胸腹水ppt课件

Байду номын сангаас胸腹水
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腹水(Ascitic fluid)
腹部叩诊浊音： <500ml时不明显。
放射线技术: 如超声,可检出<100ml。
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腹水形成机制
门静脉压力 血浆胶体渗透压 内脏动脉血管扩张 钠水潴留 继发性醛固酮增多 肝、肠淋巴结构改变
Sherlock S. Diseases of the Liver and Biliary System,1981.
SAAG临床应用
诊断门脉高压：SAAG≥11g/L，适用于各种原因 导致的门脉高压，敏感性：94%-97%，特异性： 91%，准确性：92%-100%
诊断腹腔恶性肿瘤：SAAG<11g/L,其敏感性为 62%-93%，特异性98%-99%，有效率90%90.2%
诊断结核性腹膜炎：SAAG<11g/L，诊断结核性 腹膜炎的敏感性100%
TP 总蛋白
传统上，以TP为基础将积液分为渗出或漏出液 漏出液<25g/L，渗出液>30g/L。
TP对腹水病因判断准确率仅56-76%
争议： Gupta等报道：24%肝硬化腹水患者(TP>25g/L)
自发性细菌腹膜炎SBP(TP<10g/L)
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Sampliner etal. Am J Med Sci ,1974.
腹水生化 TP、Alb、GLU、LDH、ADA
腹水培养 细菌、真菌、涂片
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非生化试验
外观
细胞计数
细菌培养
细胞学检查
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外观
正常为淡黄色、清晰透明(漏出液)
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细胞计数
手工或仪器法(血细胞仪、尿沉渣仪)结果可靠
漏出液WBC常<0.1X109/L(淋巴或内皮细胞) 渗出液WBC常>0.5X109/L(中性粒或淋巴细胞)
慢性肝病患者（CLD）腹水蛋白浓度统计
腹水蛋白浓度＞30g/L，占12%
。
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Boyer TD,etal.Arch Intern Med,1978.
14名成熟的恶性腹水患者
两例的腹水蛋白浓度<30g/L
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许多学者建议应停止以TP为基础的漏出
液/渗出液的腹水分类概念。
Runyon BA,etal. Ann Intern Med ,1992.
腹膜透析和肝硬化腹水患者 床旁用白细胞酯酶尿试纸，敏感性约50-100％
Park SJ,etal.Adv Perit Dial,2005.
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细胞计数是最有用的测试(抗凝样本)
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细菌培养
常规送检检出率40〜60％，床旁接种70％90％
不建议常规检测结核分枝杆菌，涂片的敏感 度非常低
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Tarn AC,etal.Ann Clin Biochem ,2010.
我院2013年上半年检出率(40/324， 12.3%)、抗酸杆菌为零
Castellote J, e胸t 腹a水l. Am J Gastroenterol 1990. 15
细胞学检查
确诊恶性积液强有力的证据 诊断恶性积液敏感性60%、特异性100% 检出率与肿瘤类型有关，腺癌阳性率高，鳞癌时不
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血清腹水白蛋白梯度（SAAG）
定义： SAAG＝血清白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度(相减)
作用：反映毛细血管与门静脉静水压梯度 优点：同一患者门静脉压力稳定、不受白蛋白输入、利尿
剂、治疗性腹穿前后影响。
背景： Starling提出:水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压 Hoefs发现:SAAG与门脉压力呈正相关r=0.73
特定患者：AMY、LDH、Glu、TG、TBL、LAC、
SAAG
脱落细胞学检查、抗酸染色、革兰染色
细胞计数、分类 胰腺疾病:AMY
BSG 指南 SAAG
细胞学检查？
培养
备注：AASLD：美国肝病胸腹协水 会；BSG:英国胃肠病协9会
我院实验室
腹水常规 外观、透明度、凝固性、Rivalta试验、细胞 计数
Kri胸g腹e水 JEJ, BMJ, 2001. 6
腹水穿刺
诊断性腹腔穿刺可确定腹水存在，并可观察 腹水外观性质及作必要的测试。
引流液？
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实验室检查
全国临床检验操作规胸程腹水第三版
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实验室检查
关于 AASLD 和 BSG 检测建议
首选试验
进一步实验
细胞计数、分类 培养(感染？)
AASLD 指南 总蛋白
腹水检查
(The examination of ascitic fluid)
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浆膜腔积液(serous membrane fluid)
定义： 正常情况下，人体的胸膜腔、腹腔和心包腔、 关节腔统称为浆膜腔，内有少量的其润滑作 用的液体。
胸腔积液<20Ml 腹腔积液<50Ml 心包腔积液<10-50Ml
Hoefs JC. Am J Gastroenterol,1981. Sherlock 胸S腹. D水iseases of the Liver and Biliary Syste2m3 ,1981
Hoefs JC. J Lab Clin Med ,1983.(n=56CLD)
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Light RW,etal.Ann Intern Med,1972.
胸水渗出液标准：满足任意两条
胸腔积液蛋白/血清蛋白>0.5 胸腔积液LDH/血清LDH>0.6 胸腔积液LDH>400SU
Light标准对于判断渗出性胸腔积液有较高的敏感 性、特异性，
然而在腹腔积液中，其准确率不到60%
易找到癌细胞 2/3恶性肿瘤相关腹水，阳性率近100%，而肝癌、
肝转移癌中阳性率约10%
Tarn AC,eta胸l腹.水Ann Clin Biochem ,2010.16
生化试验
TP SAAG(白蛋白梯度) GLU LDH ADA AMY、CH、TG CEA、CA199等
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腹水病因
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Sears D, Hajdu SI.Acta Cytol 1987.
流行病学
西欧和北美 肝硬化引起的腹水占80% 50%的肝硬化患者在10年内发生腹水 50%肝硬化腹水患者在2年内死亡 恶性肿瘤引起的腹水约占10% 心力衰竭引起的腹水约占5%
国内(1981-1990年协和) 住院腹水患者 肝硬化42.4%，肿瘤25.9%，结核性腹膜炎21.8%， 其它占9.8%