库欣综合征

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皮质醇↑→糖来源增加:肝糖输出↑ 皮质醇↑→ 糖异生↑→胰岛素抵抗增加: 外周利用葡萄糖↓
电解质紊乱— 潴钠、低钾、碱血症 潴钠— 高血压、左室肥大、心力衰竭、 脑血管意外,与皮质醇↑及RAAS系统激 活有关 低钾—肌肉无力、肾浓缩功能↓→多尿 部分患者因潴钠而浮肿 低钙—骨质疏松、佝偻病、骨折
少数增大
多微腺瘤少 数大腺瘤 双侧增大显 像 双侧增大
—— ——
双侧增大显像 双侧增大
—— —— —— —— —— ——
瘤侧显像 增大 提示肿瘤
瘤侧显像 或不显像
—— ——
双侧增大显 像 双侧增大
双侧增大 显像 双侧增大
提示肿瘤
鉴别诊断
肥胖症:缺乏典型的紫纹,小剂量地塞米松被抑制 2型糖尿病:可以有高血压、肥胖、尿17-羟偏高, 但无Cushing综合征的临床表现,且皮质醇分泌的昼 夜节律维持正常。 酗酒伴有肝损害者:有假性Cushing综合征之称, 不被小剂量地塞米松所抑制,但戒酒一周后可恢复。 抑郁症:皮质醇、17-羟不被地塞米松 抑制,但无Cushing综合征表现
见,严重高血压、低血钾、碱中毒
远处转移
5.不依赖ACTH双侧小结节增生
又称Meador综合征(原发性色素性结节性肾上
腺病)
多为儿童或青年,表现同Cushing综合症 部分为家族性显性遗传,可伴皮肤粘膜着色斑 +粘液瘤+生长激素瘤 ——称之Carney综合征 血ACTH明显↓,大剂量地塞米松不能抑制
临床表现1
一、向心性肥胖、满月脸、多血质
向心性肥胖—本病的特征
机制:皮质醇↑→ 四肢脂肪动员 → 与血糖↑→ 胰岛素↑→躯干脂肪合成 血液成分的变化:
皮质醇刺激骨髓

甘油脂肪酸
→ 红细胞↑ 血红蛋白↑ 多血质貌
临床表现 2
Hale Waihona Puke Baidu
二、全身及神经系统
肌无力,下蹲后站立困难,常有不同 程度的精神、情绪改变,如情绪不稳定、 烦躁、失眠、严重者精神变态、个别可发 生类偏狂
2.异位ACTH综合征临床特点
垂体外肿瘤分泌ACTH,使双侧皮质醇增生,占10%
分型:
缓慢发展型:肿瘤恶性度低,病程长,表现类似 依赖ACTH的Cushing病 迅速进展型:发展快,突出表现体重降低、
低血钾、高血压及色素沉着,血ACTH及血、尿皮质
醇升高特别明显
常见原因(按发病率顺序)
治疗
Cushing病的治疗:
1. 经蝶窦垂体瘤手术 首选,最理想治疗方案
术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现 暂时性肾上腺功能不足的处理:手术日静注氢化可的松 300mg;术后第1天200mg、第2~3天各150mg;第4~5天各 100mg;第6~7天各50mg。一周后, 泼尼松5~10mg/d维持6~
较肾上腺皮质癌更高
中度增高
正常/增高
明显增高 明显增高 明显增高 降低或测 不出 降低或测不 出 降低或测 不出
明显增高
较肾上腺皮质癌更高
轻中度 降低或测 不出
异常高,恶性程度 低时轻度升高
Cushing综合症的临床及实验室特点(续))
Cushing病 异源性ACTH综 合症 无反应,少数有 反应 肾上腺皮 质腺瘤 肾上腺皮 质腺癌 小结节样增 生 大结节样增生
Cushing综合症的临床及实验室特点
Cushing病 发生 率 病因 70 80%垂体微腺 瘤 异源性ACTH综 合症 10以上 垂体以外肿瘤: 小细胞肺癌、胸 腺癌胰腺癌、胃 肠肿瘤等;少数 肿瘤分泌CRH
年龄较大
肾上腺皮 质腺瘤 15-20 肾上腺良 性腺瘤
肾上腺皮质 腺癌 5%以下 恶性肾上腺 皮质癌
6.不依赖ACTH肾上腺大结节增生
肾上腺CT或MRI示双侧肾上腺增生伴结节, 良性,直径大于5mm,垂体无异常

大剂量DXM抑制不明显
受体异位表达所致的激素分泌特点
肾上腺结节状增生
增生:双侧 肾上腺弥漫 性增大,侧 支厚度大于 10㎜或面积 大于150㎜ 2 , 有时增大肾 上腺边缘可 有一些小结 节影
4. 垂体大腺瘤:开颅手术
5. 药物治疗 1)溴隐停(bromocriptine): 多巴胺受体增效剂,抑制ACTH、PRL和GH 库欣病泌乳素升高者, 可用溴隐停5~20mg/d
2)血清素抑制剂 赛庚啶
用法: 24mg/d。作用于垂体以上脑组织, 疗程3~6月
昼夜节律(nmol/L)
8Am:165~441nmol/L 4Pm:55~248nmol/L 12N 55 ~138nmol/L
异常血浆皮质醇昼夜节律:昼夜节律消失, 血浆皮质醇水平升高,夜间可以高于白天
24h尿游离皮质醇(24hUFC) 血浆游离皮质醇肾小球滤过。大部肾小管重吸收。小部 随尿排出, 即尿游离皮质醇。近似肾上腺皮质醇分泌率, 不 受昼夜分泌节律影响。具较大诊断价值
Cushing综合症的临床及实验室特点(续))
Cushing病 异源性ACTH综合 症 肾上腺皮 质腺瘤 肾上腺皮 质腺癌 小结节样增 生 大结节样 增生
低血钾 性碱中 毒
尿17羟 尿17酮 血、尿 皮质醇 ACTH 测定
重者可有
常有

常有


中度增高 中度增高 轻中度 清晨轻度 升高夜间 不下降
库欣综合征
1912年Harvey Cushing首先报告, 因此以他的名字命名
讲授目的和要求
1. 掌握皮质醇增多症(库欣综合征)的主要病因 2. 病理生理要点、临床特征和治疗方法
讲授主要内容
定义
临床表现
各种类型的病因及临床特点 诊断和鉴别诊断
治疗
概念与分类

各种原因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素 , --- Cushing s syndrome 最多见的是ACTH分泌亢进所引起的临床类型(库欣病) , --- Cushing s disease 病因分类 依赖ACTH
CRH兴奋试 验
正常/过度 反应
无反应 有反应/ 无反应各 半 不受抑制
无反应 多无反应
ACTH兴奋试 反应高于正 验 常
有反应,异源 性分泌量特大 者无反应 不被抑制,少 数可被抑制
大剂量DF抑 制试验
多可被抑制 结节样增生 者可不受抑 制
不受抑制
不受抑制
受抑制不明 显
蝶鞍X线片
蝶鞍CT, MRI 肾上腺扫描 肾上腺超声 CT M RI
小结节样增生 少 遗传免疫可能 参与发病
大结节样增 生 少 不明
年龄 肾上 腺
多成人
多成人
50%儿童
儿童青少年多见
各年龄段
双侧束状带弥 漫性增生 久 病可伴大结节 样增生
双侧束状带增生
皮质腺瘤 直径34cm
皮质癌直径 5-6cm以上
束状带色素性 增生结节周围 组织萎缩
双侧增生伴 非色素性大 结节
临床 特点
地塞米松 0.5mg q6h× 2天
地塞米松 0.75mg q8h× 2天
测服药前后的尿17-羟或游离皮质醇
库欣综合征不受抑制或轻度受抑制。
病因诊断
大剂量地塞米松抑制试验 (午夜8mg或2mg q6h×2天) 仅Cushing病被抑制,肿瘤完全不受抑制。 但假阴性、假阳性较多 血ACTH升高见于Cushing病及异位ACTH综合征,肾上
有时出现 抑郁或精 神症状及 情绪不稳 定
水牛背
满月脸
高血压
皮肤变薄 腹部肥胖
下肢消瘦
易于感染 创伤不易愈合
各种类型的病因及临床特点
1.Cushing病临床特点
最常见,占Cushing综合征的70%, 多为垂体ACTH微腺瘤(直径<10mm),占Cushing 病80%,少部分为下丘脑功能失调,CRH分泌过多 可被大剂量地塞米松抑制 10%为大腺瘤,有压迫症状——双颞侧偏盲 大量ACTH使双侧肾上腺皮质增生,主要累及束状 带、网状带 少数呈ACTH细胞增生,无垂体腺瘤,双侧肾上腺 皮质弥漫性增生,部分可可有结节性增生。
临床表现 3
三、皮肤骨骼表现: —皮肤菲薄、毛细血管脆性增加、瘀斑
—紫纹、真菌感染 —肌肉萎缩、骨质疏松、骨折 —儿童发育迟缓 (蛋白质过度消耗)
临床表现 4
四、心血管表现:
皮质醇、脱氧皮质酮 肾素-血管紧张素

高血压
高凝状态 脂代谢紊乱 高血压
心血管并发症
临床表现 5
五、对感染抵抗力减弱 —— 炎症细胞趋化能力↓
12个月。术后4~6个月ACTH分泌功能可恢复
2. 未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者,肾上腺一侧全 切,另一侧次全切(90%)或全切,垂体放疗(直线加速 器)。术后注意防治Nelson综合征(皮肤黏膜色素沉着、
ACTH升高、垂体瘤)。激素替代治疗
3. 垂体放疗:轻症或儿童。成人有效率 15%~20%
—— —— 炎症细胞吞噬、杀伤能力↓ 抗体形成受阻
霉菌感染、蜂窝织炎、菌血症及败血症 炎症反应不显著
临床表现6
六、性功能障碍
女性月经稀发、停经、痤疮多见,明显男性 化少见—女性系肾上腺雄激素增多的缘故
男性性功能减退—大量皮质醇抑制促性腺激 素有关
临床表现 7
七、代谢障碍:促进肝糖原异生,增加 输出,减少肌肉利用 糖代谢障碍—类固醇性糖尿病 机制:


小细胞肺癌、支气管类癌
胸腺癌
胰腺癌 (胰岛细胞癌)
嗜铬细胞瘤 神经母细胞瘤 甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质 睾丸、卵巢 腮腺 胃肠道肿瘤
3.肾上腺皮质腺瘤


占15~20%
成年男性多见 腺瘤直径多在3~4cm


起病缓慢,病情中等
多毛及雄激素增多表现少见

腺瘤直径3~4cm
腺皮质腺瘤者血清ACTH水平很低。
垂体MRI+肾上腺CT 其他试验,如ACTH、美替拉酮试验、CRH试验
大剂量地塞米松(dexamethasone, dxm)抑制试验
目的:下丘脑–垂体–肾上腺轴是否为外源糖皮质激素抑制?
为何选择地塞米松?
① 作用强大(>泼尼松40倍)而用量小 ② 其代谢物尿排泄量低,不影响尿代谢产物测定 ③ 地塞米松D环已经16α -甲基修饰。皮质醇抗体(针对皮 质醇D环)不与地塞米松反应,不影响血、尿皮质醇测定
Cushing病:垂体ACTH腺瘤+肾上腺皮质增生 异位ACTH综合征:垂体外肿瘤+肾上腺皮质增生
非依赖ACTH
肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质腺癌 肾上腺小结节性、大结节性增生
病理生理与临床表现 1

主要是皮质醇↑→代谢障碍+抵抗力↓ 临床表现与皮质醇的病理生理密切相关

临床分型
库欣综合征临床类型: 1.典型病例:向心性肥胖、满月脸 2.重型:伴有高血压、水肿、低钾碱中毒 3.早期病例:高血压为主,肥胖不明显,尿皮质醇 增多 4.以并发症为主者:伴心衰、病理骨折、精神症状 5.周期性或间歇性:机制不清
典型Cushing 综合征 少数 大腺瘤有垂体 内外压迫症状
缓慢型类似库欣 病急速型恶性度 高进展快无库欣 病面容
起病缓慢 病情中等 程度 少有 男性化表 现
病情严重进 展迅速极易 远处转移; 男性化明显; 腹部包块腹 背疼痛
一般Cushing 综合征表现; 家族显性遗传 伴皮肤粘膜色 素斑或蓝痣
一般 Cushing综 合征表现
诊断及鉴别诊断
诊断步骤:
(1) (2)
是否为库欣综合征 库欣综合征的病因
(1)
是否为库欣综合征
临床表现-向心性肥胖
定性诊断—皮质醇测定 功能诊断—小剂量地塞米松
(2)库欣综合征的病因 病因诊断—大剂量地塞米松、影像血 鉴别诊断
临床表现
1.有典型症状、体征者,可根据外观作出诊断
最有价值的体征:满月脸、多血质、紫纹


异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高
库欣病及腺瘤轻度或明显升高
正常值:130~304nmol/24hU
连续3次正常, 可排除库欣综合征
功能诊断
小剂量地塞米松抑制试验:
增高的皮质醇及其代谢产物不被过夜( 0 Am 1mg)或小剂量(2mg/天X2)地塞米松所抑制(正 常为对照值的50%以下)。
2.症状不典型者 (以心衰、病理性骨折、神经症状
为首发症状者)注意鉴别
定性诊断
先确定有无高皮质醇血症存在:

血皮质醇、尿游离皮质醇及其代谢产物尿17-羟皮质 类固醇增高。 昼夜节律紊乱(不符合8Am血中水平最高,4Pm为1/2 8Am ,0 Am 最低的规律。

糖皮质激素异常的测定
正常血浆皮质醇

重量40g±(5~30g)
包膜完整


单个多见, 少数为
多个

起病缓,病情不重
多毛及雄激素增多 程度轻
肾上腺肿瘤肉眼观:包膜完整, 棕黄色, 表面 光滑, 均质, 与正常肾上腺组织分界清楚

4.肾上腺皮质癌
占5%以下 病情重,进展迅速 瘤体>5~6cm 重度Cushing综合征表现,女性男性化多
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