺和呼吸窘迫综合征[3]。
新生儿窒息：根据新生儿娩出时后1min内的Apgar评分进行诊断，评分≤7分则诊断为窒息。
若新生儿生后1min评8～10分，而24h内又降至7分及以下者亦诊断为窒息。
湿肺（wet lung）又称为短暂性呼吸急促（TTN）或II型呼吸窘迫综合征，是因肺内液体积聚和清除延迟引起的轻度自限性呼吸系统疾病。
生后数小时内出现呼吸增快（>60～80次/min），但吃奶佳、哭声响亮及反应好，重者也可有发绀、呻吟及三凹征等呼吸困难的症状，一般2～3d症状缓解消失[4-5]。
新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）新生儿呼吸窘迫综合征又称肺透明膜病（HMD），是由肺表面活性物质缺乏而导致，以生后不久（6h内）出现呼吸窘迫并呈进行性加重的临床综合征。
剖宫产术对新生儿影响探讨
１１ 围产儿 ， ． 新生儿死亡情况
围产儿总数 １２ ， 中剖官 ５０个 其
和中央性前置胎 盘施术 ， 死亡的 ４例新生儿其 手术指征 和死亡 原因分 别为： 因先兆子宫破裂 ， 胎儿窘迫施术 ， 死于新 生儿重度 窒息 ， 因胎盘早剥施术 ， 于早产 ； 死 因骨盆 狭窄 ， 疤痕子宫施 术 ，
术等多方面着手 ， 而不是只看剖 宫产术对 新生儿的影响 。 ３ 参考文献
１ 张崇德译 ． 剖宫产儿综合征 ． 国外医学妇产科学分册 ，９６ ７ １９ ．１
各死 亡 １ 例 １４ 高危 新生儿 情况 ．
需抢救 性 、 治疗性 及预 防性 用药 的高
作者单位 ：６８３ 黑龙江省大庆市大同区林 源医院妇产科 （ １３ １ 刘宏图） 收稿 日 ： ０ 年 ３ 期 ２ ７ Ｏ 月
产儿 １２ ， ８ 个 阴道难产儿 ８ 。不 同分娩 方式 围产儿 ， 生儿 ０个 新
死亡情况 ， 剖宫产 围产儿 ， 新生儿死亡率分别与 围产儿 ， 新生儿 总死亡率及 阴道产 围产 儿 ， 新生儿死 亡率 相 比， 均无 显著 性差
异（ 尸＞００ ） ．５ 。而阴道难 产 围产 儿 ， 新生儿死 亡率 分别 高于 围 产儿 ， 新生儿 总死亡率 （ Ｐ分别 ＜０ ０ ．１和 ００ ） ．５ 。此外 ， 阴道难 产围产儿死亡率高于剖宫产 围产儿 死亡 率（ Ｐ＜００ ） ．５ 。 １２ 不 同分娩 方式新生 儿出生情 况（ １ ． 表 ）
时宫缩情况有明确记录的共 ９ ， ４例 将其分为 两组 ， 择性手术 选 组： 施术时 尚无 宫缩 ， 急症手术组 ： 施术时已有规律宫 缩或系产
程 中 。选 择性 手 术 组 无 新 生 儿 窒 息 和 死 亡 。 两 组 新 生 儿 出 生 情 况 见 表 ２ 。 表 ２ 不 同 手 术 时 机 新 生 儿 出生 情 况
足月儿择期剖宫产合并新生儿呼吸窘迫综合症40例临床分析
足月儿择期剖宫产合并新生儿呼吸窘迫综合症40例临床分析(沈阳市儿童医院新生儿科辽宁沈阳110032)【摘要】目的探讨足月儿择期剖宫产合并新生儿呼吸窘迫综合症的临床特点、治疗方法及预后。
方法回顾分析40例足月儿择期剖宫产合并新生儿呼吸窘迫综合症的临床表现资料及治疗结果。
结果足月儿发生呼吸窘迫综合症者胎龄在39w之前发病率明显提高，约占全部病例的80%，起病时间变化较大，发病时间较早产儿晚，发病时间在12小时之内者诊断比较及时，发病时间在12小时之后者诊断及治疗均较困难，易并发肺动脉高压、低血压、气漏综合症，治疗较困难，所以提倡早诊断、早治疗。
结论除非有明确证据表明胎儿肺已成熟，否则不提倡在39w前行选择性剖宫产且降低剖宫产率是降低呼吸窘迫综合症发病率的根本途径。
【关键词】足月儿；择期剖宫产；呼吸窘迫综合症【中图分类号】r719.8【文献标识码】b【文章编号】1004-5511（2012）04-0256-01 新生儿呼吸窘迫综合症主要由于缺乏肺表面活性物质引起，临床上以进行性呼吸困难，低氧血症为主要表现，过去认为新生儿呼吸窘迫综合症一般发生于早产儿或糖尿病孕妇婴儿。
近年来在足月新生儿中发病率在逐年上升，尤其是没有试产的择期性剖宫产，而且有相似的临床特点和病理改变。
因此，将我院新生儿科2010年1月~12月收治的足月儿择期剖宫产合并新生儿呼吸窘迫综合症40例病例进行分析总结，现报告如下：1. 资料与方法1.1临床资料选取我院新生儿科收治的足月儿择期剖宫产合并新生儿呼吸窘迫综合症40例，其中37w~38w18例，38w~39w13例，39w~40w2例，40w以上7例；年龄：〈12小时12例，12小时~72小时28例；男性26例，女性14例，男女比例约为2：1；体质量最轻2.5千克，最重4.53千克。
均符合新生儿呼吸窘迫综合症诊断标准。
1.2 临床诊断标准：①病史，急性起病，进行性呼吸困难、呻吟、青紫，一般吸氧无效，需机械通气治疗；②x线胸片特征性改变：新生儿呼吸窘迫综合症初期或轻型病例呈毛玻璃样改变; 新生儿呼吸窘迫综合症中晚期或较重病例可见支气管充气征；严重病例呈白肺，肺肝界及肺心界均消失；③足月儿：胎龄≥37周，体重≥2500克；④无心肌损害引起的心功能不良性肺水肿，无左心功能不全的临床证据。
胎儿宫内窘迫
胎儿宫内窘迫胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者称为胎儿宫内窘迫（fetal distress）。
胎儿宫内窘迫是一种综合症状，是当前剖宫产的主要适应征之一。
胎儿窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。
发生在临产过程者可以是发生在妊娠后期的延续和加重。
胎儿宫内窘迫是胎儿围产期死亡及新生儿神经系统后遗症的常见原因，占围产儿死亡原因的首位。
胎儿窘迫可分为急性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫。
急性胎儿窘迫主要表现为胎心率的变化，正常的胎心率在120-160 次/ 分，而胎儿窘迫时开始胎心率>160 次/ 分，甚至>180 次/ 分，随后胎心率减慢，每分不到120 次，甚至少于100 次，且在窘迫初期，胎儿的胎动频繁，继而转弱并次数减少，进而消失。
孕妇可以通过检测胎心率和自数胎动来判断胎儿在宫内的情况，一旦出现胎动过频或过少，应引起注意，及时到医院就诊。
慢性胎儿窘迫是在慢性缺氧的情况下发生的，可以出现胎儿发育及营养不正常，形成胎儿宫内发育迟缓，临产后易发生进一步缺氧。
孕妇在孕后期一般会定期产检，进行胎心监测及B超检查，对于发现慢性胎儿窘迫有一定帮助。
在孕后期，正常胎动每12小时超过10 次，孕妇每天相同时间早、中、晚自行监测胎动各一小时，3次胎动次数相加乘以4即12小时的胎动，可以预知胎儿安危，需要注意的是胎动过频是胎动消失的前驱症状，胎动消失后24小时胎心率也会消失，不可延误抢救时机。
孕妇不可以过度疲劳，需要注意休息，加强营养;可以采取左侧卧位休息，吸氧，使母体血氧含量增加，以改善胎儿缺氧状态，并针对病因采取相应措施。
若胎儿已足月或情况难以改善的，根据胎儿情况及宫颈的状况决定是引产阴道分娩或是剖宫产结束妊娠。
致病原因母体因素：母体血液含氧量不足是重要原因，轻度缺氧时母体多无明显症状，但对胎儿则会有影响导致胎儿缺氧的母体因素有：（1）微小动脉供血不足：如高血压慢性肾炎和妊高征等。
（2）红细胞携氧量不足：如重度贫血心脏病心力衰竭和肺心病等。
选择性剖腹产对新生婴儿不良影响论文
选择性剖腹产对新生婴儿的不良影响最近10年，剖腹产的比例逐年递增，其中非医学需要的剖腹产（选择性剖腹产）占30%以上，[1][2]剖腹产对新生儿的不良影响也日益被医学界所发现并重视[3]。
事实证明，选择性剖腹产与自然分娩相比，会带来更多的新生儿的问题，主要是呼吸问题，其中有暂时性呼吸增快、胎粪吸入、持续性肺动脉高压、呼吸窘迫等，[2]另外，剖腹产儿比起自然分娩的婴儿更容易患过敏、男婴免疫功能低下、感染、哮喘、动感失调、过度胆小、多动症、情绪过度敏感等。
[4][5]选择性剖腹产，特别是无分娩发动的选择性剖腹产，对新生儿造成更多的伤害，医学界把由于剖腹产而产生的一系列呼吸问题称为剖宫产儿综合征。
[3]1 剖腹产对新生儿的不良影响1.1 剖腹产儿综合症（剖腹产呼吸系统并发症的统称，指窒息、湿肺、羊水吸入、肺动脉高压、肺不张和呼吸窘迫综合症等）现在认为是未被及时清除的肺液、也即羊水污染变质所致。
[3]丹麦aarhus 大学医院的anne kirkeby hanshen和同事发现，校正其他会影响婴儿呼吸的因素之后，37周时选择剖宫产的小孩有3.7倍的风险，38周选择剖宫产的小孩有3.0倍风险发生新生儿暂时性呼吸急促（一种称为湿肺的（wet lung）状况）、呼吸窘迫症候群、或者持续性肺高压症。
[6]1.1.1 新生儿暂时性呼吸增快、新生儿湿肺（ttn）、ii型呼衰剖腹产令湿肺症患儿增多。
麻醉通过两种方式抑制胎儿呼吸，术中妈妈因呼吸抑制的低氧血症，影响宝宝氧气供应和代谢废物排除出；麻醉直接抑制新生儿的呼吸。
[7][8]经阴道分娩的新生儿，由于产道的挤压作用，娩出时肺液被清除，而且由于宫缩的发动，产妇分泌的压力激素刺激婴儿产生肺泡表面活性物质，促进肺的成熟，因此，顺娩出生的婴儿，很少有暂时性呼吸增快(ttn)的问题。
正常情况下，规律的宫缩，是分娩正式发动的信号，表明胎儿生物时钟已经成熟，也即胎儿的各种内脏器官及其机能的成熟，阵痛是胎儿临盆最准确的信号。
选择性剖宫产术对新生儿肺功能的影响
１ ． ２ 指标 检测
所 有 受 试 新 生 儿 采 集 脐 静 脉 血
５ ｍ ｌ ，置 于 含 枸橼 酸钠 防 凝 剂 硅化 试 管 内 ，血 液 标 本 用含 ３ ． ２ ％枸 橼 酸 钠 硅 化 试 管 抗凝 ，抗 凝 剂
因呼吸功能障碍转儿科率剖宫产组显著高于阴道
分娩组 （ Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５） 。
注 ：与 阴道分娩组 比较 ， Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５
２ ． ２ 剖 宫产儿 与 阴道分 娩儿 出生 Ａ ｐ ｇ ａ ｒ 评 分 比
较 剖 宫产组 新生 儿 （ ｎ ＝ ３ ０ ０）出生 ｌ ｍｉ ｎ Ａ ｐ ｇ ａ ｒ 评
分 ＜ ７ 分３ ５例 （ １ １ ． ６ ７ ％） ，出生 ５ ｍ ｉ ｎ Ａ ｐ ｇ ａ ｒ 评分 ＜ ７ 分ｌ Ｏ例 （ ３ ． ３ ０ ％） ，因 呼 吸 功能 障碍 转 儿 科 ２ ５例 （ ８ ． ３ ３ ％） ；阴道 分娩 组 新 生儿 （ ｎ ＝ ３ ６ ０） ｌ ｍ ｉ ｎ Ａ ｐ ｇ ａ ｒ
见表 １ 。
表１ －ｇ － ｌ 新生儿脐静脉血各 实验指标 比较 （ ± ｓ ）
剖宫产Ａ 组 １ ４ ８ ４ ５ ． ０ ７±１ ０ ． ４ ５ ’ ４ ６ ３ ２±１ ０１ １ ６ ３ ． ４ ４ ±８ ． ９ ２ ＊ ４ ７ ． ８ ８ ±２ ０ ６ ２ ’ 剖宫产Ｂ 组 １ ６ ０ ５ ５ ． ６ ５ ±１ ２ ６ ５ ５ ６ ２ ３±１ １ ． ６ ９ ７ ２６ ７ ±１ ３ ． ２ ３ ５ ５ ７ ８ ±１ ９ ． ３ ４ ＊
龄选 择性 剖宫产 对新 生儿 出生状 况 的影 响。
２ 结 果
２ ． １ 三 组 新 生 儿 实 验 指 标 比较 剖 宫 产 Ａ组 与
HELLP综合征剖宫产麻醉一例
手术野消毒铺 巾准备切皮前 ，分别静脉注射丙 泊酚 ８ ０ ｍ ｇ 、氯胺 酮 ５ ０ ｍ ｇ 、维 库溴 铵 ８ ｍｇ ，同时 压 迫 环状 软骨 加压 通气 吸入 ５ ％ 七 氟烷 。顺 利完 成 气 管 插管 。术 中持 续输 注丙 泊酚 、吸人七 氟烷 维持 麻 醉 ，必 要时 辅助 小剂 量芬 太尼 。患者术 中血压无 明 显 波动 。 因血 小板 较低 者 在术前 输 注 了 ２袋单 采 血 小板 。患者 术后 清醒 拔管 ，好 转 出 院。新 生 儿 Ａ ｐ ． ｇ ａ ｒ 评 分 ：１ ａｉ ｒ ｎ分 别 为 ９分 ，５ ａｉ ｒ ｎ分别 为 １ ０分 。 讨 论 Ｈ Ｅ Ｌ Ｌ Ｐ综合 征是 重度 妊 高征 的严重 并 发 症 ，包括 溶血 ，肝 酶 升高 ，血 小板减 少 。严 重者 并 发Ｄ Ｉ Ｃ、肝 被膜 下 血肿 、胎 盘早 剥 、肺 水 肿 和急 性 肾 功能衰 竭 等 。本 症 对母婴 危 害较 大 ，孕产 妇及 围
收 稿 日期 ：２ ０ １ ３— ０ ７—１ ０
铵 、芬太尼 用 于产科 麻 醉的安 全性 。丙 泊酚是 起 效 快 ，作用 时 间短 ，苏 醒迅 速完 全 ，研 究认 为 ，应 用
常规剂 量丙 泊 酚 ，对 胎 儿 、新 生 儿 没 有 明显 影 响。 诱导应小 于 ２ ． ５ ｍ ｇ ／ ｋ ｇ ，维 持 ２ ． ５—５ ｍｇ ／ ｋ ｇ ／ ｈ 。氯 胺 酮镇 痛 确 切 ，与 丙 泊 酚 合 用 既 明 显 减 少 自身 用 量 ，又可对 抗异 丙酚 引起 的血 压下 降 。氯 胺 酮 １— １ ． ５ ｍｇ ／ ｋ ｇ ，一般 不 会 抑 制 胎 儿 。本 组 全 麻 对 产 妇 和 新生 儿 影 响 较 小 。Ｈ Ｅ Ｌ Ｌ Ｐ综 合 征 的麻 醉 管 理 应 继 续 降压 、扩容 、利 尿 以稳 定循 环 ，避 免损 害肝 肾 功 能 、防 止 心 衰 、肺 水 肿 和 脑 水 肿 ，纠 正 凝 血 功 能 、合 理使 用血 液制 品等 。
选择性剖宫产与足月儿呼吸窘迫综合征发生的影响
性 剖 宫产儿并发 Ｒ Ｓ的胎龄 分布情 况 。结果 ： 来剖 宫 产率及 选择 性剖 宫 产率有逐 渐 增高趋 势 ，剖 宫产 率从 ２ ０ Ｄ ３年 ０ ７年的
４ ． ％增 加 至 ２ １ 的 ５ ． ％ ， １５ ０ ０ ０年 ２３ ９ 尤其 是 选择 性 剖 宫 产 率从 ２ ０ ０ ７年 的 １． ％增 加 至 ２ １ 的 ２ ． ％ ； 择 性 剖 宫产 儿 并 发 ４２ ５ ０ ０年 ３５ ２ 选 足 月儿呼吸窘迫综合征发病 率也随着孕周 变化而 变化 ； 自然分娩足月儿呼吸窘迫综合 征的发病 率为 ０ ５ ． ％，选择性剖 宫产为 ３ ２ ５ 差异 均有统计 学意 义（ ＜ ．５ 。结论 ： 月新生儿呼吸窘迫 综合征 的发 生与宫缩尚未发 动的选择 性剖 宫产有紧密联 系， ． ％， ６ 尸 ００ ） 足 其发病率随着胎 龄的增加 而逐 渐降低 。 因此在选择剖 宫产时需慎重 ， 果条件 允许 最好推迟 到 ３ 如 ９周以后进 行 ， 或等 宫缩发动 后 再 进 行 剖 宫 产 ， 降低 足 月新 生 儿 呼 吸 窘 迫 综 合征 的发 病 率 。 以 关 键 词 ： 择 性 剖 宫产 足 月儿 呼 吸 窘迫 综合 征 选
北方 药学 ２ １ ０ ２年第 ９卷第 ２ 期
５ ７
超 声 用 于 诊 断 早 期 肝 硬 化 的 临床 分 析
沈 惠芬 （ 江苏省苏 州市吴中区 越溪卫生院 苏州 ２ １０ １ ０） ５
摘要 ： 目的 ： 分析探 讨彩 色多普勒超声检查方 法诊 断早期肝硬 化的声像特征 ， 高早期肝硬 化的诊 断的准确 率。 提 方法： 选择 ２ ０ ０８ 年 ６月～ ０ １ ６月我 院 ７ 早期 肝硬 化彩超声像诊 断作 为观察组 ， ２１年 ２例 与同期健康体检 者彩超 声像 资料进行对 比。 结果 ： 观察组 门静脉 内径为 １ １ｍ， ． ｃ 明显大 于对照组 的 １ ４ ｍ， ４ ． ｃ 有统计 学意义（ ＜ ． ） ０ Ｐ ００ 。且观察组血流量增加 ， ５ 色彩偏暗 ， 可以双向流动 ， 流 速较慢 。结论 ： 运用彩色多普勒超 声检 查方法观察 门静脉 与肝 实质 的异常情况可 以判断并发现早期肝硬 化患者。
剖宫产指征
剖宫产指征：一、母体因素：1、骨盆狭窄或畸形：绝对性狭窄需剖宫产结束分娩。
相对性狭窄需试产后方知能不能顺产，如试产中发生胎儿窘迫、胎头迟迟不能入盆、宫口扩张缓慢等现象应立即剖宫产。
临界性骨盆狭窄的产妇，胎儿经过胎头俯屈及内旋转一般能阴道分娩。
（1）骨盆入口狭窄：常见于单纯性扁平骨盆和佝偻性扁平骨盆。
绝对狭窄：骶耻外径小于等于16cm，入口前后径小于等于8.0cm。
相对狭窄：骶耻外径16.5-17.5cm，入口前后径8.5-9.5cm。
临界狭窄：骶耻外径18.0cm，入口前后径10.0cm。
（2）中骨盆及骨盆出口狭窄：常见漏斗型骨盆（出口后矢状径+坐骨结节间径小于15cm，耻骨弓角度小于80度）横径狭窄骨盆。
绝对性狭窄：坐骨棘间径小于等于8.0cm，坐骨结节间径小于等于5.5cm。
相对性狭窄：坐骨棘间径8.5-9.5cm，坐骨结节间径6-7cm。
临界性狭窄：坐骨棘间径10cm，坐骨结节间径7.5cm。
2、相对性头盆不称：经充分试产（即有良好的子宫收缩8-10小时，破膜后2-4小时）胎头仍未入盆者。
3、疤痕子宫：（1）前次剖宫产的手术指征在此次妊娠依然存在。
（2）本次妊娠离前次剖宫产间隔时间过短（小于等于2年者）（3）有原子宫切口感染愈合欠佳病史者，些次宜作剖宫产术。
（4）若前次剖宫产切口在子宫体（5）曾做过子宫肌瘤剜除术且切入宫腔者。
4、软产道畸形：（1）高位阴道完全性横隔（2）阴道纵隔伴胎位不正。
（3）双子宫未孕之子宫阻塞产道或妊娠子宫扭转。
（4）其他严重畸形使胎儿不能或不宜经阴道分娩者。
5、软产道肿瘤：如盆腔肿瘤，子宫下段或宫颈部肌瘤阻碍先露下降者。
6、宫颈性难产：宫颈疤痕、宫颈水肿坚硬不易扩张，宫颈痉挛性狭窄环经处理不能纠正者。
7、尖锐湿疣：为防新生儿感染，宜剖宫产。
8、急性生殖器疱疹感染：如疱疹正在发作或刚发作完，疱疹病毒可侵犯胎儿，以致神经系统发生障碍，为防止新生儿感染，宜剖宫产。
9、外阴异常：（1）严重外阴水肿不能有效消除者。
择期剖宫分娩(近)足月儿呼吸窘迫综合征临床分析 王元秀
剖宫分娩是难产和高危妊娠中常用的急救手段，能够降低围产期母婴发病和死亡的风险[1]。随着麻醉药物安全性以及剖宫产技术水平的不断提高，越来越多的孕妇选择剖宫产分娩。但是，剖宫分娩会增加新生儿呼吸系统疾病的发病率，同时也会早呢更加新生儿的死亡率。其中，呼吸窘迫综合征（RDS）是择期剖宫分娩（近）足月儿中危险最大、发病率最高的呼吸系统疾病。RDS的发病原因主要为早产儿的肺部发育不完全，肺表面缺乏活性物质。主要临床表现为呼吸困难和低氧血症[2]。本文选取了2015年5月至2016年5月接诊的择期剖宫分娩（近）足月呼吸窘迫综合征患儿52例，对其临床资料进行回顾性分析，讨论RDS的发病特点，期在为临床治疗提供理论参考，现将研究结果报告如下：
1.2纳入标准①急性起病，出生后短时间内出现呼吸困难症状，需要机械通气或无创正压通气。②心脏B超检查未见心脏畸形或功能异常。②胸部X线片显示双肺密度升高、呈毛玻璃样影或白肺[4]。
1.3研究方法观察对比患儿的胎龄、性别、体重、发病时间、有无数据处理）：计数资料（n，%）与计量资料（?x±s）；{采用SPSS16.0系统软件统计分析资料；其中计量资料用（?x±s）表示，并用t检验；计数资料用X2检验；P<0.05表示有统计学意义。
2.结果
2.1基本情况52例患儿中男性38例，女性14例，平均胎龄（37.97±0.78），胎儿出生时平均体质量（2982.4±601.8）g。发病时间M为8.1h，QR为5.8h。出生时窒息16例，无窒息36例；宫内感染8例，无感染44例。大部分患儿均出现气促、呻吟、发绀等症状。
2.2不同胎龄胎儿发病率比较36～39周分娩的患儿发病率为73.07％（38例），39～42周分娩的患儿发病率为26.93％（14例），对比差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。将胎龄在36～39周分娩的患儿作为1组，39～42周分娩的患儿作为2组，对两组患儿发生窒息的机率、起病时胎龄、机械通气率、肺表面活性物质的使用率以及治疗效果进行简单的比较，见表1，可见对比差异无统计学意义（P＞0.05）。进一步使用Logistic回归分析引发RDS的危险因素，发现影响（近）足月患儿发生呼吸窘迫综合征的主要因素为窒息，多因素回归分析OP值7.387，95％CI为1.042～52.354，P＜0.05。出生时是否存在窒息与RDS的起病时间、呼吸机使用时间以及治愈率间存在相关性，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2.
选择性剖宫产与足月儿呼吸窘迫综合征59例分析
宫产的分成两组以 比较 有无 胎儿宫 内急性应 激情 况下选择 性剖腹产后 ＮＲＤＳ的临床特征 ，Ａ组 ：无羊膜早破或胎儿 宫
内急性应 激的剖宫产 组 ：Ｂ组 ：有羊膜 早破 或胎儿 宫 内急
性 应 激 的 剖宫 产 组 。
３ 统计学方 法 数 据 以均数 ４－标 准差 表示 。统 计结 果 以
两肺透明 ，亮度下降 ，网状 、颗粒状 阴影 ，支气管充气 影 ， （Ｐ＜０．Ｏ５），见 表 １。 重 症 者 为 “自肺 ”－２Ｊ。
２ 方法 对入选的病例进行 以下资料 的分析 ：（１）围产期 表 １ 两组病 例一般 资料 临床特 征及预 后 比较
用药 （激素）；（２）疾病严 重度 ：包 括最高 氧合 指数 （０Ｉ），
对 象与方 法
１ 对 象 ２００１ ２００５年 浙 江大 学 医 学 院 附属 儿 童 医 院 符 合 ＮＲＤＳ诊断标准的足 月儿 。入 选标准 ：ＮＲＤＳ诊断标准 ：（１） 足月儿 ：胎龄 ≥３７Ｗ，体重 ≥２５００ｇ； （２）急性起 病 ，出生 后不 久出现进行性呼吸 困难 、呻吟、青 紫，一般 吸氧无效 ， 需 饥 械 通 气 治疗 ； （３）无 心 肌 损 害 引 起 的心 功 能 不 良性 肺 水肿 ，元左心功能不全 的临床证据 ； （４）胸部 ｘ线表 现为
表 ３ 各行业 家长 儿童不 同血铅 水平检 出率 （％）
＝ ２０．２６，Ｐ＝ｏ．０１
４ 蓄电池厂相关情况调查 该蓄电池生产企业 是长兴县规 模较大的蓄电池生产企 业 ，地处 ５个村 中间的 山岙 ，至本 调查时环境保 护技改项 目尚未投产 使用 ，１９９９～２００５年生 产环境铅 尘、铅烟监 测点 合格率 ＜４Ｏ％ ，铅作业工 人铅 中 毒 检 出率 ＞１５．Ｏ％ ，外 排 的铅 尘 、铅 烟 严 重 污 染 当 地 空 气 、 水 源 、土 壤 等 。
选择性剖宫产足月儿呼吸窘迫综合征回顾性分析
临床儿科杂志 第 ３ ２ 卷第 １ 期２ ０ １ ４ 年１ 月 Ｊ Ｃ ｌ ｉ ｎ Ｐ ｅ ｄ ｉ ａ ｔ ｒ Ｖ ｏ １ ． ３ ２ Ｎ ｏ ． ｊ Ｊ ａ ｎ ． ２ ０ １ ４
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ０ － ３ ６ ０ ６ ． ２ ０ １ ４ ． ０ １ ． ０ ２ ５
（ ５ ２ ． ５ ％） ， － ３ ９ 周的３ ３ 例（ ３ ３ ． ４ ％） ｌ ￣ ４ Ｏ 周的９ 例（ １ ０ ． ０ ％） ， － ４ １ 周５ 例
（ ５ ． １ ％） ； ８ ７ 例（ ８ ７ ． ９ ％） 在生后 ２ ｈ内 出 现 呼 吸 窘 迫 症 状 ， １ ３ 例
足月Ｒ ＤＳ 和早产Ｊ Ｌ Ｒ ＤＳ 新生儿有相似的临床表现， 如呼吸急 促、 呼吸暂停、 面色青紫、 需要持续气道正压或机械通气、 胸部ｘ线
本研究中部分足月Ｒ ＤＳ 新生儿具有母亲妊娠糖尿病、 出生时窒息、
官 内窘迫等情 况， 可 以与糖 皮质激素分泌受抑制 ， 影响 Ｐ Ｓ 合成和分 泌有关 。 本研究结果显示 ， 足月 Ｒ Ｄ Ｓ 新生儿 中９ ２ ％为选择 剖宫产 ， 说 明选择 陛剖 宫产是足月 儿发生 Ｒ Ｄ Ｓ 的重要 因素 ； 同时足 月 Ｒ ＤＳ 新 生儿 中胎龄 ３ ７ ￣ ３ ９ 周 的 比例为 ８ ５ ． ９ ％， 而在胎 龄 ３ ９ 周 以后 Ｒ ＤＳ 发 生 明显 减少 。选择性剖官产增 加足月Ｊ Ｌ Ｒ ＤＳ 发生 率的机制 目前 尚 未完全 明确 ， 可能与肺 液清除延迟 有关 。研究 发现 ， 在有 宫缩发 动 的分娩 过程 中肺液分 泌减少 、 肺液 的吸收增加 ， 同时刺激 表面活性 物质 的释 放 。这一 过程 主要 由胎 儿对分娩启 动引起 儿茶酚胺水 平 增高所介导 。与经 阴道分 娩相 比较 ， 选择性剖宫产足月儿 体内儿茶 酚胺水平 亦明显低 下。同时 ， 胎龄 较小的足月 儿 ， 可能 也存在于早 产儿 同样 的肺发育未 完全成熟 而发生 Ｒ ＤＳ 的风险 ， 因此在 ３ ９ 周 以 后实施选择 陛剖官产可减少足月Ｊ Ｌ Ｒ Ｄ Ｓ 的发生率及死亡风 险。
如何预防及护理剖宫产术中的仰卧综合征
如何预防及护理剖宫产术中的仰卧综合征一、剖宫产术中的仰卧综合征仰卧综合征常在妊娠后期出现，具体表现为妊娠晚期的孕妇在采取仰卧位时，出现恶心呕吐、头晕目眩、胸闷、脸色苍白及不同程度的血压变化等综合征。
而帮助孕妇有效的调整体位，其上述症状可以得到很大程度的改善和减轻，甚至是消失。
由此可见，孕妇体位选择是仰卧综合征发生的第一个原因。
对于导致仰卧综合征的其他原因，常认为与子宫的不断增大和麻醉等因素造成的低血容量有关。
首先是子宫增大造成仰卧综合征。
随着妊娠周数的增加，孕妇的子宫也不断增大，对其下腔静脉的压迫也逐渐增强，进而造成孕妇回心血量和心排出量的减少，出现出汗、呼吸困难、血压下降及呕吐等临床症状。
其次是麻醉因素或其他原因造成的低血容量，在剖宫产手术中，临床常采用腰硬联合麻醉方式，其具备起效快、操作简便及麻醉效果确切等优点。
但麻醉效果发生作用后，产妇子宫附着的韧带、腹肌会有所松弛，这会加重子宫对下腔静脉导致的压迫，从而对孕妇盆腔内的静脉回流造成影响。
除此之外，麻醉会使周围血管系统的血液淤积，子宫压迫下腔静脉和血液淤积双重作用，使孕妇心回血量大大减少，进而加重患者的低血压症状，使发生仰卧综合征的风险大大增加。
鉴于仰卧综合征给孕妇和胎儿生命健康造成的损害，临床应高度警惕孕妇发生仰卧综合征，可以通过及早采取相关的预防措施和有效的护理，降低产妇仰卧综合征的发生率。
二、剖宫产术中仰卧综合征的预防及护理措施临床上，仰卧综合征多发于骨盆狭窄、胎位异常等患者，常见的有臀位移位、一胞多胎、巨大儿等。
在临近预产期时，正常胎位胎儿的头部会逐渐衔接人盆，不会加重对下腔静脉的压迫，所以很少发生仰卧综合征。
但异常胎位胎儿会影响抬头人盆，妊娠子宫的游离度会比较大，所以仰卧综合征的发生率会更高。
加之麻醉等原因影响，更会加剧孕妇回心血量的减少，增加仰卧综合征的发生风险。
因此，对于妊娠晚期的孕妇，需做好仰卧综合征的预防和护理工作。
首先，做好手术前的准备工作。
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剖宫产儿综合征曹凤玲 韩汝棠作者单位:300121 天津市人民医院儿科 剖宫产儿综合征(baby by casearean section syndrome ,BCSS )是指足月剖宫产娩出的新生儿生后不久即出现的一组严重呼吸系统并发症的总称,如湿肺、窒息、羊水吸入、肺不张和肺透明膜病等[1]。
这种并发症早在1964年由Usher 等提出,直到近年才被人们重视。
有资料显示,剖宫产儿湿肺发生率为8%,经产道分娩儿湿肺发生率为1%,剖宫儿窒息发生率是阴道产儿的3倍,说明BCSS 确实存在。
选择性剖宫产儿呼吸系统并发症发生率最高为41.8%～30%,平均5.1%,剖宫产前有宫缩和急症剖宫产儿较低为1.2%～11.2%,产道分娩儿最低为0.5%～3.7%[2]。
目前BCSS 已被医学界广泛重视。
1 剖宫产儿综合征的概念BCSS 是指剖宫产的新生儿由于潴留在肺泡和终末细小支气管内的过多液体吸收蒸发后,在肺泡和终末细小支气管表面形成嗜伊红透明膜,而不是缺乏肺表面活性物质(pulm oary sur 2factant ,PS )所致的足月剖宫产儿呼吸窘迫综合征。
以肺泡萎缩和/或肺不张,渗出性肺水肿,肺顺应性下降为主要病理生理特点,以生后呼吸紊乱为主要临床表现。
以往人们将足月新生儿生后不久即出现呼吸困难和PaO 2下降命名为新生儿暂时性呼吸困难症或新生儿湿肺。
近年临床实践证明:足月剖宫产儿呼吸系统并发症远较新生儿湿肺严重[3],很少发展为近年才被医学专家命名的足月新生儿急性呼吸窘迫综合征。
2 剖宫产儿综合征的形成211 选择性剖宫产儿由于在宫内未经过头盆碰撞,没有自然产和急症剖宫产儿的头颅充血和受阻后的一过性缺氧所致的反射性呼吸中枢兴奋状态,胎儿中枢神经处于功能低下状态,使正常呼吸反射建立延迟。
新生儿外周化学感受器灵敏度较低,也是呼吸建立延迟的原因之一[4]。
Smith 等报道[5],试产后剖宫产和急症剖宫产娩出的新生儿呼吸系统并发症相对较少,绝对危险增加率(abs olute risk increase ,ARI )为0.188%,而选择性剖宫产儿ARI 为3%。
另外,为提高麻醉效果,胎儿娩出前给予母亲使用镇静剂,也可能抑制新生儿呼吸。
2.2 儿茶酚胺具有抑制胎儿肺未成熟物质的分泌,介导胎儿肺未成熟物质吸收和增加肺表面活性物质释放的功能。
剖宫产儿没有自然产和急症剖宫产儿的儿茶酚胺应激性增加,胎儿娩出后,肺内未成熟物质堆积,PS 释放减少,释放的PS 活性低,使娩出新生儿肺适应能力低下,顺应性差。
未成熟物质是引起选择性剖宫产儿呼吸系统并发症的主要原因[6]。
其发生率与胎龄有关,胎龄越大发生率越低,由胎龄37～37+6周的8.4%到38～38+6周的4.4%,再到39周的1.8%。
R oth 等[7]认为39周以后施行剖宫产的新生儿极少发生呼吸系统并发症。
胎龄及剖宫产前有无试产过程是新生儿呼吸系统疾病的影响因素[8]。
213 胎儿肺泡内有防止肺泡粘着、出生后易于肺泡扩张的液体(30ml/kg ),剖宫产时,由于子宫未出现收缩,胎儿胸壁未受到挤压,胸腔负压形成较产道分娩儿差,胎儿肺组织内液体过多。
Milner 等[9]对26例阴道产儿和10例剖宫产儿生后6h 内肺功能进行比较,结果显示:选择性剖宫产儿胸廓体积为19.7ml/kg ,而阴道产儿为32.7ml/kg ,说明剖宫产儿肺液处于超量状态[9]。
出生后过多的肺液使肺组织扩张程度差,气体进入气道的阻力增加,肺泡内气体容量减少,影响了通气和换气,导致窒息、缺氧,出生后易致湿肺,严重时肺血管阻力增加造成胎儿持续性缺氧。
Levine 等[10]统计显示选择性剖宫产儿肺动脉高压发生率平均为0.37%。
ARI 为0.29%。
另外,呼吸开始后潴留在肺泡内的液体迅速吸收和蒸发,而不能吸收的纤维蛋白质等粘附在肺泡及终末细支气管壁上,形成嗜伊红的透明膜,阻碍了气体交换,导致呼吸困难。
剖宫产儿纤溶酶活性缺乏,不能溶解纤维蛋白,临床出现持续缺氧表现。
214 剖宫产儿因未经产道挤压,口、鼻、咽腔内积存的液体约15ml 难以排出,在建立第一口呼吸时易致羊水吸入。
羊水中含有较多的蛋白质,为肺液的3倍,对肺组织产生直接损伤。
215 自20世纪80年代以后,人们认为,全麻或硬膜外麻醉均可引起产妇血压下降,子宫胎盘血液灌注减少导致胎儿宫内缺氧。
产妇取仰卧位,特别是双胎或巨大儿时易发生仰卧位低血压,影响子宫胎盘血供,导致胎儿宫内缺氧加重[10]。
3 发病机制的研究现状以往认为肺损伤主要发生在吸入高浓度氧或机械通气治疗后,但有关流行病学资料显示:肺部损伤也可发生于很少接受机械通气或氧疗的新生儿,尤其剖宫产新生儿,推测可能是由于肺泡液内的蛋白质对肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞的刺激,触发了肺的炎症连锁反应,使各种炎症细胞如中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和血小板在肺内积聚,并被激活,产生多种炎性介质如肿瘤坏死因子(T NF 2α)、I L 21、I L 28等,激活氧自由基、补体系统和蛋白质溶解系统,使肺泡和毛细血管膜通透性增加,导致肺泡和肺间质渗出性肺水肿和Ⅱ型肺泡上皮细胞受损,是造成肺损伤的直接高危因素。
而剖宫产这种创伤是导致肺损伤的最常见的高危因素[12]。
近年来,肺泡Ⅱ型上皮细胞(type Ⅱalveola epitheliar cell ,AEC Ⅱ)及其合成的肺表面活性物质在肺发育中的重要作用受到广泛重视。
PS 是AEC Ⅱ分泌的一种磷酸和蛋白混合物,主要活性成分是二棕榈卵磷脂(DPPC )和肺表面活性物质相关蛋白(SPs )。
亲水性糖蛋白SPs 2A 具有调节AEC Ⅱ对PS 分泌和再循环,降低肺泡表面张力,以及逆转渗漏入肺泡中的血浆蛋白对PS 的抑制作用,疏水性蛋白PSs 2B 和PSs 2C 具有促进磷脂吸附和分布到肺泡气/液交界面,促进磷脂单分子层的形成,使肺表面张力降低到最低水平的作用;同时AEC Ⅱ分泌的PS 具有防止肺循环血管内成份渗入肺泡,减少肺水肿发生的作用。
人们对Ⅱ型肺泡上皮细胞膜上的Na 2K 2ATP 酶研究表明:过量肺泡液的吸收依赖于Ⅱ型肺泡上皮细胞膜上与Na +2K +2ATP 酶有关的活性Na 离子的跨膜转运[13]。
AEC Ⅱ在保持肺泡液平衡上起着重要作用。
足月剖宫产儿肺内液体量较多,使PS在降低肺泡表面张力、促进液体吸收、防止肺萎缩和肺水肿、稳定肺泡和气道形态结构方面功能减低,造成肺泡萎缩或肺不张和渗出性肺水肿[14]。
>37周剖宫产儿出生时肺内PS并不缺乏,为什么会出现呼吸紊乱?Madar[15]认为肺内未成熟物堆积使PS活性减低,同时因儿茶酚胺没有应激性增加,使由其介导的PS释放减少,造成PS相对不足,出现呼吸窘迫表现[15]。
随着肺泡液的吸收和PS分泌的增加和活性增强,呼吸功能很快恢复。
4 临床特征新生儿为选择性剖宫产儿,胎龄>37周,出生时呼吸大多正常,生后2～5h至1～2d出现呼吸窘迫表现,呼吸急促,如出生时有窒息多在抢救复苏后出现呼吸急促,安静时呼吸持续> 60次/min,严重者>80～100次/min。
呼气呻吟,发绀,吸气三凹征,双肺呼吸音减低,可闻及湿性口罗音。
胸部X线表现:轻者仅为双肺纹理增多、增粗、模糊,可见弥漫性小片状浸润影伴代偿性肺气肿,较重者双肺野大片状、不对称、边缘模糊影,以肺门更为明显。
双肺透亮度普遍降低,呈磨玻璃样,伴有支气管充气征。
其特点:(1)早期看不到细颗粒网状影,仅表现肺纹理增粗、模糊和小片状浸润影。
叶间可见胸腔积液。
(2)在出现肺透亮度普遍降低同时,某些部位可见代偿性肺气肿征象。
(3)由于肺泡和细支气管在病变早期既充满液体,所见支气管充气征均为较大的2～3级支气管。
X线检查应在治疗前进行,否则萎缩不久的肺泡因重新张开而使胸片缺乏阳性表现。
血气分析:大多数新生儿PaO2<10.7kPa,血氧饱和度(SaO)在0.90以上,即低氧血症。
部分新生儿PaO2<10.7kPa,为缺氧,称Ⅰ型呼吸衰竭,提示换气功能障碍;如伴PaC O2升高>6.7kPa,称Ⅱ型呼吸衰竭,提示通气功能障碍,病情较为严重。
部分新生儿达PaO2/FiO2<26.7kPa(200mmHg)。
实验室检查:外周血红细胞和白细胞计数及血清皮质激素和生长激素水平低于阴道产儿,纤溶酶活性低下。
生后最初几天血浆中脂质过氧化物和蛋白过氧化物水平升高,提示肺部损伤[14]。
病程:随着肺液吸收,症状很快消失,一般预后良好。
病程短者24h呼吸正常,长者4～5d,严重者可引起新生儿缺氧缺血性脑病。
胚胎能耐受子宫的相对缺氧环境,要长期严重缺氧才会引起心脑损害,越接近分娩对缺氧越敏感,所以剖宫产儿从子宫内突然转至子宫外,机体要做相对的调整、适应,由于肺泡腔内液体较多,这一适应过程更加困难,尤其是呼吸系统,出现呼吸窘迫、持续的肺扩张、肺内气漏和肺部塌陷,这些都需要呼吸支持。
呼吸做为阿氏评分的一项,很小的差异就能反映呼吸系统出现问题,1分钟Apgar评分<7分的新生儿更易发生呼吸系统并发症。
在诊断剖宫产儿综合征时,应除外缺氧缺血性心肌损害引起的心功能不良所致的静水压力性肺水肿,检查有无心音低钝、心率增快或减慢,肝脏是否增大,心电图有无ST2T改变和Q2T间期延长,血清CK2M B同功酶是否增高。
后者胸片可见心脏扩大,两肺门呈蝶翼样模糊阴影,纹理增粗与不规则浸润影。
重症肺炎:与BCSS胸片难以区别,一般认为BCSS胸片表现变化快,而肺炎的X线表现变化慢,必须结合临床。
膈疝:巨大膈疝者出生后即出现呼吸困难,较小的膈疝可在生后数日或数周出现呼吸困难。
食管气管瘘:生后不久出现呼吸困难,同时可见大量泡沫及粘液从鼻溢出,进食后呕吐并使呼吸困难加重,胃管不能插入胃内,注入少量碘油行造影便可确诊。
在充分排出外科疾病、感染、缺氧等内科疾病后,结合剖宫产分娩既可诊断。
防治:严格掌握剖宫产指征,对选择性剖宫产最好在有宫缩以后实施,尽量使产妇经受宫缩和试产过程。
提高手术质量,掌握好麻醉深度,并充分估计胎儿大小,处理好新生儿第一口呼吸。
在积极有效的清理呼吸道、保持呼吸道通畅的同时,加强剖宫产儿的护理,注意保暖,适当的氧疗,供给充足的液体和营养物质等综合治疗。
PaO2<7.3kPa(55mm Hg),在新生儿相当于SaO2为0.90。
濒临失代偿的边缘,积极的氧疗是非常明智的,切不可等到PaO2<6.7kPa才进行治疗。
氧疗时应使PaO2保持在6.67～9.33kPa(50～70mmHg)。
轻者通过鼻导管、面罩吸氧,重者使用持续气道正压呼吸(CPAP)。
早期足量使用PS可以促进肺液的吸收,降低肺泡表面张力,稳定肺泡和气道结构,减少气道阻力,改善通气和换气,缩短病程,防止足月新生儿急性呼吸窘迫综合征的发生。