妊娠流产物染色体芯片分析(CMA)检测申请单

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本人已充分了解该检测的目的、临床意义、风险和必要性，对其中的疑问已经得到主治医生的解答。本人完全
自愿慎重地签署本知情同意书。本人同意将此样本及检测数据用于进一步科学研究。
受检者/监护人签字：
监护人与患者的关系：
日期： 年 月 日
送检医生签字：
日期： 年
月日
杭州中翰金诺医学检验所 地址：浙江杭州市余杭经济技术开发区兴国路519号5号楼4层
心脏彩超 其他(请注明)
母亲样本条码粘贴处*
送检样本*
外周血（EDTA抗凝） 羊水
流产绒毛 绒毛
父亲样本条码粘贴处
流产组织 脐血
其他（请注明）
染色体芯片分析CMA(低分辨 60K)
染色体芯片分析CMA(高分辨 180K)
申请单填写说明
1. 病人信息请填写完整、准确、清楚，* 为必填项； 2. 请详细填写有关重要病史信息，如家族史、遗传病史、发病年龄、主要临床表现等，以备后续综合分析； 3. 在进行流产物CMA检测时，须同时抽取父母EDTA抗凝（紫色盖）外周血至少2ml以备验证检测； 4. 在对父母样本进行验证检测时，须另行收取费用。检测实验室将会通过电话、邮件等方式与受检者或受检者法定监护人等取 得联系确认收费事宜； 5. 在某些情况下，CMA检测发现的异常结果须通过其他方法，如荧光原位杂交技术（FISH）、多重连接依赖的探针扩增技术 （MLPA）等作进一步验证和确认；在此情况下，检测实验室将会对验证检测另行收取费用。检测实验室将会通过电话、邮件等 方式联系受检者或受检者父母或其法定监护人等确认收费事宜； 6. 如有任何其他问题请即与中翰金诺医学检验所联系咨询。
送检原因*（请医生在适用的原因上打√，可多选 ）
反复不明原因流产 胚胎停孕/胎死宫内 胎儿筛查高危 胎儿结构畸形 畸形儿分娩史
男性少精/弱精症 不孕不育 孕前检查 高龄孕妇 其他(请注明)
重要病史（请将病历复印1份一起送检） *请注明受检者流产时
孕周。
已做的辅助检查*
B超 染色体核型分析
父母样本条码粘帖处
杭州中翰金诺医学检验所
申请单编号: 16010000X
样本条码粘贴处
妊娠流产物染色体芯片分析（CMA）检测申请单
一般信息（*为必填项）
姓名*： 地址*： 住院/门诊号： 送检医生*：
性别*： 女
男 年龄*： 邮箱*： 送检单位*： 送检医生电话*：
出生年月： 联系电话*： 采样时间*：
送检医生邮箱：ห้องสมุดไป่ตู้